安全监督备案申请书

10监视备案号：建设工程安全监视备案申报表工程名称：建设单位： 〔盖章〕(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监视备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中2、3、935内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5内退回备案资料并说明理由。455、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政根底设施和其它工程。62023917、建设单位应照实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监视备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监视备案条件签署意见并加盖单位公章。9监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监视备案申请书〔安监机构：今有我单位建设的 工程，依据《建设工程安全生产治理条例《建筑工程施工许可证治理方法《建筑工程安全生产监视治理工作导则》等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程安全监视备案手续。序序号申报资料证书〔合同〕号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证3工程经理、专职安全生产治理人员等安全生产学问考核合格证书4施工现场安全治理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施状况交底表7危急性较大的分局部项工程清单和安全治理措施8工程工程安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付打算或凭证11其它规定需要的文件联系人： 建设单位〔盖章：联系： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体根本状况工程名称工 工程地点程 概 日期况 工程类型建筑面积名 称建设 地 址单 位 工程负责人人名 称地 址监 资质等级理 法定代表人单 姓 名工程

构造/层次m2 工程造价 万元代码证资质证书号代码证联系位

号姓 名资格证书号

联系监 监理 监 单 位监

姓 名号姓 名号姓 名资格证书号

姓 名姓 名姓 名名 称地 址组织机构代码证施 资质证书号工 人或托付负责人总企业技术负责人承企业分管安全负责人包姓 名单 工程经理 资格等级位 及证书号

安全生产资质等级联系安全考核证号安全考核证号安全考核证号名 称地 址资质证书号专 人或托付负责人业单位技术负责人承单位分管安全负责人包姓 名

安全生产资质等级安全考核证号联系单 工程经理位

安全考核证号安全员名 地 址劳务 代码证资质证书号分法定代表人或包 托付负责人单位单位安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号

安全考核证号安全生产资质等级拟进场的大型机械设备状况：序号 设备名称 规格型号 数量123我单位承诺所报送的工程安全监视备案资料真实有效。建设单位〔公章〕年 月 日工单位见 〔盖章〕年 月 日理单位见 〔盖章〕年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 工程经理：监理单位： 工程总监：序号序号审查意见123施工单位是否持有安全生产许可证有效期内。施工现场安全生产治理制度建立状况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有打算6安全文明施工措施费是否有支付打算或凭证7拟进入施工现场的机械设备状况及布置方案89施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程工程安全生产事故应急救援预案11其它事项审查结论：工程负责人：建设单位〔公章〕年月日案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图

工程经理工程经理签字：施工单位〔章〕年 月

总监理工程师签字：监理单位〔章〕年 月

工程负责人签字：建设单位〔章〕年 月 日序”的总体要求，应具体标明办公区、施工区、生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施状况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理序号交底工程交底状况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，构造是否5全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校6人流密集区域的影响噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响观测资料其它可能造成严峻后果的危急源交底方负责人签字： 见证方负责人签字： 接收方负责人签字：建设单位〔章〕 监理单位〔章〕 施工单位〔章〕年 月 日 年 月 日 年 月 可另附页151-6危急性较大的分局部项工程清单工程名称分局部项工程水工程三、模板工程及支撑体系拆卸工程五、脚手架工程

总监理工程师内 容 估量实施时间3m〔含3m〕 支护、降水工程 含〕的土方开挖工程飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体系承受格外规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN承受起重机械进展安装的工程起重机械设备的安装、拆卸24m附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程型及异型脚手架工程六、程□ 建筑物、构筑物撤除工程承受爆破撤除工程建筑幕墙安装工程钢构造、网架、索模构造安装工程人工挖孔桩工程七、其 他 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程关技术标准的危急性较大的分局部项工程安全治理措施〔可另附页：工程经理〔签字： 总监理工程师〔签字： 工程负责人〔签字：施工单位〔盖章〕 监理单位〔盖章〕 〔盖章〕年 月 日 年 月 日年 月 日填写 工程所含的危急性较大的分局部项工在以上栏目所列的相应分局部项说明 工程前的“□”内打上√，没有的应在“□”内打”1-7超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程清单分局部项工程 内容

总监理工程师

估量实施时间一、深基坑工 程

含降水工程线简单，或影响毗邻建筑〔构筑〕土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨二、模板工程 度18m及以上施工总载㎡及以上集中线载及支撑体系 20KN/m及以上700kg装拆卸工程

100KN以上的起重吊装工程200m四、脚手架工程

50m工程20m承受爆破撤除工程〔液〕体或粉尘集中、易燃易爆事故发生的五撤除爆破 特别建、构筑物撤除工程工 程 □ 响行人交通电力设施通讯设施或其它建、构筑物安全的撤除工程围的撤除工程50m60m及以上的网架和索模构造安装工程六、其 他□ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程术标准的危急性较大的分局部项工程安全治理措施〔可另附页：工程经理〔签字： 总监理工程师〔签字： 工程负责人〔签字：施工单位〔盖章〕 监理单位〔盖章〕 建设单位〔盖章〕年 月 日 年 月 日 年 月 日填写本工程工程所含的危急性较大的分局部项工程，应在以上栏目所列的相应分局部项工程前√”建设工程开工安全生产条件复查表监视备案号：工程名称： 施工单位：建设单位： 监理单位：序号 复查内容 复查状况安全生产许可证〔有、无〕安全生产许可证，证号：工程经理安全员临时设施

工程经理： ；B类人员安全生产学问考核合格证〔有、无，证号：安全员数量 量是否符合有关要求〔符合，不符合；与申报人员是否相符〔是、否〕制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备治理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等是否编制安全施工措施或方案〔有、无准手续〔是、否〕临时设施是否符合规定要求〔是、否〕〔〔有、无〕 现场“三通一 现场“三通一平”是