护理操作知情同意书

专业资料专业资料专业资料专业资料鄂旗中蒙医院

鼻饲知情同意书姓名性别年龄科室住院号诊断目的对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：口粘膜损伤。口有误入气管的可能。口呛咳。口呼吸困难。口紫绀。口咽喉部肿痛。口异物感。口生命体征的改变。口可能出现恶心。口置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞口食道牵拉感。口置管失败，再次置管。口其他:。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者或家属姓名与患者关系时间年月日告知护士姓名时间年月日护士长签字鄂旗中蒙医院

鼻饲知情同意书姓名性别年龄科室住院号诊断目的对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：口粘膜损伤。口有误入气管的可能。口呛咳。口呼吸困难。口紫绀。口咽喉部肿痛。口异物感。口生命体征的改变。口可能出现恶心。口置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞口食道牵拉感。口置管失败，再次置管。□其他：。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

姓名性别年龄科室住院号诊断的导尿术是通过植入导尿管，为病人放出尿液，检查或治疗等，"减轻痛苦患者或家属签字与患者关系患者或家属签字与患者关系时间年月日告知护士姓名时间年月日护士长签字鄂旗中蒙医‘院

导尿知情同意书可能出现风险、意外：在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：口尿道粘膜损伤口操作过程中轻微疼痛感口生命体征的改变。多为暂时性的口置管后局部不适。口置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞口置管失败，再次置管。□其他：。上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

姓名性别年龄科室住院号诊断目的①解毒：消除胃毒物或刺激物，避免毒物吸收。②减少胃粘膜水肿：幽门梗阻病人通过洗胃能将胃滞留食物洗出，同时给予温生理盐水冲洗，可减轻胃粘膜水肿与炎症。③手术或某些检查前的准备。患者及家属签字与患者关系患者及家属签字与患者关系时间年月日告知护士姓名时间年月日护士长签字鄂’旗中‘蒙医院洗胃知情同意书专业资料专业资料可能出现风险、意外:在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作,具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：口粘膜损伤。口有误入气管的可能。□呛咳。口呼吸困难。口紫绀。口咽喉部肿痛。口异物感。口生命体征的改变。口可能出现恶心。口置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞口食道牵拉感。口置管失败，再次置管口其他：上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需

患者或家属签字与患者关系时间年月日告知护士姓名时间年月日护士长签字鄂旗中蒙医院胃肠减压知情同意书姓名性别年龄科室住院号诊断目的利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道的气体和液体排除，从而降低胃肠道的压力和力，有利于炎症局限等，以促进患者胃肠蠕动功能尽快恢复可能出现风险、意外:在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作,具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：口粘膜损伤。口有误入气管的可能口呛咳。口呼吸困难。口紫绀。口咽喉部肿痛。口异物感。口生命体征的改变。口可能出现恶心。口置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞口食道牵拉感。口置管失败，再次置管。其他:上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用料专业资料专业资料专业资料专业资料患者或家属签字与患者关系时间年月日告知护士姓名时间年月日护士长签字鄂旗中‘蒙医院氧气吸入知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断的氧气吸入是为，提高患者。氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧可能出现风险、意外:在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：口疾病原因造成的无效吸氧。口气道粘膜干燥。口氧中毒。口腹胀。口长时间吸氧者易发生鼻衄。口感染。口患者及家属随意调节氧流量造成肺组织损伤或二氧化碳麻醉。口极少患者对吸氧材料或胶布过敏口其他：上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。我理解这是目前医学上难以避免的风险，明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案,我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者或家属姓名与患者关系时间年月日告知护士姓名时间年月日护士长签字

鄂旗中蒙医院

灌肠操作知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断目的为手术、分娩做准备；解除便秘、减轻腹胀；灌入低温液体，为高热患者降温；稀释肠道有毒物质，减轻中毒;药物灌入肠道，达到治疗目的；用于镇静、催眠及治疗肠道感染。可能出现风险、意外:在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：口灌肠中发生心、脑、肾意外口肠道出血、穿孔、破裂。口肠道粘膜损伤。□月1周皮肤擦伤。口虚脱。口操作不成功时相应费用由患方承担。口其他：上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。我理