以病案案例观解读《伤寒论》第28条的思考

以病案案例观解读《伤寒论》第28条的思考王新;冯诗瑶;吴昊;王诗源282828遏阳气.治疗上则按照\"通阳不在温,而在利小便\《伤寒论》第28条所述病证是对太阳中湿证误诊所致的变证,而非太阳中风证变证或太阳病类似证.【期刊名称】《浙江中医药大学学报》【年(卷),期】2019(043)007【总页数】4页(P649-652)【关键词】太阳中湿证;利小便;伤寒论;第28条;组方机理;案例【作者】王新;冯诗瑶;吴昊;王诗源【作者单位】山东中医药大学济南250355;山东中医药大学济南250355;山东中医药大学济南250355;山东中医药大学济南250355【正文语种】中文R22128尤其是“去桂留芍”之争。刘氏[1]28[128风寒暑湿燥火六淫之邪皆可中及太阳经表而致太阳病。如《伤寒论》第 6条指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二篇》第26条言：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。此为太阳病并非单纯指太阳中风或伤寒证的依据。将第28条作为一则病例来解读，分析第28条所述症状与方药来推测仲景的诊疗过程，在结合《金匮要略》湿病条文的基础上，笔者认为第28条但有许多症状的描述与颈椎病相似。《黄帝内经》有“颈项痛”“颈项强”等病名，《伤寒论》中有“项背强几几”“头项强痛”等描述。《杂病源流犀烛·颈项病源流》谓：“颈项强痛，肝肾膀胱病也，三经感受风寒湿邪，则项强。”[6]根据其临床表现，可将颈椎病归于中医的“痹症”“颈项强痛”“颈筋急”“颈肩痛”等病症之中。《普济方》称：“经曰，动则先引伸其颈尔，项背强者动亦如之，非如几案之几而偃屈也。太阳伤寒项背强，其或太阳中风，加之寒湿而成痉者，亦项强也。”[7]《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”[8]总结了引起颈椎病的病因不外乎为日久劳损内虚，或外受风寒湿等外邪、外伤诱发或加重，导致经脉痹阻，筋骨失养，气机阻滞督脉及膀胱经，从而形成本病。1.2现代医学对颈椎病的认识目前的文献报告中，认为颈椎病的发病机制主要有椎间盘骨性病因学说、软组织劳损学说和生物力学失衡学说[9-12]。颈椎间盘退行性变为首要病理因素，从而导致周围韧带增厚、变性，椎体失稳而移位，骨赘增生，椎管变窄，钩椎关节增生及关节突关节的继发性改变等结构变化，引起相应的颈部症状和体征。庄礼兴教授认为颈椎病属于“痹证”范畴，从发病部位所属归经、发病病因、病机等和《伤寒论》中桂枝汤的主治病证机理相通，并提出“引阳和阴，调和营卫，针药结合”临床思维纲要，临床上常在针灸治疗基础上，加予桂枝汤辨证加减以祛风解肌通络，疗效颇佳。庄礼兴教授治疗特色针灸取穴思路在临床中，庄师有着缜密的诊断思路及规范的治疗方法，善于风池、颈三针（天柱、百劳、大杼）、颈肩穴（颈肩连接交界处）。百会、风池温针灸或督脉悬灸《灵枢·庄师认为，治疗任何疾病都要以调神贯通治疗始终，因为人体五脏功能的协调、精气血津液的储藏与输布、情志活动的调畅等等，都必须依赖神的统帅和调控。百会5条经脉之所会，故有“三阳五会”之称。庄师认为此穴通一身之阳气，其为诸穴最高，阳气之交，温针灸百会可引阳和阴，同时可调神导气。“头为高巅之处，惟风程莘农[13-14]所著《中国针灸学》中记载风池主治“头痛，眩晕，失眠，颈项强痛，目视不明，耳鸣”均是与颈椎病有关的症状。有研究显示针刺风池可通过肾上腺素及胆碱能神经纤维引起血管扩张，从而改善局部供血[15-16]。颈椎病多伴有颈项部畏寒、僵硬、疼痛。《灵枢·周痹篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也……热气至则痛止矣。”庄师认为，单用针刺温散之力偏弱，单用灸疗则温通之力不足，针灸并用，共同发挥温通经络、祛风散寒、调和气血的作用。庄师主张采用局部温针灸或督脉悬灸方法，以激发阳气，柔筋养神，温通经脉。或采用督脉悬灸时，重经不重穴，可随患者体位而选用督脉穴位，如俯卧位时，可选后顶、大椎等背部穴位，仰卧位时，选用前顶、百会、神庭等穴位。90%。肌肉紧张的作用，疗效尤佳。配穴加减庄师认为，临床上要提高疗效，针刺取穴应注重辨经与辨症取穴相结颈部僵硬，低头时疼痛加重，甚者活动受限等，配风府、后溪；太阳经为主，如出合谷穴；若感上肢或手指麻木，配手三里、外关穴；出现头晕，配以晕听区；出现恶心呕吐加内关穴；伴有失眠焦虑，加四神针、内关、合谷、太冲、申脉、照海。药方思路[9]应为医者应有之劳损，免疫力下降，即中医学所指正气不足时，风寒湿外邪乘虚而入，往往首先侵24愈”，认为这也充分体现了针药结合在临床上的效用，在颈椎病的治疗上针药并用，可共奏疏通经脉、调畅气血、散寒解表之功。分型辨症施治针对不同类型颈椎病引起的一系列症状，庄师善于在桂枝汤基础上进行加减对症选药。对于颈型颈椎病之局部肌肉紧张、酸痛明显者，加葛根、重用白芍、元胡、威灵仙、豨签草舒筋止痉；神经根型颈椎病之上肢麻木疼痛等，加鸡血藤、海风藤、地龙、姜黄以疏通经络；椎动脉型颈椎病出现头晕头痛等，加川芎、当归、天麻息风通络止痛；交感神经型出现失眠、心慌、类更年期症状等，加龙骨、牡蛎、酸枣仁共奏调和阴阳安神之效。《伤寒论》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”因3验案举隅患者庄某，男，611022017619压痛（），双侧臂丛牵拉试验叩顶试验转颈试验四肢运动系统及感觉系统未见明显异常。2017619（magneticresonanceimaging，MRI）示：颈椎退行性变，C3/4C5/6盘中央型突出，C4/5椎间盘右后型突出，椎管狭窄。舌淡暗，苔白，脉浮弦。西医诊断：颈椎病（颈型）。中医诊断：项痹病，气虚血瘀。2018416resonance，MR）：颈椎退行性变，C3/4C4/5C6/7椎间盘突出（后中央型）。治疗经过：患者至门诊就诊后每日予针灸处方，百会、风池（双）、颈三针、颈肩（双）1025min113210g30g30g6g15g30g，薏苡仁30g，甘草片6g30g711250ml2313图像(a，b1断：（1）长期伏案工作史；（2）颈椎生理曲度变直，颈椎活动受限，颈椎间隙及棘突旁压痛（）；（3）影像学检查。庄礼兴教授认为此病乃颈部劳损之时，又外感风寒湿邪，邪侵袭太阳，致经输不利、督脉阳气受损，邪气滞留筋脉、肌肉、关节，则气血不畅、营卫不和、经脉痹阻而成病。根据《伤寒论·太阳病篇》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”该患者所患颈部酸不通则痛而发；身痛（左肩、上臂）、恶风、脉浮弦是太阳中风证的主症。故庄师认为治疗当针药并用，直达病灶，予针灸百会、风池引阳和阴，和络祛风，配合颈三针、颈肩穴局部和后溪远端取穴，共奏宣痹通络、解痉止痛之效。方药予桂枝加葛根汤，桂枝入肝、膀胱经，辛温发散，外能疏散表邪，内能调和气血、阴阳；葛根甘寒生津，起阴气，鼓舞阳明津液布达，缓解经脉之拘挛，引药直达颈项，是治疗颈椎病的要药；同时重用芍药，与方中甘草组成芍药甘草汤，酸甘化阴、缓急止痛，可使拘挛的项背经脉舒展通畅；薏苡仁祛湿；老桑枝、鸡血藤行气活血通络。全方达到调和营卫、行气活血、散寒除痹的功效。图1患者治疗前后对照MR图像4结语目前，颈椎病发病率逐年增高，且越来越趋于年轻化，庄师认为治疗不应拘泥于某种单一的疗法。庄师在临床中运用针药结合治疗颈椎病的大量实践中总结发现，运用针灸结合桂枝汤加减治疗各种常见类型的颈椎病，在减缓疾病的进展及改善症状方面，特别是对于颈型颈椎病、神经根型颈椎病，在远期疗效上更显著。颈肩穴亦属于庄师在实践中总结出的经验用穴，当颈肩连接交界处，庄师认为此穴连接督脉及少阳经，可达到疏通经络、舒筋解痉之效。庄师认为，针灸配合中药内服治疗各型颈椎病疗效明显优于单纯针灸治疗，内外同治可提高及巩固疗效，减少复发，是一种行之有效的方法，可供临床推广使用。最后，庄师认为颈椎病多由于现代职业工作方式及长期维持不良姿势引起，故治疗重点在于医患间的相互配合，早期防护重于治疗。患者应注重日常对于颈椎的防护，如减少低头的时间、注意颈部保暖、做颈部保健操等，方能更好巩固疗效。参考文献：【相关文献】中华外科杂志编辑部.颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识[J].中华外科，2018，56(6)：401-402.DiseaseandInjuryIncidenceandPrevalenceCollaborators.Global，regional，andnationalincidence，prevalence，andyearslivedwithdisabilityfor310diseasesandinjuries，1990-2015：AsystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015［J］.Lancet，2016，388(10053)：1545-1602.HurwitzEL，RandhawaK，YuH，etal.TheGlobalSpineCareInitiative：asummaryoftheglobalburdenoflowbackandneckpainstudies[J].EurSpineJ，2018，27(6)：796-801.WongJJ，ShearerHM，MiorS，etal.Aremanualtherapies，passivephysicalmodalities，oracupunctureeffectiveforthemanagementofpatientswithwhiplash-associateddisordersorneckpainandassociateddisorders?Anupdateoftheboneandjointdecadetaskforceonneckpainanditsassociateddisordersbytheoptimacollaboration[J].SpineJ，2015(15)：1234-1236.WongJJ，CoteP，AmeisA，etal.Arenon-steroidalanti-inflammatorydrugseffectiveforthemanagementofneckpainandassociateddisorders，whiplash-associateddisorders，ornon-specificlowbackpain?AsystematicreviewofsystematicreviewsbytheOntarioProtocolforTrafficInjuryManagement(OPTIMa)Collaboration［J］.EurSpineJ，2016，25(1)：34-61.沈金鳌.杂病源流犀烛[M].上海：上海科学技术出版社，1994：459-462.刘承珠.针刺加穴位注射治疗神经根型颈椎病颈肩臂痛的临床观察[D]2010：5.严用和.济生方[M].上海：上海人民出版社，2005：53.卢志明，唐占英，叶秀兰，等.颈椎病的发病机理及传统手法治疗研究进展［J］科杂志，2011，19(1)：61-64.张义，郭长青.颈肌改变与颈椎病关系的研究进展［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(18)：2045-2047.曾恒，周红海.颈椎生物力学平衡变化的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2008，16(2)：62-63.方维，赵勇