常见内分泌代谢疾病的诊治与用药指导

常见内分泌代谢疾病的诊治与用药指导第一页，共一百一十页，2022年，8月28日主要内容糖尿病骨质疏松症高尿酸血症与痛风第二页，共一百一十页，2022年，8月28日一、糖尿病

概述临床表现诊断一般治疗药物治疗第三页，共一百一十页，2022年，8月28日概述定义：糖尿病（DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起分型：T1DMT2DM

其他特殊类型糖尿病（胰岛β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致、感染、不常见的免疫介导性疾病、某些遗传病）妊娠糖尿病第四页，共一百一十页，2022年，8月28日概述流行病学及危害

常见病、多发病，DM及其并发症所致死亡率居全因死亡的第五位

发病率：2013年---3.82亿（全球）2015年---1.2亿，11.6%（中国）糖尿病前期15.5%

严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题第五页，共一百一十页，2022年，8月28日致残致死的主要原因第六页，共一百一十页，2022年，8月28日临床表现无任何症状“三多一少”：多尿多饮多食和体重减轻并发症:急性---DKA、高渗性高血糖综合征感染性疾病慢性：微血管（肾、视网膜）大血管（动脉粥样硬化）神经系统（中枢、周围、自主）糖尿病足其他（皮肤、癌症、抑郁）第七页，共一百一十页，2022年，8月28日诊断有糖尿病的症状(三多一少)，并且随机(餐后任意时间，没有刻意不吃饭)静脉血糖≥11.1mmol/L;

空腹(禁止摄入食物8小时)之后测静脉血糖≥7.0mmol/L;

口服葡萄糖耐量测试OGTT2小时后静脉血糖≥11.1mmol/L;

非空腹的糖化血红蛋白HbA1C检验值≥6.5%。第八页，共一百一十页，2022年，8月28日诊断因为影响血糖的因素很多，所以临床医生一般不会根据一次空腹或随机血糖高于正常值，就诊断糖尿病，往往需要做两次以上的检测，或者加做口服糖耐量测定等来帮助诊断第九页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗糖尿病健康教育医学营养治疗运动治疗病情监测药物治疗第十页，共一百一十页，2022年，8月28日药物治疗无禁忌症----起始治疗----二甲双胍首选新诊断----血糖高，HbA1c高----INS（单用或者联合）最大耐受剂量口服单药3个月不能维持HbA1c，加第二种口服或GLP-1或INS对于没有达标的患者，不应推迟INS使用时间第十一页，共一百一十页，2022年，8月28日口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、齐特、美脲、喹酮非磺脲类药物:瑞格列奈那格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:吡格列酮、罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖DPP-4抑制剂：西格列汀、维格列汀、沙格列汀SGLT-2抑制剂：达格列净、卡格列净第十二页，共一百一十页，2022年，8月28日第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列齐特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮

(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)（1）磺脲类（SUs）药物第十三页，共一百一十页，2022年，8月28日SUs药物药理机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素：与β细胞表面的特异受体（SUR）结合，抑制细胞膜ATP敏感性K+通道（ATP-K+）抑制磷酸二酯酶（cAMP降解酶）活性第十四页，共一百一十页，2022年，8月28日SUs用药注意事项前提是胰岛功能尚可（30%）不宜与其他促泌剂联用避免与水杨酸制剂、磺胺类药物、氯霉素、保泰松、胍乙啶、利血平、β肾上腺素能拮抗药、单胺氧化酶抑制剂等药物合用（可减弱糖异生或降低SU与血浆蛋白结合，或降低SU的肝代谢与肾排泄，增强SU的降糖效应---低血糖）避免与噻嗪类利尿药、呋塞米、依他屈酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等合用（抑制胰岛素释放，拮抗胰岛素作用、促进SU肝降解，可降低SU降糖作用）存在原发性和继发性失效第十五页，共一百一十页，2022年，8月28日常用磺脲类药物主要特点及应用名称片剂量（mg）计量范围（mg/d）服药次数（每天）作用时间（h）肾脏排泄（%）格列苯脲2.52.5~15.01~216~2450格列吡嗪52.5~30.01~28~1289格列吡嗪控释片55~2016~1289格列齐特8080~3201~210~2080格列齐特缓释片3030~120112~2080格列喹酮3030~1801~285格列美脲1，21~812460第十六页，共一百一十页，2022年，8月28日SUs药物禁忌证T1DM有严重感染及严重急性并发症的T2DM合并严重慢性并发症或伴有肝肾功能不全时儿童、孕妇、哺乳期妇女围手术期胰腺切除术后对SUs过敏第十七页，共一百一十页，2022年，8月28日SUs药物不良反应低血糖---最常见皮肤过敏反应体重增加消化系统可能的心血管不良反应--有争论

UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应第十八页，共一百一十页，2022年，8月28日非SUs降糖药特点刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，与SUs结合位点不一样刺激INS早相分泌--降餐后血糖为主吸收快、起效快、作用时间短不可与SUs联合使用第十九页，共一百一十页，2022年，8月28日非SUs降糖药瑞格列奈为苯甲酸衍生物，很少发生低血糖，起始剂量0.5mg，TID，饭前0-30min服用，最大日剂量＜16mg。服药后1h达峰，半衰期1h，主要由胆汁经肠道排泄。那格列奈为苯丙酸衍生物，剂量60~120mg，TID，饭前0-30min服用，服药后1h达峰，半衰期1.5h。第二十页，共一百一十页，2022年，8月28日非SUs降糖药禁忌证同SUs不良反应：低血糖（较SUs轻）体重增加第二十一页，共一百一十页，2022年，8月28日（2）双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝糖异生及肝糖输出促进无氧酵解，增加骨骼肌等组织摄取和利用葡萄糖抑制或延缓胃肠道葡萄糖吸收，改善糖代谢增加纤溶、抑制PAI-1、改善血脂谱等作用第二十二页，共一百一十页，2022年，8月28日双胍类药物禁忌证乳酸酸中毒、肝肾功能不全、心衰、缺氧、高热慢性胃肠疾病、消瘦严重、慢性营养不良T1DM不单独使用T2DM合并急性严重代谢紊乱严重感染、外伤、大手术、孕妇及哺乳期妇女对药物过敏酗酒者（碘造影剂使用前后暂停至少48h）第二十三页，共一百一十页，2022年，8月28日双胍类药物不良反应常见有胃肠道反应：口干口苦、金属味、厌食恶心、呕吐、腹泻皮肤过敏反应：皮肤红斑、荨麻疹乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全患者尤要注意苯乙双胍的患者多见第二十四页，共一百一十页，2022年，8月28日双胍类药物特点存在剂量—效应关系最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g，分2~3次口服应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞T2DM一线用药，可单/联用T1DM与INS联用可减少INS用量减少血糖波动第二十五页，共一百一十页，2022年，8月28日（3）胰岛素增敏剂（TZDs）种类吡格列酮

罗格列酮药理机制：增加胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗；激活PPAR-γ核转录因子，可调控多种影响糖、脂代谢的基因转录，使胰岛素作用放大；第二十六页，共一百一十页，2022年，8月28日TZDs禁忌证T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童酮症酸中毒、心衰[心功能Ⅱ级以上]活动性肝病及转氨酶升高2.5倍以上严重骨质疏松和骨折患者现有或既往有膀胱癌或不明原因血尿第二十七页，共一百一十页，2022年，8月28日TZDs特点降脂、抗纤溶，促进脂肪重新分布，内脏---皮下对多囊卵巢综合征有效，使绝经前无排卵型妇女恢复排卵，如不注意则有妊娠可能改善β细胞功能罗格列酮：起始剂量4-8mg/d，QD或BID吡格列酮：起始剂量15-30mg/d，QD第二十八页，共一百一十页，2022年，8月28日TZDs药物不良反应体重增加水肿---心血管事件头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。可引起贫血和红细胞减少女性四肢远端骨折第二十九页，共一百一十页，2022年，8月28日（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）种类阿卡波糖伏格列波糖米格列醇药理作用：竞争性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶，抑制糖类分解，延缓葡萄糖和果糖吸收，可降低餐后血糖，但对乳糖酶无抑制作用，不影响乳糖的消化吸收第三十页，共一百一十页，2022年，8月28日AGI禁忌证胃肠道手术后、胃肠道功能欠佳肝肾功能不全孕妇、哺乳期妇女、儿童T1DM不单独使用合并感染、严重创伤或酮症酸中毒第三十一页，共一百一十页，2022年，8月28日AGI特点降低HbA1c，不增加体重碳水化合物为主的饮食阿卡波糖---抑制－淀粉酶：50-100mg，TID伏格列波糖---抑制麦芽糖酶、蔗糖酶，0.2g，TID米格列醇：50-100mg，TID均应在进食第一口食物后立即服用第三十二页，共一百一十页，2022年，8月28日AGI不良反应胃肠道反应：腹胀、排气增多或腹泻低血糖，尤其与SUs或胰岛素合用时第三十三页，共一百一十页，2022年，8月28日（5）DPP-4抑制剂西格列汀（Sitagliptin）

：100mg，QD

沙格列汀

(Saxagliptin)：5mg，QD维格列汀（Vidagliptin）：50mg，BID阿格列汀(Alogliptin)：25mg，QD利格列汀(linagliptin)：5mg，QD第三十四页，共一百一十页，2022年，8月28日DPP-4抑制剂药理作用是一类基于肠促胰素的新型的口服降糖药物抑制体内DPP-4酶对胰升糖素样肽-1（GLP-1）的降解作用，通过增加内源性活性GLP-1及葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）水平，针对α及β细胞进行双向调节,一方面调节α细胞，减少高糖水平下胰高糖素不适当分泌，另一方面保护β细胞功能，增加胰岛素分泌葡萄糖浓度依赖性地促进胰岛素分泌并抑制胰升糖素分泌，较少发生低血糖还具有增加胰岛素敏感性及调节血脂代谢等胰腺外作用.第三十五页，共一百一十页，2022年，8月28日DPP-4抑制剂禁忌证和不良反应禁忌证：孕妇、儿童及对药物过敏者慎用：重度肝肾功能不全、T1DM或DKA不良反应：可能头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等第三十六页，共一百一十页，2022年，8月28日（6）SGLT-2抑制剂SGLT-2是参与肾脏重吸收的主要蛋白，它位于肾脏近曲小管，负责原尿中约90%葡萄糖的重吸收。SGLT-2抑制剂则通过抑制这一转运体，减少肾脏对血糖的重吸收，从而达到改善高血糖的目的。SGLT-2抑制剂不依赖于胰岛β细胞，可与任何一种糖尿病治疗药物联用协同降糖，并且在糖尿病发生发展中可以全程使用，单用极少发生低血糖。还具有降低血压和减轻体重，并能使心血管系统获益主要的担忧是与泌尿生殖道感染相关的副作用。第三十七页，共一百一十页，2022年，8月28日口服药物的联合应用联合治疗理论基础

单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡第三十八页，共一百一十页，2022年，8月28日

单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合，扬长避短一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用—效果因素T2DM联合疗法的原则第三十九页，共一百一十页，2022年，8月28日胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24－26单位/天低血糖时(血糖＜30mg/dl):停止分泌胰岛素结构：

胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用—效果因素DM胰岛素治疗第四十页，共一百一十页，2022年，8月28日胰岛素种类根据胰岛素来源分类牛胰岛素：牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。猪胰岛素：猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素并非从人胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。第四十一页，共一百一十页，2022年，8月28日根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物短效胰岛素（可溶性人胰岛素）中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素类似物第四十二页，共一百一十页，2022年，8月28日超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）第四十三页，共一百一十页，2022年，8月28日诺和锐®（门冬胰岛素）

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间作用持续时间速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min0.5~2h0.5~2h4~6h第四十四页，共一百一十页，2022年，8月28日优泌乐（重组赖脯胰岛素）胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min0.5~1.5h4~5h第四十五页，共一百一十页，2022年，8月28日短效胰岛素最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间5~8小时。第四十六页，共一百一十页，2022年，8月28日短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®R第四十七页，共一百一十页，2022年，8月28日优泌林R药名来源

作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）优泌灵R基因合成短效1--21--38第四十八页，共一百一十页，2022年，8月28日甘舒霖R类别名称来源起效时间（分钟）最强作用时间（小时）持续作用时间短效甘舒霖R基因重组301-34-8第四十九页，共一百一十页，2022年，8月28日普通胰岛素

药名来源

作用类型作用开始（h）高峰作用（h）药效持续（h）普通胰岛素动物短效0.5--12--45--7第五十页，共一百一十页，2022年，8月28日中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰6~10小时，持续时间约12~14小时。

第五十一页，共一百一十页，2022年，8月28日中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N第五十二页，共一百一十页，2022年，8月28日优泌林N类别名称来源起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间中效优泌林N基因合成1--24--1224第五十三页，共一百一十页，2022年，8月28日甘舒霖N类别名称来源起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间中效甘舒霖N

基因重组1-24-1224第五十四页，共一百一十页，2022年，8月28日预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液第五十五页，共一百一十页，2022年，8月28日预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液第五十六页，共一百一十页，2022年，8月28日诺和锐®

30

成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素

第五十七页，共一百一十页，2022年，8月28日优泌林70/30化学成分：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%

名称起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间（小时）优泌林70/300.51--824第五十八页，共一百一十页，2022年，8月28日优泌乐25优泌乐50成分：25%赖脯胰岛素75%精蛋白锌赖脯胰岛素

成分：50%赖脯胰岛素50%精蛋白锌赖脯胰岛素第五十九页，共一百一十页，2022年，8月28日甘舒霖30R甘舒霖50R

成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N第六十页，共一百一十页，2022年，8月28日长效胰岛素甘精胰岛素规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，绝不能用于静脉注射。诺和平®

成份：地特胰岛素

规格：笔芯和特充®两种剂型，均为300IU/3ml/只用法：皮下注射，绝不能用于静脉注射第六十一页，共一百一十页，2022年，8月28日胰岛素的治疗胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。需暂时使用的患者：空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹>5.8mmol/L,餐后2h>6.6mmol/L）。第六十二页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗目的：保护和恢复β细胞的功能改善患者的生活质量预防严重代谢紊乱预防大血管及微血管并发症缓解高血糖引起的一系列症状避免频繁的低血糖发生第六十三页，共一百一十页，2022年，8月28日T1DM胰岛素治疗高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意第六十四页，共一百一十页，2022年，8月28日胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH，FPG↓满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日>2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂第六十五页，共一百一十页，2022年，8月28日口服降糖药加睡前基础胰岛素Basal+口服药N或者长效胰岛素+口服药根据FPG调整

FPG>1404u120<FPG<1402u达标FPG<120mg/dl起始剂量NPH6—8u每3—4天增加1—2u第六十六页，共一百一十页，2022年，8月28日胰岛素替代治疗理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症第六十七页，共一百一十页，2022年，8月28日停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: 1、两次注射法

2、三次注射法 3、四次注射法

4、多次注射法基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生替代治疗第六十八页，共一百一十页，2022年，8月28日不主张使用动物胰岛素长效胰岛素可以选择地特胰岛素短、中效人胰岛素可被选择超短效胰岛素类似物可选择门冬胰岛素预混胰岛素可选择诺和灵30R和50R胰岛素使用应从小剂量开始妊娠糖尿病第六十九页，共一百一十页，2022年，8月28日基于肠促胰素的降糖药，需皮下注射

适应证：可单独或联合其他降糖药物治疗T2DM，尤其是肥胖，胰岛素抵抗明显者禁忌证：胰腺炎病史，T1DM，DKA

艾塞那肽：起始剂量5μg

BID，治疗一月后可根据临床反应增值10μg

BID，GFR<30ml/min禁用利拉鲁肽：起始剂量0.6mgQD，至少1周后1.2mgQD，部分1.8mgQD，既往有甲状腺髓样癌或家族史禁用不良反应：胃肠道反应GLP-1受体激动剂第七十页，共一百一十页，2022年，8月28日二、骨质疏松症

概述临床表现诊断一般治疗药物治疗第七十一页，共一百一十页，2022年，8月28日概述定义：骨质疏松症（OP）是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。分类：原发性OP：Ⅰ型（绝经后OP，PMOP）Ⅱ型（老年性OP）Ⅲ型（特发性OP）

继发性OP：内分泌代谢疾病（性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、T1DM）或全身性疾病

第七十二页，共一百一十页，2022年，8月28日概述流行病学及危害

我国50岁以上总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。

第七十三页，共一百一十页，2022年，8月28日临床表现骨痛和肌无力骨折：常见部位是脊柱（Ⅰ型）、髋部（Ⅱ型）、前臂远端。并发症:

驼背和胸廓畸形者--胸闷、气短、呼吸困难--肺活量、非最大换气量和心排血量下降--易并发上呼吸道和肺部感染髋部骨折--感染、心血管病或慢性衰竭而死亡第七十四页，共一百一十页，2022年，8月28日诊断双能X线吸收测定法（DXA）测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。第七十五页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗改善营养状况：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食加强运动：适当户外活动和日照纠正不良生活习惯和行为偏差：避免嗜烟、酗酒慎用影响骨代谢的药物：抗癫痫药、苯妥英、苯巴比妥、卡巴马嗪、扑米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴喷丁和乙琥胺等对症治疗：NSAID：阿司匹林、吲哚美辛、桂美辛或塞来昔布；骨畸形者--局部固定或矫形；骨折者---牵引、复位、手术等第七十六页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗补充钙剂和维生素D：

元素钙800-1200mg/d

维生素D400-600IU/d活性维生素D及其类似物

包括1,25（OH）D3（骨化三醇）和1α（OH）维生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要肝脏肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1α羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1,25双羟维生素D3才具活性效应。所以活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功能不全、1α羟化酶缺乏的患者。常用剂量0.25μg/d第七十七页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗雌激素补充治疗

雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)补充疗法。

疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险；明显缓解绝经相关症状。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。

第七十八页，共一百一十页，2022年，8月28日

建议激素补充治疗遵循以下原则：

a.明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊）

b.绝经早期（<60岁）开始用，收益更大风险更小

c.应用最低有效剂量

d.治疗方案个体化

e.局部问题局部治疗

f.坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）

g.是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。第七十九页，共一百一十页，2022年，8月28日适应症：60岁以前围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经症状（如潮热、出汗等）及泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌症：(1)雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）

(2)子宫肌瘤、子宫内膜异位症

(3)不明原因阴道出血

(4)活动性肝病或其他肝病板肝功能明显异常

(5)结缔组织病

(6)活动性血栓栓塞性疾病

(7)其他情况：黑色素瘤、冠心病、耳硬化症、血卟啉病和镰状细胞性贫血慎用：严重高血压、DM、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者。第八十页，共一百一十页，2022年，8月28日常用制剂和用量

微粒化17-β-雌二醇或戊酸雌二醇1-2mg/d

炔雌醇10-20μg/d替勃龙雌二醇皮贴剂注意事项：疗程一般不超过5年；定期检查子宫内膜（≤5mm）第八十一页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗雄激素补充治疗

用于男性OP

一般选用雄酮类似物：苯丙酸诺龙或司坦唑醇雄激素对肝有损害，并常导致水钠潴留和前列腺增生，长期治疗宜选用经皮制剂

第八十二页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素靶器官，与不同的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，降低骨折发生率。而在乳腺和子宫上，则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。适应症：绝经后OP。用法：雷洛昔芬60mgQD

注意事项：偶可导致血栓栓塞性疾病，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期的妇女暂不宜用。

第八十三页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗二磷酸盐

双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，能特异性地结合到骨转化活跃的骨细胞表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。

适应证：骨吸收明显增强的代谢性骨病（变形性骨炎、MM、甲旁亢等）；高转换型原发性和继发性OP、高钙血症危象和骨肿瘤的治疗；类固醇性OP也有良效；

老年性OP不宜长期使用

第八十四页，共一百一十页，2022年，8月28日常用药物：

依替膦酸二钠：400mg/d，清晨空腹口服，服药1h后方可进餐或引用含钙饮料，一般连服2-3周，常隔月1个疗程帕米磷酸钠：缓慢静脉滴注（≥6h），每次15-60mg，每月1次，可连用3次，此后每3月注射1次，或改为口服；静脉用药时，有血栓栓塞性疾病、肾功能不全禁用阿仑膦酸钠：70mg每次，每周1次，清晨空腹第八十五页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗降钙素降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的活性并能减少破骨细胞的数量，从而减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物另一突出的特点是能明显缓解骨痛。

适应证：高转换型OPOP伴或不伴骨折变形性骨炎急性高钙血症或高钙血症危象

第八十六页，共一百一十页，2022年，8月28日常用药物：鲑鱼降钙素鼻喷剂100-200IU/日；注射剂50-100U/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次鳗鱼降钙素20IU/次，每周2次，肌肉注射。孕妇和过敏反应者禁用第八十七页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗甲状旁腺激素（PTH）

小剂量的PTH有促进骨形成，增加骨量的作用适应症：男性和女性严重OP

疗效：PTH能有效治疗绝经后骨质疏松症提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的风险。用法：可单用（400-800U/d）。疗程6-24个月注意事项：一定要在专业医生指导下应用，用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。第八十八页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗锶盐

维生素K2（四烯甲萘醌）：可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。植物雌激素中药

第八十九页，共一百一十页，2022年，8月28日三、高尿酸血症及痛风

概述临床表现诊断一般治疗药物治疗第九十页，共一百一十页，2022年，8月28日概述定义：高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L；痛风（gout）是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。分类：

原发性：尿酸排泄障碍（多），尿酸生成增多（少）；极少数系先天性嘌呤代谢酶缺陷，绝大部分病因未明。继发性：肾脏疾病--尿酸排泄减少；骨髓增生性疾病及放疗--尿酸生成增多；药物--抑制尿酸排泄第九十一页，共一百一十页，2022年，8月28日概述流行病学及危害

HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，年轻化趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高。HUA与MS、T2DM、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。

第九十二页，共一百一十页，2022年，8月28日HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。第九十三页，共一百一十页，2022年，8月28日临床表现HUA无症状急性关节炎期：a.多在午夜或清晨起病，关节剧痛，难以忍受；

b.单侧第1跖趾关节最常见；

c.常呈自限性，多于数天或者2周内自行缓解，受累关节局部皮肤脱屑和瘙痒；

d.伴或不伴HUA；

e.关节液或皮下痛风石抽吸物中发现尿酸盐结晶是确诊本病的依据；

f.秋水仙碱可迅速缓解关节症状；

g.可有发热第九十四页，共一百一十页，2022年，8月28日临床表现痛风石及慢性关节炎期：痛风石是特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发作的关节周围----关节肿痛、压痛、畸形、关节功能障碍肾脏：a.痛风性肾病；

b.尿酸性肾结石第九十五页，共一百一十页，2022年，8月28日诊断男性和绝经后女性血尿酸＞420μmol/L、绝经前女性＞358μmol/L----HUA如出现特征性关节表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有HUA应考虑痛风关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可诊断第九十六页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗非药物治疗：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。（1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1500ml／d以上，最好>2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。

第九十七页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗药物治疗：（1）促进尿酸排泄---抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。代表药物：a.苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。不良反应：少见胃肠不适、腹泻、皮疹等，罕见肝损。禁忌证：对本品中任何成分过敏者；；严重肾功能损害者及患有严重肾结石的患者；孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。第九十八页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗a.苯溴马隆

用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，QD，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。

第九十九页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗b.丙磺酸：用法及用量：成人1次0.25g，BID，2周后可增加剂量，最大剂量不超过2g。不良反应：皮疹、发热、胃肠道刺激等禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者；肝肾功能不全者；伴有肿瘤的HUA者；使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者；尿酸结石--相对禁忌证；不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。

第一百页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗b.丙磺酸：注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分，防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。

第一百零一页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗c.尿酸酶：可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效。主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。

第一百零二页，共一百一十页，2022年，8月28日治疗药物治疗：（2）抑制尿酸合成的药物---黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）：XOI抑制尿酸合成。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成减少。代表药物：a.别嘌醇适应证：慢性原发性或继发性痛风的治疗；伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；反复发作性尿酸结石患者；预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。

禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功