4单纯胸腰椎骨折临床路径

..PAGEPAGE13/13附件2-4单纯胸腰椎骨折中医临床路径一、单纯胸腰椎骨折中医临床路径标准住院流程〔一适用对象。1TCDS32·001S22·0012、患者同意接受治疗。〔二诊断依据。诊断标准根据国家中医药管理局"十一五"重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗方案相关诊断依据拟订〔见附件。〔1病史：有明显外伤史；〔2主要症状：腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限；双下肢无神经症状,无括约肌功能障碍；〔3辅助检查：X线片检查,椎体呈楔形压缩。〔三治疗方案的选择和依据。腰椎骨折诊疗方案拟订〔见附件。1、符合单纯胸腰椎骨折的诊断标准2、新鲜骨折；3、征得患者和家属的同意。〔四标准住院日为≤28天。〔五进入路径标准。1TCDBGG0002、X线片检查,椎体压缩小于二分之一；3、Ⅰ类、Ⅱ类骨折,Ⅲ类骨折骨块后移位不超过椎管1/34、除外骨质疏松导致的病理性骨折；5、当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径；6、患者同意接受治疗。〔六入院1-2天,必须的检查项目。5、心电图；6、胸部透视或X线片；7、脊柱X线片；8、骨折椎体为中心的CT扫描；9、其他根据病情需要而定。〔七中医分期治疗。1、早期：指伤后1～2外治卧硬板床,持续骨盆牵引,腰背部垫气囊托板,进行腰背肌功能锻炼。2、中期：指伤后3～4周。证属瘀血未尽,筋骨未复。治宜活血和营,续筋接骨。内服接骨药,外治继续骨盆牵引、垫气囊托板、腰背肌功能锻炼。3-4周后病人戴充气式弹性脊柱固定牵引器下床活动。3、后期:指骨折一个月以后。证属肝肾不足,气血两虚腰背筋脉不舒,局部板硬疼痛。可舒筋活络,内服正骨伸筋胶囊。外治继续充气式弹性脊柱牵引器外固定,逐渐增加活动量。并行推拿及针灸等治疗,外固定器的佩戴时间为90～120天。〔八并发症的预防。1畅等护理,抗生素应用,合理应用呼吸机和气管切开。2和预防性抗生素应用。3214成必要时应用抗凝药物。〔九出院标准。1、胸、腰背部无明显疼痛；2、X线片复查骨折维持稳定；3、佩戴腰围下地活动3-5天后,无症状加重和出现其他并发症。〔十有无变异及原因分析。3、牵引后出现神经症状,致治疗时间延长或退出本路径。二、单纯胸腰椎骨折临床路径表单TCD腰椎骨折；S22·001患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期：年月日 出院时间：年月日日期 月日1

月日至月日2-14

月日至月日〔住院第15-21日诊疗工作

□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断

□实施各项实验室检查和影像学检查□完成日常病程记录□三级医师检诊,完成上级医师查房 □向患者家属交待需要配合治记录 事项□向家属交待病情和治疗注意事项 □嘱患者五点练功□嘱患者五点练功长期医嘱:长期医嘱：长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□骨盆牵引□骨盆牵引□普食□甘露醇静脉滴注□气囊托板□中医特色治疗□中医特色治疗临时医嘱:临时医嘱：重点医嘱□全血细胞分析及五分类□生化七项 □肝功六项□凝血四项 □脊柱X光片□心电图□椎体CT□胸部透视<以上各项如门诊已做免做>

□根据大便情况予以中药调理中医治疗

□中医辨证予以中药 □中医辨证予以中药

血瘀□按入院流程做入院介绍□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事护理工作项□按照医嘱执行诊疗护理措施

□完成各项入院检查的护理操作。□完成常规生命体征的监测。□饮食指导。□安排陪护工作。□晨晚间护理、夜间巡视

□按医嘱进行治疗□指导床上翻身的必要性及方法。□指导陪护工作。□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□无□有,具体原因：□无□有,具体原因：□无□有,具体原因：变异记录1.1.1.2.2.2.护士签名医师签名日期 月日至月日22-27□医师查房及病程记录□嘱患者五点练功诊疗工作长期医嘱:□二级护理□普食□结合病情用药

月日〔出院日,28日内□确定患者可以出院□完成出院记录□向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写验单复印申请书〔必要时□填写医疗保险相关资料〔必要时□通知出院处□开具院诊断书□开具出院带药。长期医嘱:□停止所有长嘱临时医嘱:□开具出院医嘱重点医嘱

□骨盆牵引□气囊托板临时医嘱:□结合病情处理□开具充气式弹性脊柱牵引器,并指导患者下地活动□摄腰椎正侧位片

□出院带药中医治疗中药:□开具中期中药。〔证属瘀血未尽,筋骨未复中药：开具带出院中药。□指导患者康复治疗护理工作□执行相应医嘱□指导康复治疗□交待出院后注意事项□指导出院带药的煎法服法□晨间护理、夜间巡视□协助办理出院手续□送病人出院。变异记录□无□有,具体原因：1.□无□有,具体原因：1.2.2.护士签名医师签名附国家中医药管理局"十一五"重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗方案单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折。多见于T10～L2。前柱在压力下崩溃,后柱受到牵张,中柱作为活类为单纯椎体前方楔形变,压缩不超过50％,中柱II椎体后壁虽不受压缩,但椎体后上缘骨折,折片旋转进入椎管,侧位X照片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。一、诊断XX,1999>中胸腰骨折诊断标准及全国中医药高等院校教<1<2>腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限。<3>摄X线片检查,椎体呈楔形压缩〔4二、中医治疗方案<一>中医分期治疗适应证：Ⅰ类、Ⅱ类骨折,Ⅲ类骨折骨块后移位不超过椎管1/3。早期:指伤后1～2周内。证属气滞血瘀。多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结,舌淡红苔薄白,脉弦紧。病人入院后卧硬板床,腰背部垫气囊托板[鲁威食药监械〔准字2008164000410cm,在病人适应的情况下逐渐向内加压充气,241510～15千克,一般在24～48后一周内达到此练功要求。中药治疗治宜活血行气导滞。可内服消肿止痛胶囊〔鲁药制字z1020030014,主要成份为：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等十味。如腑气不通,大便秘结,治宜行气导滞,通腑怯瘀,可选用大成汤。若大便干结难下,治宣润肠通便,可用芒硝9g、蜂蜜30g冲服,或用番泻叶1Og焗服。中期：指伤后3～4周。证属瘀血未尽,筋骨未复。肿痛虽消而未尽,程度已有减轻,但活动仍受限,舌暗红,苔薄白,脉弦缓。继续骨盆牵引、垫气囊托板、腰背肌功能锻炼。三周后病人戴充气式弹性脊柱固定牵引器下床活动。充气式弹性脊柱固定牵引器[鲁威食药监械〔准字2008第1640004于腰围背托腹面,使用时病人根据需要自行调节内压,气囊最凸点指向伤椎。③弹簧撑杆:位于腰围和躯干两侧,与身体纵轴成20°角,下接腰围侧翼插座,上接腋托。④胸托：由两块弹性钢板组成,位于撑杆的顶端,连接两侧撑杆起稳定作用。⑤腋托：位于弹性撑杆的顶端,托柄下装有微动关节,只能在横轴上活动10o。病人仰卧位将牵引器的腰围部捆扎于腰能部,调好撑杆长度,向气囊内充气,气压达到16～24kPa,病人双下肢移到床边并将小腿垂下,2～3中药治疗损伤中期瘀未尽去,筋骨未续,此时全身症状消除,胃肠功能恢复,宜用和法,在调和营血、祛瘀止痛的同时,续筋接骨。治宜续筋接骨,内服接骨药〔鲁药制字z1020030013,主要成份为：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味。后期:指骨折一个月以后。证属肝肾不足,气血两虚,可见腰酸腿软,四肢无力,活动后局部隐隐作痛,舌淡苔白,脉虚细。戴时间为90～120炼,患者用双手及双足承重,全身弓形挺起如拱桥。此练功方法难度较5～6中药治疗后期讲究标本兼治,如见腰背筋脉不舒,局部板硬疼痛,可舒筋活络,内服正骨伸筋胶囊<鲁药制字z1020030006,主要成份为：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味>。同时服用一些补益肝肾的中成药,如六味地黄丸等。〔二中医护理1疗措施的同时,加强心理护理,给予患者耐心细致的安慰和解释,解除患者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施,以配合治疗。2、生命体征的观察椎体骨质疏松,血运丰富,骨折后易致出血,病情易发生变化,故在入院初期应严密观察病情,及时测量体温、脉搏、呼吸和血压,并做好详细记录,以防止气血虚脱的发生。3体位护理非常重要。患者平卧硬板床,骨突部位垫海绵垫,在骨折部垫一薄枕,使脊柱背伸,腰下垫一薄枕,即可达到治疗目的,可使患者更为褥疮,需定时为患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰,绷紧背部肌肉以形成自然内固定,护士或柱旋转扭曲,以免加重损伤。4、饮食护理〔1早期饮食护理 患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀便秘,此时饮〔2中后期饮食护理 患者食欲增加,骨折修复,机体消耗较大,饮食应以营养和钙质丰富的食物为主,按照健脾和胃,补益肝肾,强筋壮骨之原则来调理饮食。5、并发症的护理〔1腹胀便秘按摩腹部,每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩,时间为20-30min,每日3次,可预防腹胀便秘。如出现上述症状,可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀,促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。〔2尿闭由于部分患者不习惯卧位,常造成小便困难,甚至尿潴做好患者的思想工作,解除其紧张情绪,配合按摩箕门穴1000下左右,3-736、功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作用。采用脊柱骨折的四步练功法<即五点式功能锻炼、四点式功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法>是预防肌肉萎缩、关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此要指导患者进行合理3-4100快越好,动作要协调,循序渐进,由少到多,逐渐加大。60岁以下的青壮年患者,一般能较好地完成四点式功能锻炼,要求每次完成200下以锻炼时勿急躁,循序渐进、持之以恒,才有利于早日康复。7、体会单纯胸腰椎骨折为脊柱损伤中较常见的一种,多为直接暴力或间情志、饮食、生活等各项护理。三、中医治疗效果根据《中医病证诊断疗效标准》<国家中医药管理局,XX：XX大学出版社,1999>中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差3组。3/4cobb5o,疼痛消失,活动功能正常。2/3≤3/4cobbo,偶有疼痛,劳动诱发轻度疼痛,日常生活、劳动能力部分影响。2/3cobb15o疼痛,活动加剧,日常生活、劳动能力明显影响。对近几年因单纯胸腰椎骨折住院患者治疗后满三年的病例进行全部统计,共786例,平均住院日为30天,复位优良率达92.03%～96.76％,治疗一周后腰部疼痛明显缓解,翻身时无明显疼痛；治疗3～4周后摄腰椎正侧位片椎体高度恢复达到93.32～98.75％,Cobb角恢复达到70％以上,平均卧床时间43X度恢复良好,无椎体高度丢失。〔具体数据见表一、表二表一：患者治疗前及治疗后不同时间伤椎椎体高度百分比、Cobb角的变化项目治疗前治疗四周后治疗后三年椎高百分比<%>58.32±7.8296.14±9.4692.65±10.48Cobb角<°>15.58±5.684.26±2.855.47±2.24应用SPSS16.0统计软件进行配对t检验,数据以x±s表示,n＝786。统计分析治疗后与治疗前均有显著性差异〔P<0.01,且远期疗效肯定。对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法<VAS分:0cm,无痛,无任何疼痛感觉;21～3cm,轻度疼痛,不影响工作、生活;4分:4～6