中医内科学讲稿肝胆第八节 瘿病

中医内科学讲稿肝胆第八节瘿病瘿病病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。二、沿革（一）早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记《三国志·并有手术治疗瘿病的探索。（二）含碘药物及脏器治疗已有相当认识。晋《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可情志内伤及水土因素。《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。（三）疗经验。《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥之；忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方论·者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓“五瘿皆不可妄临床实际，治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。《儒门事亲·瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。（四）《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结三、讨论范围现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。【病因病机】一、病因因素有密切关系。（一）情志内伤则形成瘿病（二）饮食及水土失饮食失调 脾失健运气滞、痰凝、血瘀——壅结颈前则发为瘿水土失宜 气血运行失常（三）体质因素妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。常使病机复杂，病程缠绵。二、病机（一）气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机起血脉瘀阻；气、痰、瘀三者合而为患。（二）本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。脉数等症。（三）虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。在本病的病变过程中,安、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。病因病机示意图情志不畅心肝气郁 痰结血实肝（心）火旺盛瘿病体质因素阴血亏耗 心肝（肾）阴虚 虚【诊查要点】一、诊断依据（一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。（二）多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。（三）二、病证鉴别（一）瘿病与瘰疬的鉴别瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。（二）瘿病与消渴的鉴别瘿病中的阴虚火旺证型，应注意突，脉数等症。（三）辨瘿囊、瘿瘤、瘿气地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀。微细欲绝，甚至昏迷等气阴耗竭之候。三、相关检查血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高，(TRHTSH不升高，131TT4FT3FT4TSHB【辨证论治】一、辨证要点重。（一）辨在气与在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。（二）辨火旺与阴伤热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。（三）辨病情的轻重神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症。二、治疗原则理气化痰，消瘿散结为基本治则，瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；三、证治分类（一）气郁痰阻证1、症状：主症：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。舌脉：苔薄白，脉弦。2、证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。3、治法：理气舒郁，化痰消瘿。4、主方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。5、常用药：消瘿散结郁金、青木香、青陈皮——疏肝理气6、加减：胡、川楝子；咽消肿。（二）痰结血瘀证1、症状：久未消。兼症：胸闷，纳差。舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。2、证机概要：痰气交阻，血脉瘀滞。3、治法:理气活血，化痰消瘿。4、主方:血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。5、常用药：海藻、昆布、海带——化痰软坚，消瘿散结化痰散结当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血6、加减：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁；玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气；僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用；葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。（三）肝火旺盛证1、症状：主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。抖，面部烘热，口苦。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。2、证机概要：气郁化火，肝火旺盛。3、治法:清肝泄火，消瘿散结。4、主方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，于痰结化热之瘿病。5、常用药：柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮——清泄肝火当归——养血活血白芍——柔肝牛蒡子——散热利咽消肿生牡蛎、浙贝母——化痰软坚散结玄参——滋阴降火6、加减：夏枯草；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母；脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。4.心肝阴虚质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。治法:滋阴降火，宁心柔肝。代表方:肝阴亏虚兼肝气郁结者。子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白【预防调护】一的碘化钠或碘化钾)。二、患者应保持精神愉快，防止情志内伤。医结合进行治疗。【结语】一、瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征。旺盛及心肝阴虚、阴虚火旺等病理变化。防应防止情志内伤并注意饮食调摄。【临证备要】元参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地、元参、麦冬、天生牡蛎、山慈姑、黄芪、枸杞子