从肝谈治类风湿关节炎讲解

从肝谈治类风湿关节炎毕业论文【摘要】 类风湿关节炎(RA)是一种慢性、全身性、进行性、滑膜关节病变为主的自身免疫性疾病。肝血不足为其主要内因，而肝失疏泄也参与了RA的发病过程。结合RA不同的发病阶段，按早、中、晚期分别从肝予以施治。并在各期据风、寒、湿、热之偏盛，分别佐以祛风、散寒、除湿、清热之药，适当结合西药治疗。一般用药6个月左右即可控制病情，得到临床缓解的效果。【关键词】 类风湿关节炎痹证从肝论治 Abstract:RAisaself immunediseasemainlywithchronic，from head tofoot，in progresssynovialarthropathy，whoseinternalreasonisinefficiencyliverblood，anddysfunctionalliveralsojoinstheattackcourse.Itistreatedinearly，middleandlate3stages，combiningwithtrendonwind，coldness，wetnessandhotness，respectivelywithcorrespondingdrugs，aswellaswesternmedicine.Generally，itcanbecontrolledwithin6months，withclinicalrelievingeffect. Keywords:RA；apoplexy;treatfromliver 类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis;RA）是一种慢性、全身性、进行性、以滑膜关节病变为主的自身免疫性疾病，病因和发病机理不明，目前中西医均无特效药物或方法进行治疗。笔者在临床中体会到，从肝论治RA常能收到满意疗效。1从肝论治RA的理论基础 RA于中医学“痹证”范畴。《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。隋代巢元方在《诸病源候论·风痹候》中说：“由人体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。在《诸病源候论·风湿痹》中说：“风湿痹病……由血气虚则受风湿，而成此病”。在《诸病源候论·RA1.1 肝血不足为RA内因 肝主藏血，《素问·五脏生成论》说：“人卧血归于肝”，说明肝脏有藏血的功能，人在活动状态血液则流布全身发挥正滋润作用；安静之时血则流归于肝脏；同时中医学认为肝主筋，《素问·痿论》说：“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常，“足受血则能步，掌受血能握，指受血则能摄”（《素问·五脏生成论》），手足活动自如，指、掌取正常，筋膜关节运动有度。若肝血不足，血液不能正常流布，筋骨关节和足支节失于濡润，则可见RA之手足关节僵硬不适或关节肿胀之证。 肝血海，而“冲脉为血海，女子经水及带等，全赖乎此”（徐灵胎语）。张锡在《医学衷中参西录》中说：“冲与血室（肝）相通，在女子则上承诸经之血，下应一月之信”。唐容川的《血证论》亦云：“血液下注，内藏于肝，居血海”，“肝主藏血，下行胞中、血海”。女性以血为本，月经每月而至生理现象，常可致肝血不足，冲脉空虚，筋膜关节失于濡润，风寒湿热之邪易于入侵，故RA女性多发；怀孕时期，血聚胞宫以养胎，血海相应充足，筋膜节濡养不至匮乏，故此时RA得以缓解；生产之后，失血耗气，或血化为乳，海不足，故病情易于复发。这正是RA女性多发，且在怀孕期间疾病缓解，分后易于复发的中医学机理。 1.2 肝失疏泄参与了RA的发病过程 肝疏泄，调畅气机。肝脏功能正常，则气机调达。而气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血凝。若肝气不疏，气滞日久，血涩而不畅，不疏之气必致瘀滞之血；瘀滞日久，血中津液旁渗，又可产生痰湿。若停痰留瘀与风寒湿热之邪结于关节，阻滞经络，“痰瘀互结可使关节肿大、强直、畸形”［1］，这是RA晚期的典型症状。 肝主疏泄，对脾胃功能有重要的调节作用。肝脏疏泄正常，则中焦气机斡旋顺畅，水谷精微和水液输布有度；反之，水湿停留，聚痰化浊，流注关节；或日久阻塞血脉，痰瘀痹阻，关节可为之肿大或畸形。肝为风木之脏，脾为中州之府，与五气相配则肝主风，脾主湿，而风湿正是RA的主要病因；再者，内生五邪在RA发病中的重要性已被业界所重视，“肝脾失调，内生风湿”是RA发病的主要因素，由其内生的风寒湿热诸痹着于周围关节而发病，并可因外邪诱发［2］。因肝疏泄失职导致的脾脏功失常，进而发生RA由此可见一斑。 肝主疏泄，调节情志。由于RA的长期折磨，关节疼痛或肿胀畸形导致生活不能自理，患者的自信和尊严受到影响，心情抑郁不快，常可见肝气不疏，气机郁滞。现代医学研究表明，RA患者广泛存在不良的心理健康状况，表现为躯体化症状、焦虑、抑郁及恐惧，同时RA患者具有不良的个性特征，表现为个性内倾，情绪不稳［3］。这些心理及情绪的影响，造成下丘脑、内分泌系统和植物神经系统变化，体液激素及酶类异常，内源性抑痛物质降低而致致痛物质增高，使疼痛时间延长或程度加重，从而建立心理→疼痛→心理的恶性循环机制［4］。情绪导致激活自主神系统，多与中枢抑制性神经递质ｒ氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、血清素（5 HT）及去甲肾上腺素（NE）功能异常有关［5］。及时调理情绪，心疏导可以改善RA的病情。这可以看作是肝与RA发病关系的现代诠释，明确说明了肝失疏泄与RA发病的关系。1.3 从发病部位揭示RA治肝的重要性 RA病位在关节。肝主筋，肾主骨，故RA主要与肝肾两脏关系密切。而中医学认为肝肾是同源的。脏储藏和调节血液以濡养五脏六腑，四肢百骸，多余之血则转化为肾精储藏于肾；肾所藏之精也可化为血液，以补充肝脏之所需。若肝血不足，致肾精亏损，不能充骨生髓以营养骨和关节，可见筋脉挛缩，骨质疏松症状。其次，肝肾经络相互交通，如《内经》所云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝”，而且肝、肾之经脉均循行于身体内侧并交会于“三阴交”。其三，肝肾共同隶属于冲任之脉。其四，RA是以手足小关节病变为主的，《素问·五脏成篇》说：“手足，肝之分野”，说明手足病变与肝脏有着密切的关系。肝之功能正常，则分野之手足活动自如，取摄灵活，否则病变由生。由上所述，从发病部位来看，RA与肝脏有着密切的关系。 2 从肝论治RA 笔者基于上述认识，结合RA不同的发病阶段，按早、中、晚分别从肝予以施治。 2.1 早期 以疏肝理气，养血通络为法。 案例：患者，女，37岁，河南安阳市人，小学教师。2006年12月15日初诊。诉双足趾关节疼痛1年余，双手近指和掌指关节疼痛伴晨僵个月。曾按RA间断治疗，效不佳。刻诊：双手近指、掌指关节、双膝关节、1h见情绪低落，善太息。查双手近、掌指、右腕、双足趾关节压痛，右腕和趾关节肿胀。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。实验室检查：血常规、肝肾功能正常，血51mm/h，46IU/L，XRA，属于中医痹证之肝郁血虚，寒滞络脉证。治当疏肝养血，散寒通络。方以逍遥散加减，处方：柴胡、川15g,12g,制附子（先煎）10g9g,桑寄生15g30g,2，7175mg,日110mg,130g10d12mm/h。后用六味地黄丸巩固治疗。随访至今无复发。 2.2 中期 以疏肝活血，化痰通络为法。 案例：患者，女，49岁，河北邯郸人，个体。2005年6月11日初诊。诉双手近指、双腕、双膝关节间断性疼痛5年余，曾服中西药治疗，症状稳定，但停药或换药常复发。刻诊：双手近指、双腕、双膝关节疼痛，并因关节疼痛影响睡眠，晨起右手中指僵硬不适，活动后可缓解。查双手近指、双腕关节压痛明显，右碗关节活动受限，双腕、双膝关节肿胀。舌淡红，苔薄白，脉细弱。实验室检查：血沉42mm/h,类风湿因子41.8IU/L。血常规和肝肾功能均正常。双手关节X片示右手2、3近指关节虫蚀样改变，关节间隙变窄右碗关节周围软组织肿胀。诊断：RA，属于中医痹证之肝郁气滞，痰瘀阻络12g，白芥15g,10g，30g，胆南星9g12g，1100mg210mg,每周1次，口服。15剂。药后关节疼痛明显减轻，夜间已能正常入睡，右碗活动基本正常。停尼美舒利，其他按上述药物随证适当加减治疗5个月，症状消失。后以羌活、白芍各80g，蜈蚣3条，石楠藤50g，菟丝子、青风藤100g泡酒，每日2次，每次25ml，口服；甲氨喋呤7.5mg每周1次，口服；持服用至1年以巩固疗效。随访至今无复发。 2.3 晚期 以补益肝肾，通络止痛为法。 案例：患者，男，52岁，河南林州人，农民。200752110时轻时重。刻诊：双手近指、掌指、双肩、双踝、左肘关节、右脚趾关节疼30膝酸软，稍动即汗出。查上述关节均有压痛，双踝、左肘关节肿胀，左肘关节35mm/h，类65.3IU/LX芍、熟地各12g，川芎、杜仲、元胡各15g，ft茱萸30g，菟丝子40g，三七粉（冲服）3g，29g，15g，30g175mg,110mg,115剂。药后关节肿痛大减，胃纳佳。停戴