圣乔治呼吸问卷

可编辑修改圣•乔医呼问调问这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最生或护士所认为的那些问题。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中

很好

好

一般

不好

很差打“√”：第部关于在过去个月内有关你的呼个答案。1.在过去4内，嗽：

在过去4周，我咳痰：在过去4周，我出呼吸急促在过去4周，我出喘息发作在过去4周，你有几次严重或极不舒的呼吸困难作

次32次发1次

6.最严的一次呼困难发作续多长时（若没有严重发作跳过此题接回答第7题

3天或更长时

1至2

1天1可编辑修改

7.在过去4内，均每周有天是正常（几

1到234

乎没有呼吸难）选择一个案.

8.如果你有息，是否清晨醒来加重

如果你没有息，直接答文卷的二部分.

2可编辑修改第部一．

你将如何描述你目前的呼吸困难请选择一个合适的框并打“√”

如果你曾经有过工作，请从中选择一项：

终止工

二．

下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。对每一个问题，请根据你的实际情况选或“框中打“√”：是

否静坐或静躺洗漱或穿衣在室内走动在户外平地走动走楼梯上一楼爬坡运动性体育动或运动游戏3可编辑修改三．

下列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。对每一个问题，请根据你的实际情况选或“框中打“√是我的咳嗽使感到痛苦

”：否我的咳嗽让感到疲倦谈话时会感喘不过气我弯腰时觉喘不过气我的咳嗽或吸影响我睡眠我很容易感疲惫不堪4四．

可编辑修改下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。对每一个问题，请根据你的实际情况选或“框中打“√”：是

否我的咳嗽及吸困难让在他人面感到难堪我的呼吸问让我的家、朋友及居感到烦当我喘不上来时我感害怕或惊我觉得我无控制我的吸问题我不指望我呼吸问题好转我的呼吸问使我变得弱或致残体育运动对来说是不全的做任何事情起来都很力五．

下列问题是关于你的治疗情况，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六大题。对每一个问题，请根据你的实际情况选或“框中打”是我的治疗对来说没多帮助

”：否

在他人面前药让我感难堪我的治疗对有不良的物副作用我的治疗对的生活干很大5六．

可编辑修改下列问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。对于每一个问题，如果其中的一个或更多的项目因你的呼吸困难而受影响，请选择“是”，否则选择“否”并在框“”是

否我花很长时进行洗脸牙或穿衣我无法洗澡淋浴，或要花很长间我走得比别慢，或需停下来歇诸如家务事花长时间做，或需停下来歇上一层楼梯，我不得慢慢走或下来歇歇若赶时间或走，我不不停下来息或放慢度我的呼吸问使我在进诸如上坡提东西上、、跳舞练气功或做操等活时感到很难我的呼吸问使我在进诸如搬运物、在花中挖土、慢跑或快走(8里小时)、舞剑游泳等活时感到很难我的呼吸问使我在进诸如重体活、跑步骑自行车快速游泳或进行剧体育活动感到很困6可编辑修改七．

我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活。请选择是或否：（记住必须是因为你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择”是”）是

否我不能进行育运动或运动性游我不能外出乐或消遣我不能外出物我不能做家我不能走得床或椅子远以下是一些由于你的呼吸问题无你不必选择是与否，它们只是提醒你气喘对你的影响。）散步在家干活性生活在天气不好外出或进烟味的房探亲访友或孩子玩耍请在下面写下由于你的呼吸问题而无法进行的其它重要活动：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7可编辑修改现在，