帕金森病的诊断与治疗进展

帕金森病的诊断与治疗进展ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASES又名震颤麻痹(paralysisagitans)；由JamesParkinson(1817)首先描述。《皇帝内经》及唐代著名医学家孙思邈在《千金要方》中已有报道。前运动障碍期：

stageI：(IX,X运动神经背核)嗅觉；

stageII：(延髓)睡眠，头痛，运动减少，情感；

stageIII：(桥脑被盖)体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期：

(致密部)

stageIV：四主症；

运动－精神障碍期：

stageV：(新皮层)运动波动，频发疲劳；

stageVI：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状Braak病理分期及与临床症状关系帕金森病的UK脑库诊断标准UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步骤Ⅰ：帕金森症状的诊断

运动减少：

随意运动在始动时缓慢， 疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。

至少符合下述一项：

A.肌肉强直

B.静止性震颤（4－6Hz）

C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能， 脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准

反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物

1个以上的亲属患病病情持续性缓解步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准(续)

发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski+）

CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性步骤Ⅲ：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：

单侧起病静止性震颤疾病逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应良好（70-100％）应用左旋多巴导致的严重异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）

帕金森病诊断主要依据临床临床与病理诊断符合率为85%左右如何提高临床诊断正确率？帕金森病的诊断正确性

帕金森病的神经显像诊断纹状体突触前多巴胺转运体功能显像

纹状体突触后多巴胺受体功能显像纹状体多巴摄取功能显像脑局部血流灌注功能显像脑局部糖代谢功能显像帕金森病的神经显像诊断DAT显像DOPA显像99mTc-TRODAT-1SPECT显像示随H-Y分级增加DAT逐渐下降（A为正常对照，B-F为H-Y的1-5级）

Progressionoflossof18F-dopastorageinaninitiallyasymptomaticidenticaltwinofapatientwithPDwho5yearslaterbecameclinicallyaffected.6-OHDA偏侧损毁鼠模型中见损毁侧突触前膜内多巴胺转运体PET显像浓度下降（左下图），而该侧突触后膜的D2受体则上升（右下图）。对SND、PD患者分别进行18F-DGPET检测，可见SND的双侧基底节区糖代谢下降，而PD患者则无变化。高场强MRI检查可能有提示作用黑质致密部正常宽度4毫米，而PD的平均宽度为2.7毫米Muller等对Hoehn-Yahr分级Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13名MSA、PSP、皮质基底节变性（CBD）患者的研究发现，PD患者86%出现严重嗅觉下降，14%出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者70%有轻到中度的嗅觉减退，30%无嗅觉改变。少动-强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原发性PD，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综合征。帕金森病的生物学标志

——嗅觉功能测试■荷兰Berends报道:几乎所有PD患者早期均有嗅觉减退，且随病情进展，嗅觉障碍愈发严重。他认为嗅觉损害在PD的早期诊断中有重要意义。■加拿大Smithones等比较80例ET与96例PD患者的嗅觉功能，结果显示PD组嗅觉障碍远高于对照组，而ET组和对照组相近。帕金森病的生物学标志

——嗅觉功能测试嗅觉功能测试鉴别PD和正常人时的灵敏度是88%，特异性是83%。嗅觉障碍不仅在PD早期检测到，而且在运动障碍出现前就已存在。与此一致，神经病理研究发现Lewy小体出现在黑质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为PD早期诊断的辅佐工具。LocusChromosomelocationGeneInheritancepatternTypicalphenotypeReferencePARK1&PARK44q21–q23α-synucleinADEarlieronset,featuresofDLBcommonPolymeropolousetal.1997PARK26q25.2–q27ParkinAREarlieronsetwithslowprogression,dementiaKitadaetal.1998PARK32p13unknownAD,IPClassicPDGasseretal.1998PARK54p14UCH-L1unclearClassicPDLeroyetal.1998PARK61p35–p36PINK1AREarlieronsetwithslowprogressionValenteetal.2004aPARK71p36DJ-1AREarlieronsetwithslowprogressionBonifatietal.2003PARK812p11.2–q13.1LRRK2ADClassicPDFunayamaetal.2002PARK91p36ATPaseARKufor-RakebsyndromeRamirezetal.2006PARK101p32unknownunclearClassicPDHicksetal.2002PARK112q36–q37unknownunclearClassicPDPankratzetal.2003NA5q23.1–q23.3Synphilin-1unclearClassicPDMarxetal.2003NA2q22–q23NR4A2unclearClassicPDLeetal.2003帕金森病的生物学标志—基因标志

-上图为正常对照-中图PD患者可见中脑腹外侧信号较弱-下图PSP患者中脑中线区域信号较弱。分段性自转回波磁共振成像利用脑组织在磁场参数发生特定变化情况下，使中脑黑质从周围脑组织中被区分显示出。特异性不高，主要可用于PD和PSP的鉴别。经颅多谱勒超声诊断1、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗；2、正常人中脑黑质为低回声区，PD患者在该区出现部分高回声区，可能与该区大量的铁沉积有关；3、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有铁质沉积导致回声异常。正常人中脑部位为低回声区(红箭头)90%PD患者黑质区有高回声，同时夹杂有低回声区(红箭头所示)二、帕金森病治疗中的

若干问题及对策(一)帕金森病药物治疗的

原则和目标长期服药、相对控制症状

即药物治疗为对症、终身服药；按照治疗后症状改善的明显程度依次为：肌强直>震颤>语音及吞咽障碍>平衡障碍及姿势反射

1.总体原则最小剂量、最佳效果

以最小剂量达到最佳效果细水长流，不求全效1.总体原则权衡利弊、联合用药，强调个体化

兼顾了患者的病情也考虑到患者的其他自身因素，如年龄、职业状况、经济承受能力等1.总体原则延缓病情的进展控制疾病的症状从而维持和/或改善患者的生活质量具体目标是尽可能延长症状控制的年限尽量减少药物的副作用和并发症

2.总体目标由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明确，而较多以患者的主观陈述和体检为依据

，所以我们推荐个体化的基础评估是有必要的：Webster评分

日常生活能力评分（ActivityofDailyLife,ADL）

帕金森病统一评分量表（UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale,UPDRS）

3.如何量化治疗结果？有效性安全性经济负担的合理性4.最优化药物治疗的标准

(二)抗帕金森病药物的

分类和临床选择依据(1)复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等；(2)抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等；(3)金刚烷胺；(4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；1.治疗帕金森病药理学分类(5)单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：司来吉兰(咪多吡，金思平)、雷沙吉兰；(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：恩托卡朋（珂丹）。1.治疗帕金森病药理学分类(1)保护性治疗药物

：MAO-B抑制剂，多巴胺受体激动剂和金刚烷胺，以及辅酶Q10和维生素E等；(2)症状性治疗药物

：几乎包括所有的抗PD药物，并常常以左旋多巴为核心，其他类型的药物为辅佐。2.治疗PD药物的治疗目标分类传统：单纯个人经验用药不合时宜现代：循证医学（EBM)+临床经验选择药物的方式，正不断受推崇3.抗PD药物临床选择的依据诊断PD神经保护剂治疗及早神经保护治疗神经保护治疗单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂

司来吉兰（Selegiline）Zydis

SelegilineRasagiline司来吉兰（Selegiline）早期轻症单药治疗症状轻度改善晚期症状波动联合用药增加“开期”左旋多巴用量减少25%神经保护治疗神经保护治疗司来吉兰（Selegiline）用量：2.5~5mg，每日二次（早、中午）副作用：运动障碍（异动症） 精神障碍老年患者初始剂量2.5mg（每日二次）根据需要再增至5mgZydis

Selegiline

经口腔粘膜吸收吸收更有效、更稳定，更安全Rasagiline

正处于III期临床试验中

神经保护治疗潜在的神经保护剂（未经循证医学验证） （1）谷氨酸毒性阻滞剂兴奋性氨基酸拮抗剂谷氨酸释放抑制剂（如利噜唑）谷氨酸再摄取增强剂一氧化氮合成抑制剂多（ADP-核糖）聚合酶抑制剂神经保护治疗（2）抗氧化剂

自由基捕获剂（VitE，谷胱甘肽） 铁螯合剂（3）钙通道阻滞剂（4）促线粒体生物能转换剂 肌酸

辅酶Q10

银杏制剂 烟碱 肉毒碱神经保护治疗（5）抗炎制剂非甾体抗炎剂（如COX-2抑制剂）（6）类固醇雌激素（7）营养因子 胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）

免疫菲林（Immunophillins）神经保护治疗神经保护治疗（8）移植策略 人胎脑黑质细胞移植 猪胎脑黑质细胞移植（9）抗凋亡制剂 去甲基司来吉兰，TCH-346

Caspase抑制剂（10）维持线粒体孔关闭的制剂（如环孢霉素)（11）防止蛋白积聚和聚合的制剂一种腺苷受体拮抗剂作为添加治疗帕金森病的研究腺苷A2A受体拮抗剂双盲、安慰剂对照研究伴有运动波动及左旋多巴诱导的异动症的中晚期帕金森病患者左旋多巴的药理学特性：⑴血浆半衰期(t1/2)1-3小时，平均1.5小时，并随着病程的进展会逐渐缩短；蜜月期现象：起始使用的第1年疗效最为明显，3-5年后疗效可出现明显衰退；3.1临床药理学依据

—持续性多巴胺能刺激

左旋多巴的药理学特性：⑵血药浓度随着长期用药易出现波动；⑶病程进展出现的不规则胃排空会直接影响左旋多巴的吸收。

运动并发症：症状波动和运动障碍（异动症）。

3.1临床药理学依据

—持续性多巴胺能刺激

异动症“开”期“关”期图1纹状体多巴胺水平。A:正常人；B:未治疗的PD患者；C:经左旋多巴治疗后的PD患者（根据国内外学术报告内容改编）

异动症“开”期“关”期图2慢性左旋多巴反应：逐渐缩小的治疗窗。A:初始治疗PD患者；B:出现早期运动并发症的PD患者；C:出现严重运动并发症的PD患者

（仿照OlanowCW,2006）解决之道：解决上述问题的关键则在于提供一个持续性的多巴胺能刺激（CDS），包括：多巴胺递质自身的浓度稳定对黑质细胞上多巴胺受体的刺激恒定从而达到一个稳态的血药浓度3.1临床药理学依据

—持续性多巴胺能刺激

解决之道：针对CDS国内外的主要进展包括：⑴添加COMT抑制剂；⑵静脉或肠道左旋多巴滴注；⑶经皮多巴胺受体给药（如rotigotine贴剂）；⑷口腔黏膜下MAO-B抑制剂（如zydis

selegiline）。

3.1临床药理学依据

—持续性多巴胺能刺激

现状：运动并发症在接受5年及以上左旋多巴治疗的患者中出现的比率约为40-50%在接受10年及以上左旋多巴治疗的所有患者（尤其是年轻患者）中出现的比率接近100%

3.2运动并发症的处理－EBM证据运动并发症已成为PD药物治疗中最为棘手的难题和焦点运动并发症：⑴症状波动：可预测的剂末现象；不可预测的“开-关”现象、“开期”延迟、药物失效等；⑵异动症：剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍3.2运动并发症的处理－EBM证据解决之道尽可能避免运动并发症的发生；如不能避免，则尽可能延迟或减少运动并发症的发生。

3.2运动并发症的处理－EBM证据具体方法⑴调整左旋多巴的剂量、剂型和给药方法；⑵添加或减少MAO-B抑制剂；⑶添加或减少COMT抑制剂；⑷添加金刚烷胺等。

3.2运动并发症的处理－EBM证据(三)抗PD药物的选择策略和使用注意事项

根据PD的疾病进展及病情轻重程度进行药物的选择：早期与中晚期1.抗PD药物的选择策略何时开始对症治疗？一旦造成影响即使病情不重对症治疗病情尚未造成心理生理影响鼓励体疗继续观察早期治疗早期PD治疗策略患者(≤65岁)且无认知功能障碍患者（>65岁）或有认知障碍患者非麦角类DR激动剂

MAO-B抑制剂

Stalevo复方左旋多巴苯海索金刚烷胺

复方左旋多巴或＋COMT抑制剂首选药物原则（1）老年前（<65岁）患者，且不伴智能减退，可有如下选择：①非麦角类DR激动剂；②MAO-B抑制剂司来吉兰，或加用维生素E；③金刚烷胺；若和/或/和抗胆碱能药：震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则时，可选用抗胆碱能药④复方左旋多巴+COMT抑制剂，即Stalevo；⑤复方左旋多巴：一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。但在某些患者，如果出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选。首选药物并非完全按照以上顺序，需根据不同患者的情况，而选择不同方案。若顺应美国、欧洲治疗指南应首选①方案，也可首选②方案，或可首选④方案；若由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选③方案；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选⑤或④方案，或可小剂量应用①、②或③方案时，同时小剂量合用⑤方案。首选药物原则（2）老年（≥65岁）患者，或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多副作用，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力。首选药物原则首选药物左旋多巴多巴胺受体激动剂早期治疗早期治疗左旋多巴用药原则剂量滴定细水长流不求全效最小剂量达到满意效果复方左旋多巴制剂美多芭＝苄丝肼（Benserazide）＋左旋多巴息宁＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴常用剂型有标准片和控释片

早期治疗剂型应用优势标准片起效较快，有利于初始用药滴定

控释片药效时间长，有利于长时稳定控制病情

水溶制剂（water-dispersibletablet）

能被迅速吸收，适用于晨僵、“开期”延迟的患者

左旋多巴甲酯和左旋多巴乙酯（正在研究之中）

皮下给药，快速诱导处在严重“关期”的患者产生反应；或口服给药，治疗“开期”延迟的患者

肠道外给药剂型

适用于正经受手术以及不能口服的患者

左旋多巴各种剂型的应用早期治疗息宁控释片（50/200）相对药效时间较长多用于症状波动的晚期PD

患者以增加“开期”生物利用度较低，只相当于美多芭的70%早期治疗复方左旋多巴

美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短从1/4片开始渐增至最低有效剂量通常不超过4片/日多巴胺受体激动剂麦角类衍生物溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)麦角乙脲(lisuride)α-二氢麦角隐亭(α-DHEC，Cripar)卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索(pramipexole，森福罗)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）DA受体激动剂适用于：年轻的早期患者国内上市的药物溴隐亭培高利特（协良行）吡贝地尔缓释剂（泰舒达）α二氢麦角隐亭（克瑞帕）普拉克索（森福罗）早期治疗少见早期治疗DA受体激动剂急性副作用与左旋多巴类似易引起精神症状（幻觉和精神病）

红斑性肢痛症肺或腹膜纤维化雷诺现象突发睡眠发作限制性瓣膜心脏病(培高利特)第二代、高选择性、不可逆的、强效MAO-BI增加了纹状体细胞外多巴胺水平代谢产物1-(R)-aminoindan可改善运动功能及认知神经保护作用，此作用不依赖MAO-B抑制作用雷沙吉兰经口腔粘膜吸收，生物利用度高有利于有吞咽障碍及呛咳的患者服用减少了第一次通过肝脏所产生的代谢1.25mg相当与10mg司来吉兰标准片，但其代谢产物减少了90％，副作用减少Zydis

Selegiline(司来吉兰口嘣片)容许更大剂量的Zydis

Selegiline，而不产生司来吉兰标准片10mg以上所产生的副作用（10mg以上可抑制MAO-A）辅助LD治疗可改善患者的剂末现象，与安慰剂比较，减少关期1.5h/d，随机双盲安慰剂对照试验服药时间：12周服药组剂量：1.25~2.5mg/d入组标准：PD，对LD有效，出现运动波动，关期>3h/d，入组前3月内未服用过MAO-B抑制剂早期治疗Stalevo（左旋多巴、卡比多巴、恩托卡朋三者的复方制剂Stalevo

）左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋（Entacapone）复方制剂极有可能代表左旋多巴的最佳和最实际的给药模式0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规的治疗时间(min)血浆中的左旋多巴(ng/ml)左旋多巴单纯左旋多巴治疗

正常早期治疗0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规治疗加入恩他卡朋(左旋多巴的剂量减少30%)时间(min)血浆中的左旋多巴(ng/ml)左旋多巴正常持续性DA受体刺激早期治疗早期治疗复方左旋多巴＋COMT抑制剂

症状波动的PD患者 增加“开期” 减少“关期”对稳定的PD患者 进一步改善症状预防或延迟运动并发症的发生持续性纹状体DA能刺激

早期治疗恩他卡朋(Entacapone),珂丹(Comtan)托卡朋(Tolcapone),答是美(Tasmar)

-需与左旋多巴合用

-单用无效

-每次给药100-200mg-主要副作用运动障碍

-降低左旋多巴剂量可避免早期治疗其他对症治疗药物

抗胆碱能药苯海索（安坦）东莨菪碱开马君苯甲托品金刚烷胺

安坦（Artane）适用于静止性震颤为主且认知功能完好年轻患者起始用量为1mgBid－Tid

2mgTid

前列腺增生或闭角型青光眼的患者需慎用撤药效应（withdrawaleffects）PD症状的急性恶化（acuteexacerbation）

早期治疗早期治疗金刚烷胺（Amantadine）

有一定的抗PD效果（有限）可能有神经保护作用初始用量为50mg，Bid~Tid必要时可增至100mgBid~Tid中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊撤药效应

1.1早期(初期)PD治疗的药物选择注：+++=有效控制症状；++=中度控制症状；+=轻度控制症状；↑=增加危险性；↓=减小危险性。国外将抗胆碱能药物和金刚烷胺不列为首选治疗，然而国内由于药物费用等原因多数仍作为首选治疗。晚期治疗晚期PD的各种表现（1）运动并发症

症状波动运动障碍（2）神经精神障碍（3）自主神经功能紊乱（4）摔跤（5）睡眠障碍1.2中晚期PD治疗的药物选择注：++=中度控制症状；+=轻度控制症状；-=控制症状无效；↑=增加危险性；↓=减小危险性。运动并发症治疗剂末现象左旋多巴与DA受体激动剂合用加用COMT抑制剂或MAO-B抑制剂增加服用左旋多巴的次数，减少每次服药剂量改用控释片（剂量增加20%~30%）减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食严重“关期”－－皮下注射阿朴吗啡（Apomorphine）手术治疗延迟“开”或无“开”反应加用COMT抑制剂

增加左旋多巴剂量（易诱导运动障碍）空腹服用、减少蛋白摄入提前半小时服用吗丁啉或西沙必利运动并发症治疗运动并发症治疗不可预测的“关期”发作

处理原则基本同剂末现象冻结大部分情况与给药无关非药物技巧可能有所帮助抗焦虑治疗运动并发症治疗症状波动处理原则加用COMT抑制剂/MAO-B抑制剂

替换DR激动剂增加复方左旋多巴次数

改用左旋多巴控释片

合用DR激动剂改用左旋多巴水溶剂手术治疗药物调整调整蛋白饮食运动并发症治疗复方左旋多巴减量，增加次数复方左旋多巴减量，加用DR激动剂复左旋多巴减量，加用COMT抑制剂改用复方左旋多巴控释片金刚烷胺药物调整手术治疗运动并发症治疗异动症处理原则运动并发症治疗剂峰异动症

首先考虑减少左旋多巴剂量合用DA受体激动剂加用COMT抑制剂应用左旋多巴水溶性制剂停用控释片，避免累积效应

双向异动症

增加左旋多巴的服药次数或剂量(发病之初可能有效）最好停用控释片左旋多巴水溶性制剂（剂初异动症）手术治疗运动并发症治疗运动并发症治疗肌张力障碍

晨起肌张力障碍睡前加用控释片或长效DA受体激动剂起床前服用左旋多巴标准片或水熔制剂左旋多巴治疗后效果最显著时处理同“剂峰运动障碍”运动并发症治疗药物治疗疗效减退时可考虑手术治疗1.2运动并发症的处理及EBM依据“开-关”现象(on-offphenomenon)-换用左旋多巴控释片-金刚烷胺-氯氮平-口服液体左旋多巴制剂可以改善开期延迟（C级）-恩托卡朋和雷沙吉兰可以缩短关期（A级）-普拉克索、罗匹尼罗、托卡朋可以缩短关期（B级）-阿朴吗啡、卡麦角林、司来吉兰可以缩短关期（C级）-卡比多巴/左旋多巴控释片（息宁）、溴隐亭可能不能缩短关期（C级）左列：运动并发症类型 中列：目前常用处理方法 右列：循证医学证据1.2运动并发症的处理及EBM依据剂末现象(endofdosephenomenon)/药效减退(wearingoff)

增加左旋多巴的次数(4-6次/天)换用左旋多巴控释片加用COMT抑制剂加用多巴胺受体激动剂加用MAO-B抑制剂调整饮食，减少蛋白摄入换用左旋多巴控释片可以改善药效减退（C级）左列：运动并发症类型 中列：目前常用处理方法 右列：循证医学证据1.2运动并发症的处理及EBM依据药物失效(drugfailure)

-加用多潘立酮-皮下注射阿朴吗啡-避免使用左旋多巴控释片

左列：运动并发症类型 中列：目前常用处理方法 右列：循证医学证据1.2运动并发症的处理及EBM依据剂峰异动症(peak-dosedyskinesia)

/双相异动症(biphasicdyskinesia)-多次少量服用左旋多巴-加用抗胆碱能药物-加用金刚烷胺-加用非典型性抗精神病药物

-金刚烷胺可用于异动症治疗（A级）-苯海索（安坦）可用于异动症治疗（C级）-氯氮平可用于治疗异动症（A级），但其潜在的副作用限制了临床应用-喹硫平（quetiapine）可用于治疗异动症（C级）

左列：运动并发症类型 中列：目前常用处理方法 右列：循证医学证据1.2运动并发症的处理及EBM依据早晨（关期）肌张力障碍(offperiodandearlymorningdystonia)-处理同药效减退-晚间加用左旋多巴或多巴胺受体激动剂-外科手术-局部注射肉毒毒素

深部脑刺激术(DeepBrainStimulation,DBS)用于治疗肌张力障碍（B级）

左列：运动并发症类型 中列：目前常用处理方法 右列：循证医学证据1.2运动并发症的处理及EBM依据冻结状态（freezing）

-关期冻结：处理同药效减退-开期冻结：减少左旋多巴用量

视觉及听觉辅助装置治疗（C级）

注：根据所研究文献的质量将证据分为I-IV级，最后根据证据级别提出诊断或治疗建议（A、B、C、D）。A级：至少两项结论一致的I级研究支持；B级：很可能有效、无效或有害；C级；可能有效、无效或有害；U级：数据不充分，尚无法得出结论。左列：运动并发症类型 中列：目前常用处理方法 右列：循证医学证据药物的副作用药物的剂量问题撤药问题换药问题手术前后的药物治疗2.抗PD药物使用的注意事项国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用B型副作用2.1药物副作用问题

国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用：可预测，符合药理学特征，较普遍，剂量依赖，通常无致死性；例如：左旋多巴在外周引起的恶心、呕吐、低血压；在中枢引起的幻视和症状波动等

对策：开发高度选择性药物有可能减少副作用2.1药物副作用问题

国内外学者建议将药物副作用分为：B型副作用：通常不可预测，发生机理与药物的药理作用无关；例如：COMT抑制剂引起的腹泻和肝毒性，麦角碱类多巴胺受体激动剂引起的脱发、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛症等对策：必要时停止使用此类药物2.1药物副作用问题

药物的剂量上国内、外报道存在一定的差异除左旋多巴外，几乎每种药物的日剂量都低于国