基层儿科培训-肺炎

基层儿科培训------肺炎【概述】肺炎是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症，临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中细湿啰音为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，回顾性调查表明，小儿肺炎为我国住院小儿死亡的第一位原因，对小儿健康威胁极大，因此，加强对小儿肺炎的防治非常重要。目前对肺炎的分类方法主要有以下几种：（一）病理分类按病变累及的部位和病理形态分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎等。其中，婴幼儿时期以支气管肺炎最为多见。临床上，在没有明确病原体的情况下，此种分类最常用（二）病因分类以引起肺炎的病原体进行分类，对临床治疗有很好的指导作用，因此，凡是能够得到病原学证据的肺炎都应该以此进行分类。1.细菌性肺炎：常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、A组和B组链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和军团菌等。2.病毒性肺炎：主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒和肠道病毒等。近年来，一些新的病毒在临床上相继被发现和认识，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠状病毒，细小病毒等。3.真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛真菌、球孢子菌等引起。4.支原体肺炎：由肺炎支原体所致。5.衣原体肺炎：由沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体引起。其中，以沙眼衣原体多见。6.原虫性肺炎：其中卡氏肺囊虫（卡氏肺孢子虫）肺炎为免疫缺陷病患者易感。7.非感染因素导致的肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎等。（三）按病程分类：1.病程＜1个月的为急性肺炎；2.病程1～3个月的为迁延性肺炎；3.病程>3个月者为慢性肺炎。（四）根据病情轻重分类：1.轻症肺炎：病变仅累及呼吸系统，或其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状者；2.重症肺炎：除呼吸系统以外，出现其他系统受累表现，有明显的全身中毒症状，甚至发生生命危险。（五）按临床表现典型与否，分为典型性肺炎和非典型性肺炎。（六）以发生肺炎的地方分类：1.社区获得性肺炎（CAP）：患者在医院外或住院48小时内发生的肺炎；2.医院内获得性肺炎：指住院48小时后发生的肺炎。【临床表现】（一）细菌性肺炎1.金黄色葡萄球菌肺炎原发性肺部金黄色葡萄球菌感染多见于新生儿及婴幼儿。年长儿则多继发于金葡菌性败血症。近年来，由于抗生素的滥用，使耐药性金葡菌株明显增加。病理改变以肺组织广泛性出血坏死和多发性小脓肿形成为特点，该病起病急，病情重，发展快。一般先有数天的上呼吸道感染症状，然后突起高热，多呈弛张热型。咳嗽，痰呈粘液脓性，不易咳出。呼吸困难，缺氧明显，多见鼻翼扇动，青紫及三凹征。中毒症状显著。可出现面色苍白、发灰、皮肤发花、肢端冰凉、心音低钝、心率快、血压下降等休克表现。肺部体征出现早，初期即有呼吸音减弱和中、细湿啰音。病变进展迅速，极易发展成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱等。皮肤可出现红色丘疹、猩红热样或荨麻疹样皮疹。周围血白细胞总数及中性粒细胞增高，有核左移现象并可见中毒颗粒。少数病例白细胞明显降低，但中性粒细胞百分比仍高。X线检查早期可见肺纹理增粗或小片状浸润影，病变发展很快，可在数小时内出现脓胸、脓气胸、肺大疱等相应的征象。青霉素仍是治疗金黄色葡萄球菌肺炎的首选抗生素，对青霉素耐药者可选用头抱菌素类。2.肺炎链球菌肺炎起病多急骤，中毒症状重。少数患儿可先有轻微的上呼吸道感染症状，突然高热、体温可达40-41℃,头痛、胸痛、呼吸急促，烦躁不安，早期往往不咳嗽或轻咳。年长儿可有寒战、咯铁锈色痰，但有的患儿仍咳黄脓痰。重症患儿可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现。肺部早期往往缺乏明显阳性体征，或仅有呼吸音减低．晚期才出现肺实变体征，如叩诊呈浊音、闻及管状呼吸音及大量的湿啰音。血常规：白细胞总数及中性粒细胞均升高。痰培养可见肺炎链球菌生长。X线检查：沿肺叶分布大片状模糊阴影，密度均匀，边缘清楚，占全肺叶或一个节段。治疗上由于绝大多数肺炎链球菌对青霉素敏感，故青霉素为首选药物，如用药2-3日后病情未见好转，应注意有无并发症或抗生素耐药，可与其他抗生素联合用药或改用头孢菌素类药物。3.流感嗜血杆菌肺炎易并发于流感病毒或葡萄球菌感染的患者。此种类型肺炎临床相对少见。一般起病较缓，病程为亚急性，临床及X线表现与肺炎链球菌肺炎相似。有痉挛性咳嗽，颇似百日咳，有时像毛细支气管炎。全身症状重，中毒症状明显。有发热、呼吸急促，甚至呼吸衰竭。白细胞增高明显，可达20×109/L-70×109/L，伴有淋巴细胞的相对或绝对升高。X线胸片可呈粟粒状阴影，常于肺底部融合。小婴儿多并发脓胸、心包炎、败血症、脑膜炎及化脓性关节炎。病后易遗留支气管扩张症。流感嗜血杆菌肺炎的确诊，有赖于痰培养。首选氨苄西林（氨苄青霉素），当细菌对氨苄西林耐药时，可改用头孢菌素类。（二）病毒性肺炎病毒是导致儿童肺炎的常见病原体．特别是婴幼儿肺炎的初始阶段，绝大部分是由病毒引起的。引起病毒性肺炎的病原以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒为多见，其他为鼻病毒、巨细胞病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及单纯疱疹、水痘带状疱疹、风疹、麻疹等病毒。近年来，一些新的病毒在临床上相继被发现和认识，包括偏肺病毒、禽流感病毒、冠状病毒、细小病毒等都可引起儿重下呼吸道感染，同时可能在不同地区、不同时间出现不同程度的流行。1.呼吸道合胞病毒是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原，常在冬春季节发生流行。一般认为其发病机制是呼吸道合胞病毒对肺的直接侵害，引起肺的间质性炎症。本病多见于婴幼儿，尤其是l岁以内的小婴儿。初期可表现为急性上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、发热、咳嗽等，以后随病情发展，出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼气延长、喘憋、发绀、呼吸时呻吟和吸气三凹征等。肺部听诊初期可有呼吸音减低和哮鸣音为主，以后出现细湿啰音。胸部X线表现为肺纹理增粗、双肺呈点片状阴影，部分可见肺不张或肺气肿。外周血白细胞总数多正常。患儿年龄小、喘憋出现早是本病的特点，诊断主要根据病毒学及血清学检查结果。2.腺病毒肺炎由腺病毒引起，我国以3、7型腺病毒为婴幼儿肺炎的主要病原，多见于6个月至2岁的小儿，病死率高。病理改变为病灶性或融合性、坏死性肺浸润和支气管及肺泡间质炎。气管、支气管广泛坏死，坏死组织和炎症浸润物充满支气管腔内，引起支气管管腔堵塞。起病急骡，往往1-2日内突然发热达39℃，多为稽留热，偶呈不规则高热。热程较长，不受抗生素影响，轻症7-10日开始退热，重症可持续2～3周，神经系统症状明显。不论病情轻重，早期即有嗜睡、精神萎靡、烦躁不安等神经系统症状，重者可出现昏睡或昏迷，甚至反复惊厥、颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现。多数起病时即有频发的咳嗽，有白色黏稠痰，不易咳出。发病4～6天后出现呼吸困难、面色苍白或发灰，且逐渐加重，表现为喘憋、青紫、鼻翼扇动及吸气三凹征。肺部体征早期不明显，一般在发热4～5天后才听到少许湿性啰音，并逐渐增多。病变融合后可出现肺实变体征。病程中常合并胸膜反应和少量胸腔积液，无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊，有继发细菌感染时则有可能为脓性。患儿易发生中毒性心肌炎，心力衰竭。半数以上的病例有腹泻、呕吐和腹胀等消化道症状。少数并发中毒性肝炎、肝脾肿大。白细胞数早期大都正常或减少，分类以淋巴细胞为主。X线肺部改变较肺部体征出现早，呈现大小不等的片状阴影，分布较广，病灶可互相融合，以肺下野及右肺多见，亦可见肺气肿。病灶吸收缓慢，2-4周才完全吸收，少数病例可有胸膜炎改变。根据病毒学和血清学检查结果可以确诊。腺病毒肺炎后发生闭塞性细支气管炎等后遗症的几率较高，有文献报道为47%以上；故临床对于腺病毒肺炎恢复期出现喘息症状，应用平喘药物后仍持续不缓解的患儿，需要考虑发生闭塞性细支气管炎可能性，进行早期干预可改善患儿的预后。婴幼儿肺炎常见的病原体为病毒感染，对于以发热起病并持续高热，全身中毒症状重，呼吸困难伴有阵发性喘憋，血象不高，分类以淋巴细胞为主，CRP正常，肺部早期见大片的阴影而肺部体征不明显的患儿，应考虑有腺病毒肺炎的可能。腺病毒肺炎是小儿时期最严重的肺炎之一，重者不仅可合并心力衰竭、呼吸衰竭，还可引起肺外器官受累，如脑炎、肝损害和心肌炎等。近年来，腺病毒肺炎的发病率有所下降，但病情重、病死率高仍然是其特点，临床上应特别注意。由于各种病毒所致的婴幼儿肺炎在临床表现上还缺乏明显的特异性，因此，早期诊断除了其临床表现的特点外，还可以参考当地的病毒流行病学资料，并根据病毒学的检查来确定病原体。(三)肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起，是小儿CAP的重要病原，且感染率呈逐年增加的趋势。本病主要见于学龄期儿童，但近年小年龄儿童支原体感染病例增多，甚至可见于小婴儿。临床表现有发热，体温多为高热，热型不定，热程1-3周。刺激性干咳是最突出的症状，且咳嗽持续时间长。初为干咳，后转为顽固性剧咳，有时似百日咳样咳嗽，咯少量粘液稠痰，偶见痰中带血丝。年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病程长，病情重，呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出。多数患儿肺部体征不明显，有1/3左右病例在整个病程中无任何阳性体征，但部分病例有肺部呼吸音减低，干、湿性啰音等肺部体征。这些体征常在肺部X线改变之后出现。部分患儿有多系统受累，如心肌炎、心包炎、贫血、血小板减少、脑膜炎、吉兰一巴雷综合征、肝炎、胰腺炎、脾肿大、消化道出血、各种皮疹、肾炎、血尿、蛋白尿等，甚至可直接以肺外表现起病，伴有呼吸道感染症状。如并发胸膜炎，胸腔积液多为浆液性，偶为血性。白细胞计数正常或偏高，中性粒细胞增多，血沉增快。血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助，但特异性不高，现临床应用不多。血支原体IgM抗体阳性，或IgG抗体滴度在病程中有4倍以上升高时均可作为支原体感染的证据。血或鼻咽分泌物/痰支原体培养结果是确诊支原体肺炎的金标准，但培养阳性率较低，且培养周期长，不适用于临床诊断。肺部X线检查主要有以下4种改交：1、以肺门淋巴结肿大和肺门阴影增宽为主；2、支气管肺炎改变，以右肺中下野为多；3、间质性肺炎改变，呈网状或条索状阴影，由肺门向中外带放射，周围有小片簿影或云雾状浸润；4、部分病例出现大片阴影，密度不均匀，呈节段状分布。少数为大叶性肺炎，多在下叶。肺部x线变化较快是其特点。支原体抗体检查和血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助。大环内醋类抗生素治疗有效，但近年来肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率逐渐增高，造成其治疗难度增大，对于大环内酯类耐药的病例可考虑应用米诺环素类药物，但需要严格遵照药物使用说明用药。【辅助检查】1、一般检查：临床常用血常规、C反应蛋白鉴别CAP是细菌抑或病毒感染，但敏感性和特异性不高。2、病原学检查：轻症的、在社区治疗的CAP患儿，没有必要做病原学的检测。但住院治疗的CAP患儿，应进行病原学的相关检测。怀疑细菌性肺炎的患儿，应做血培养，小于18个月的患儿应做鼻咽分泌物的病毒抗原检测，怀疑支原体肺炎的，应行支原体抗体检测，对有明显胸腔积液的患儿，应行胸膜腔穿刺术以利诊断，需做胸水的微生物学检查、培养以及细菌抗原的检测。3、肺部影像学检查：胸片能帮助诊断肺炎并鉴别某些肺部疾病，也能提示某些特殊病原感染,如肺脓肿、肺结核等，并可用于评价疾病的严重度。某些常规胸片阴性的患儿可通过CT或高分辨CT获得更多的信息。对肺不张、球形肺炎以及症状持续的CAP患儿，应进行胸片的随诊。【诊断及鉴别诊断】：根据临床症状、体征、实验室及影像学检查可诊断。需和以下疾病鉴别：（一）急性支气管炎全身症状轻，一般无明显的呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及中、粗湿罗音，多不固定，可随咳嗽或体位而改变。（二）肺结核小儿的肺结核也可表现出高热、气促、咳嗽、发绀等与肺炎相似的症状，但肺部啰音常不明显。根据有结核病接触史、原有的结核病史、结核菌素试验阳性等病史，以及X线检查可资鉴别。（三）支气管异物有异物吸入史，突然出现的高声呛咳、呼吸困难或青紫等症状，并结合胸部X线检查可以区别，必要时可行纤支镜检查。【治疗原则】（一）一般治疗及护理室内应保持空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。加强痰液的排出。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，但要注意输液速度。（二）细菌性肺炎的抗生素治疗1.原则：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，指导治疗；在未获培养结果之前可根据经验选择敏感药物，选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；重症患儿宜静脉联合用药，应注意早期联合用药，足量、足疗程。2.根据不同病原菌选择抗生素：肺炎球菌肺炎多选用青霉素或阿莫西林，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；耐药选用万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦；大肠杆菌和肺炎杆菌首选第三代头孢如头孢曲松，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。3.抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。但葡萄球菌肺炎疗程长，一般在体温正常后2～3周