J波综合征研究进展

J波综合征研究进展J波综合征概述J波综合征可以表述为Brugada波（综合征）、早期复极综合征（波）、Osbern波、Epsilon波等（十分含混的）心电图（学）术语盲人摸象ThetermJ-wavesyndromesappearedfirstinapaperbyYanetal.(1)andisatitleofacontemporaryreviewbyAntzelevitchandYan(2).InTable1ofthereview(2),theauthorslist4inheritedand2acquiredtypesofJ-wavesyndromes.Theinheritedtypesare:earlyrepolarization(ER)type1,wheretheERpatternislocatedinthelateralleads;type2,wheretheERpatternisintheinferiororinferolateralleads;type3,wherethereisglobalER;andtype4istheBrugadasyndrome.The2acquiredtypesareassociatedwithventriculartachycardia(VT)orventricularfibrillation(VF);1isischemiamediated,andtheotherhypothermiamediated.伙计，咱们本是一家人吗？Brudada综合征，BRSBrugada综合征Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，它包括家族性与散发两种，后者占患者总数的70%～80%。其临床特征为：①心脏结构正常；②特征性右胸导联（V1-V3）ST段呈下斜型（covedtype）或马鞍形（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；③致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥或猝死家族史。Brugada综合征Brugada综合征常见于白人和亚洲人，目前尚无非洲黑人的报道。占所有心脏猝死者的4%~12%，占无器质性心脏病猝死的20%~60%。患病者男：女=8~10:1，多数在30~40岁之间发病。人群中符合Brugada综合征心电图诊断标准的发生率在1~5/10000，特发性室颤患者中达8%~21%。Brugada综合征在东南亚地区发病率较高，在泰国和菲律宾，是青年人猝死的主要原因。电生理学机制Brugada综合征的细胞电生理机制可能是由于动作电位2相折返引起的触发活动。在正常情况下，心室外膜（心外膜）由瞬时外向钾电流（ITO）引起动作电位切迹，而心室内膜（心内膜）无此种瞬时外向钾电流，产生一个跨壁电压梯度引起心电图上的J波。由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，引起ST段抬高。如果心外膜复极先于M细胞和心内膜，则心电图上的T波为正向，ST段呈马鞍型抬高（saddleback）。如果钠电流进一步减少，心外膜动作电位延长超过M细胞和心内膜，切迹加重以至于跨壁电压梯度方向逆转，引起下斜型（covedtype）ST段抬高和T波倒置电生理学机制电生理学机制Brugada波的3种类型：

1型：穹窿型、2型：马鞍型、3型：低马鞍型

24电生理学机制25Brugada综合征患者3种类型心电图表现患者院内室颤发作后心电图，符合Brugada综合征ECG改变早期复极综合征，ERS早期复极综合征早期复极综合征（EarlyRepolarizationSyndrome,ERS）是一种临床上常见的心电图表现，其心电图特点为相邻两个下壁或侧壁导联J点抬高≥0.1mV，呈粗钝或切迹样改变。自1936年Shipley医生首先描述早期复极综合征心电图改变以来，这种心电图表现一种被人们认为是一种正常心电图变异。早期复极综合征直到2008年，法国Haissaguerre等发表在新英格兰杂志上的一篇文章改变了人们的传统观念，研究发现特发性室颤患者早期复极综合征的患病率明显高于健康对照组（31%vs6%），这一发现也被随后的一些研究证实。2009年，来自芬兰的一项大规模前瞻性队列研究通过对无症状中年人群30年的随访发现，下壁导联早期复极改变显著增加心血管死亡危险。早期复极综合征普通人群中，ERS的发生率为1-9%。早期在美国进行的流行病学研究显示ERS在普通人群（主要为白种人）的发生率为1-3。然而，最近的两项大规模人群研究显示，ERS在北欧及中欧人群中的发生率高达5.8%和13.1%。MONICA/KORA报道ERS在普通人群的发生率为13.1%，推测ERS的发生率可能存在地区和种族差异，多见于青年男性，黑种人及运动员。早期复极综合征刘彤等在2010年美国AHA年会上报告了迄今为止最大规模的ERS流行病学研究，共入选美国Cedars-Sinai医学中心自1997年至2010年门诊及住院心电图大致正常者（包括ERS）共82,050例，其中ERS的发生率为2.8%，与早期在美国发表的研究结果相一致。最近公布的美国Framingham资料提示美国ERS的发生率为6.1%，且有家族聚集的倾向，ERS者的兄弟姐妹存在ERS的发生率为11.6%（相对风险增加1.89倍）。早期复极综合征与心血管预后早期复极综合征是否增加心血管死亡风险目前尚存争议，也是人们研究的热点。来自德国的MONICA/KORA研究通过对1945例德国普通人群18.9年的随访，评价早期复极心电图对心血管死亡率影响，结果显示该队列人群早期复极心电图的发生率为13.1%，早期复极心电图使中年人群（35-54岁）心血管死亡危险增加2-4倍，其中下壁导联早期复极心电图与心血管死亡的关系更为密切。早期复极综合征与心血管预后2011年，多项大规模流行病学研究相继发表，对既往的研究结果提出了质疑。Uberoi等入选了自1987年-1997年在美国VAPlaoAlto医疗系统门诊就诊人群，共29281例，平均年龄55岁，男性占87%，ERS的发生率为2.3%（n=664），随访7.8年，结果提示ERS并不增加心血管死亡。ARIC研究通过对15141例美国中年人群17年的随访发现，ERS增加白种人及女性人群的心脏性猝死危险，而不增加黑种人和男性心脏性猝死危险，由于男性及黑人在整个样本中所占比例较高，在整体人群中ERS并不增加心脏性猝死风险。影响早期复极变异的因素：性别和种族、年龄、运动或情绪、脊髓/神经损伤、药物早期复极变异的表现：HR、I°AVB、QRS电轴/时限/形态/电压、J点、ST-T、QT、U波早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征致心律失常性右室心肌病，ARVC/ARVD致心律失常性右室发育不全/

致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室发育不全

arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD致心律失常性右室心肌病

arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC由DallaVolta氏1961年首先描述，1976年正式命名的以心律失常为突出表现的右室疾病

心电图特征和心律失常起源定位心电图特征和心律失常起源定位其他影响J波的因素其它药物与Brugada波抗心绞痛药物如硝苯地平、地尔硫卓以及硝酸酯类药物都存在抑制ICa的作用，新型抗心绞痛药物尼可地尔能够使IK-ATP开放，这些药物可能导致具有获得性Brugada波潜在基础的患者右胸导联ST段抬高，使Brugada波显露出来抗组胺药茶苯海明（晕海宁）可产生Brugada样ST段抬高，可能与其对INa的抑制作用有关此外，可卡因及大麻中毒[10]、服用锂剂[11]也可以阻断INa，导致获得性Brugada波

62抗精神失常药物药物与Brugada波多个病例报道显示许多抗精神失常药物可能导致Brugada样ST段抬高，其中较常见的是三环类抗抑郁药物（TCA）（图3）[7]，如阿米替林、去甲替林、地昔帕明、氯米帕明等一项研究[8]评价了98例TCA过量应用患者的心电图表现，显示15.3%的患者的心电图符合穹窿型Brugada波的诊断标准Bebarta等[9]回顾性调查了402例服用TCA患者的心电图，提示仅2.3%合并获得性Brugada波，且这些患者出现TCA相关并发症如癫痫发作、QRS波增宽及低血压的发生率明显高于对照组，但未记录到死亡和恶性心律失常的发生63抗精神失常药物药物与Brugada波不同研究间结果的差异可能与TCA的药物剂量及Brugada波诊断标准的不同有关。此外，其它精神类药物如四环类抗抑郁药物马普替林、吩噻嗪类药物如奋乃静等也可能导致获得性Brugada波出现。以上这些药物导致获得性Brugada波的可能机制主要与阻断快钠通道有关，且常常在药物过量应用时出现。最后，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂如氟西汀（百忧解）也可能通过抑制INa和ICa引起获得性Brugada波的产生

64抗精神失常药物药物与Brugada波此外，其它精神类药物如四环类抗抑郁药物马普替林、吩噻嗪类药物如奋乃静等也可能导致获得性Brugada波出现。以上这些药物导致获得性Brugada波的可能机制主要与阻断快钠通道有关，且常常在药物过量应用时出现。最后，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂如氟西汀（百忧解）也可能通过抑制INa和ICa引起获得性Brugada波的产生。65三环类抗抑郁药物过量导致的

获得性Brugada波

66可能诱发获得性Brugada波的药物

抗心律失常药Na+通道阻滞剂：IA类

阿义吗林，普鲁卡因胺，丙吡胺，西苯唑啉IC类

氟卡尼，吡西卡尼，普罗帕酮Ca2+通道阻滞剂：维拉帕米β-受体阻滞剂：普萘洛尔中毒67Effectofotherclass1antiarrhytmicdrugsonERTheeffectofajmalineoninferolateralERmightdifferfromtheeffectofotherantiarrhythmicdrugs.AjmalineismoreeffectivethanflecainideinunmaskingaBrugada-typeelectrocardiograminaffectedindividuals,probablybecauseitisalesspotentinhibitorofItothanisflecainide.J波与I类抗心律失常药NametalreportednoprovocationofinferolateralERwithflecainide,buttheydidnotstatewhetherJwaveswereattenuatedbyflecainide.SomecasereportsdescribenochangeoraugmentationofJwavesafterpharmacologicchallengewithprocainamide.

DisopyramidehasbeenreportedtoreduceJwavesin2casereports.Finally,quinidinewasthemostsuccessfulantiarrhythmicdrugineliminatingventricularfibrillationinpatientswithinferolateralER,whereasmexiletinwasnotandclass1cantiarrhythmicdrugswereonlypartiallysuccessful.Quinidine

canalsonormalizetheelectrocardiogramininferolateralER.J波与I类抗心律失常药Therefore,thereisawidevariabilityintheeffectofdifferentclass1antiarrhythmicdrugsoninferolateralER.Unfortunately,pharmacologicchallengesofarhasnotbeenhelpfulinfurtherriskstratificationofpatientswithinferolateralER.AndunlikeinBrugadasyndrome,ajmalineattenuatesratherthanaccentuatestheelectrocardiogramcharacteristicsofinferolateralERinthevastmajorityofpatients.可能诱发获得性Brugada波的药物抗心绞痛药Ca2+通道阻滞剂：硝苯地平，地尔硫卓硝酸盐：硝酸异山梨酯，硝酸甘油K+

通道开放剂：尼可地尔75可能诱发获得性Brugada波的药物精神类药品三环抗抑郁药：阿米替林，去甲替林，地昔帕明，氯米帕明四环类抗抑郁药：马普替林吩噻嗪奋乃静，氰美马嗪选择性5羟色胺再吸收抑制剂：氟西汀（百忧解）锂剂76可能诱发获得性Brugada波的药物其它药物组胺H1受体拮抗剂：茶苯海明苯海拉明可卡因中毒酒精中毒77右室流出道心肌缺血与Brugada波当急性右室心肌梗死或缺血累及右室流出道时可以产生Brugada样ST段抬高，这可能与急性心肌缺血对ICa的抑制和对IK-ATP的激活有关[12]此外，提供右室流出道血液供应的冠状动脉出现痉挛可能导致获得性Brugada波。一些报道提出，Brugada综合征患者同时合并冠状动脉痉挛。Noda等[13]对27例确诊的Brugada综合征患者经右冠状动脉注射乙酰胆碱和/或麦角新碱评价ST段变化和冠状动脉痉挛的诱发情况，结果27例中的11例Brugada样ST段抬高明显增强，3例诱发了冠状动脉痉挛，3例诱发了室颤，提示某些先天性或“获得性”Brugada综合征患者心肌缺血相关的猝死危险明显提高

78体温过高