2014妊娠合并糖尿病双语

庞丽红妇产科教授、主任医师山东大学医学博士博士生、硕士生导师广西新世纪十百千人才工程人选广西青年科技奖获得者广西高等学校优秀人才资助人选中华遗传学会广西分会委员专长：母胎医学产前诊断复发性流产诊治邮箱

妊娠合并糖尿病

PregnancyDiabetesMellitusDepartmentofObstetricsandGynecologyGuangxiMedicalUniversityLihongPang

（庞丽红）macrosomiamacrosomiaDystocia(PPH)Dystocia(PPH)Spontaneousabortionstillbirth

Malformation

（gastroschisis）PretermdeliveryLearningObjectivesdiagnosisofgestationaldiabetes

thedefinitionsofGDMandovertdiabetescomplicatingpregnancy

MastertheinteractioneffectbetweengestationanddiabetesFamiliarWithmanagementofGDMFamiliarWithComprehend妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠对糖尿病有何影响？糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？如何诊断糖尿病？糖尿病如何处理？妊娠期间的糖尿病有两种情况：1)糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠。空腹血糖≥7.0mmol/L糖化血红蛋白≥6.5%；高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L，次日复查空腹血糖，糖化血红蛋白。2)妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）

Gestationaldiabetesisdefinedascarbohydrateintoleranceofvariableseveritywithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy.(妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病)【DEFINITION】

GENERRALCONSIDERATION

TheprevalenceofdiagnoseddiabetesamongAmericanadultshasincreasedby40percentin10yearsfrom4.9percentin1990to6.9percentin1999.Evenworseisthatitisestimatedthatthisincidencewillincreaseanother165percentby2050Theincidenceofdiabetescomplicatingpregnancyhasincreasedabout40percentbetween1989and2002GENERRALCONSIDERATION

Gestationaldiabetesandimpairedglucosetolerance(IGT)inpregnancyaffectsbetween2-3%ofallpregnanciesandbothhavebeenassociatedwithpregnancycomplications.Hyperglycemiaandearlyorganogenesisresultsa6-foldincreaseinbirthdefectsIncidence1%-5%(ourcountry);1%-14%(othercountries)GENERRALCONSIDERATION

GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。INTERACTIONEFFECTBETWEEN

GESATIONANDDIABETESDiabetes

Pregnancy

妊娠期糖代谢的特点葡萄糖需要量增加-胎儿从母体获取葡萄胎增加；-孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;-雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠对糖尿病有何影响？

（Impactofpregnancyondiabetes）妊娠可加重糖尿病胎盘激素的胰岛素抵抗作用母体肾上腺皮质激素增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加葡萄糖消耗代谢增加脂肪分解加速治疗期间易发生低血糖妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低孕期糖尿病性的肾病，视网膜病变及神经损害加重糖尿病对妊娠的影响

（Maternalandfetaleffects）montherfetusnewborn

EFFECTSONMOTHER

高血糖胚胎发育异常、畸形、死亡、流产（率15%～30%）。合并妊娠期高血压疾病（较非糖尿病孕妇高2～4倍）感染羊水过多（(10倍）难产、产道损伤、手术产产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒再次妊娠时GDM的复发率高（33-69%），远期2型DM（17-63%）Effectsonfetus巨大胎儿发生率高达25-42%胎儿生长受限（fetalgrowthrestrictionFGR）的发生率为21%易发生流产和早产（10-25%）胎儿畸形率高（7-10倍）Effectsonnewborn

新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高

新生儿易发生低血糖

［诊断］

(1）病史（2）临床表现（3）实验室检查

Clinicalmanifestations具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄>35岁，肥胖，PCOS综合征等

死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染;本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者75-GORALGLUCOSETOLERANCETEST(OGTT)ThescreeningtestforGDM,a75-gOGTTshouldbeperformedinmedicalinstitutionswhereconditionspermit.In5minutes,thepatientshoulddrink300mlwaterwhichincludes75-gglucose,checkplasmaglucoseinthefastingstate,1hourand2hourlater.OGTTAbnormalvaluesar-fasting≥5.1mmol/L,-onehour≥10.0mmol/L,-2hours≥8.5mmol/L.AnyoneofthethreeabnormalvaluesissufficienttodiagnoseGDM

OGTT：75g糖耐量试验（24-28周），其中有1项或1项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。OGTT：口服葡萄糖耐量试验结果判断

测四个时点血糖值FPG1h2h正常值5.110.8.5

任何1点值≥正常值→GDM

GDM的诊断标准

(diagnosis)1）尿糖阳性不作为诊断，但应进一步检查2）空腹血糖≥5.1mmol

∕L者3)OGTT中有1项或1项以上超过正常值者

妊娠合并糖尿病——分期White分类法1994年ACOG推荐改良的White分类标准妊娠合并糖尿病的White分类分类特点A妊娠期诊断的糖尿病B成年发病（岁），且病程短（<10年）C青年发病（10～19岁），或病程较长（10～19年）D童年发病（<10岁），病程很长（≥20年），或合并视网膜病变F并发肾脏疾病R并发增生性视网膜病变RF同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变H并发冠心病T肾移植后糖尿病患者可否妊娠的指标1、糖尿病患者孕前糖尿病分期已达D，F，R级的不宜妊娠，已妊娠者，应尽早终止妊娠。2、器质性病变轻，血糖控制好，可积极治疗，严密观察下继续妊娠。3、如可以继续妊娠，应在产科、内科医师共同协助下严格控制血糖值确保受孕前、妊娠期、分娩期血糖在正常范围。妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准

空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前30分钟3.3~5.3mmol/L餐后两小时4.4~6.7mmol/L夜间4.4~6.7mmol/L酮体（-）糖尿病教育运动治疗饮食疗法药物治疗

基本治疗

妊娠合并糖尿病的处理

（Management）控制血糖产科处理

病情严重者应避孕，若已妊娠应及早终止妊娠⑴饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为：既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。⑵药物治疗

胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。应用胰岛素，剂量根据血糖值确定。不用磺脲类降糖药-胎儿低血糖、畸形！注意：防止低血糖或酮症酸中毒妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同

孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠。主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。每1~2小时监测血糖一次；血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水；当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素；酮体转阴后可改为皮下注射。妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意有无相关内科情况、产科并发症等。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。

预防胎死宫内

分娩期处理分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩时机的选择

原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（38-39周）后终止妊娠提前终止妊娠的指征血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。分娩方式的选择

糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

分娩期处理一般处理注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以输注生理盐水加胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体避免产程延长应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。剖宫产

在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3-4g葡萄糖：1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每1~2h测血糖一次，使其维持在6.67~10mmol/L。产褥期胰岛素的使用

大部分GDM患者不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周-12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。糖尿病酮症酸中毒是妊娠合并糖尿病的严重并发症，是糖尿病孕妇死亡的主要原因。酮症产生的主要原因在于高血糖及胰岛素缺乏，导致体内血糖不能被利用，体内脂解增加，酮体产生增多，孕期感染是酮症酸中毒的诱因。少数因为早孕期恶心呕吐，进食量少，而胰岛素用量未减少，引起饥饿性酮症。

酮症酸中毒表现：四肢无力、疲乏、极度口渴、多饮多尿、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、伴血压下降等。Ph＜7.2时常呼吸深大，中枢神经受抑制而出现嗜睡、头痛、意识模糊、昏迷、尿酮体升高，严重者电解质紊乱。糖尿病酮症酸中毒对母儿影响较大，对孕妇的危害为脱水导致低血容量，酸中毒及电解质紊乱，严重时诱导昏迷甚至死亡。糖尿病酮症酸中毒孕期的治疗原则：监测血气、血糖、电解质、酮体，直至酮体转阴性。治疗：补液、纠正脱水、小剂量胰岛素持续静脉点滴。方法：小剂量胰岛素0.1U/(kg.h)加入0.9%N.S100ml静滴每1~2h监测血糖一次，待血糖＜13.4mmol/L改用葡萄糖＋胰岛素4：1浓度静滴。大量补液用N.S，好转后予口服水，纠正脱水。酮体转阴性后必改为皮下注射

复习题1、妊娠合并糖尿病终止妊娠的时间

最好是：A、妊娠＜35周E、妊娠40周B、妊娠＜36周C、妊娠39周D、妊娠36-38周

复习题1、妊娠合并糖尿病终止妊娠的时间

最好是：A、妊娠＜35周E、妊娠40周B、妊娠＜36周C、妊娠39周D、妊娠36-38周3、DM对孕妇的影响，下述哪项不正确？A、孕妇白细胞吞噬作用增强。B、妊高征发病率高于普通孕妇。C、羊水过多发生率较非DM孕妇高10倍。D、手术产发生率高于正常孕妇。E、易发生霉菌性阴道炎。利尿一般不主张用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用：呋噻米、甘露醇适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施时机的把握？一、终止妊娠指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者（2）子痫前期患者孕周已超过34周（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，促胎肺成熟后（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠二、终止妊娠的方式引产

适用于病情控制后，宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产

适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或有胎儿窘迫者三、延长妊娠的指征孕龄不足32周:经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化孕龄32-34周:24小时尿蛋白定量＜5g；

轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；

羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血返流；

重度子痫前期经治疗后血压下降；

无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者分娩后注意：产后子痫发生预防——产后24小时直至10天子痫处理原则控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压）纠正缺氧和酸中毒（面罩和气囊吸氧、纠酸）控制血压抽搐控制后终止妊娠（控制后2小时、延长？）保持环境安静，避光、声吸氧防止口舌咬伤防止窒息防止坠地受伤密切观察生命体征留置导尿管，记出入量关注神志子痫病人护理严密观察、及早发现、积极处理：

心力衰竭脑出血肺水肿HELLP综合征肾功能衰竭DIC定义病理生理变化及对母儿的影响分类与临床表现诊断与鉴别诊断预测预防治疗措施病因（了解）今天你应该掌握及了解...掌握熟悉假如你遇到······

刘×，26岁，住院号86274，10/20/99入院主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3

天头晕眼花。孕1产0

，既往无高血压及肾病史

查体：Bp164/104mmHg,下肢水（++），心肺正常，先露未入盆。

B超：BpD：8.8cm,股骨：6.8cm,羊水深度：4.0cm,胎盘II级化验：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L，尿蛋白（++），

BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

诊断：请问?

处理：如何??

胎儿窘迫(fetaldistress)

（五年制课程、第七版）

广西医科大学妇产科教研室李慕军定义(definition)

胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。发生率：

2.7%～38.5%分类(classification)

急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重病因母体血液含氧量不足母胎间血氧运输及交换障碍胎儿自身因素胎儿急性缺氧原因

胎盘疾患：前置胎盘、胎盘早剥

脐带异常：脱垂、打结、缠绕、过短等

母体严重血循环障碍:休克

缩宫素使用不当：过强/不协调孕妇应用止痛剂及麻醉剂过量，抑制呼吸胎儿慢性缺氧原因母体血氧含量不足：母亲患各种合并症子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死胎儿病变：严重心血管、呼吸系统疾病、畸形、母儿血型不合、宫内感染、颅内出血/损伤病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑

皮质醇分泌↑

BP↑、心率↑迷走N↑心率↓O2血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓↓晚期无氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便妊娠期慢性缺氧可能的结局慢性宫内缺氧胎儿生长受限＋分娩期急性缺氧

缺氧缺血性脑病/脑瘫

急性胎儿窘迫表现及诊断

主要发生于分娩期胎心率异常：胎心率变化胎心监护仪图像变