急性冠脉综合征治疗策略

急性冠脉综合症救治梁羡方人民医院心内科急性冠脉综合征

（acutecoronarysyndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分类：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)

不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPP<0.01P<0.01NSTEMI危险性并不低于STEMI！

院内死亡率/1年死亡率EuroHeartSurveyProgramme

ESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe一、院前急救1、舍下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg3、十八导联ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）

1）救护车上有医生；2）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。

院前溶栓

1）休克症状；2）心衰（肺充血）3）心率＞100次/分；4）收缩压＜100mmHg。运送到心脏介入中心二、急诊科的初步诊断与治疗1、处理重点1）10min完成临床检查2）18导联心电图3）进门—溶栓“少于30min”

2、检查/定性与危险性确定1）心电图变化2）心肌坏死标记物3）监护一、非ST段抬高型ＡＣＳ的治疗策略

Anti-thrombinagents抗凝Anti-plateletagents抗血小板Statin

他汀类降脂药Anti-ischemicagents抗缺血Coronaryrevascularization血运重建AＭＩ治疗策略

5类治疗冠心病治疗的ABCDE法则A:ASPIRIN.ACEI类药物.B(B-BLOCK)BPC调脂治疗.如他汀类药物.CIGRATD血糖控制.DIETE运动疗法.EDUCATION抗缺血治疗目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷.β－受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金刚之一，另外的三大金刚ＡＳＡ、他汀类和ＡＣＥＩ类药物．

调脂治疗作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标美国胆固醇成人教育计划Ⅲ中LDL-C的治疗目标：冠心病：＜100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀类药物是革命性药物，与Ａspirin一样，突停药更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．抗凝治疗低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（克赛、速碧林、法安明等）．血小板环氧化酶抑制剂Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70％，用于冠心病的一级和二级预防：75～325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低＞325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。

如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议：

Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药

[IA]中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%**对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足*IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTian

tanIntl.StrokeCongress中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg

500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001“对来就诊的ＣＡＤ患者,我会开处方阿司匹林,

并叮嘱其坚持长期服用……”尚有50％的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告ADP受体拮抗剂药物：氯吡格雷作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。口服吸收迅速（２小时可达高峰）。首次负荷剂量300mg，维持量75mg／Ｄ。2007ESCNSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐2002ESC

指南

2007ESC指南

推荐氯吡格雷用于ACS患者急性期和长期9－12个月的治疗。超出这一证据级别以外的治疗应取决于患者的危险状况和个人的临床判断(IB推荐)计划血管造影的患者应使用氯吡格雷，除非患者将行紧急外科手术（5天内）也推荐氯吡格雷用于阿司匹林不耐受的患者（CAPRIE）和接受支架治疗的患者所有患者都推荐立即使用300mg负荷剂量的氯吡格雷，继以每日75mg(I-A)。除非出血风险增加，氯吡格雷应维持使用12个月(I-A)所有对阿司匹林有禁忌的患者都应给予氯吡格雷(I-B)考虑侵入性治疗/PCI的患者，应该使用600mg负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制(IIa-B)采用氯吡格雷预治疗的患者如果需要行CABG，如果可行，应在手术前5天停止氯吡格雷(IIa-C)血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物：阿昔单抗、拉米非班、替罗非班作用：阻断纤维蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。适应征：目前主要在行介入治疗高危ACS患者使用，不适用于保守治疗的低危ACS患者。缺点：价格昂贵，出血并发症为3.6％，血小板减少症发生较为严重。抗栓好还是溶栓好?溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤维蛋白成分的“红血栓”。而无ST段抬高的ACS绝大多数为未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”，当使用纤维蛋白溶解剂后，可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST段抬高的ACS恶化为STEMI，甚至发生死亡。众多国际大组临床试验证实，在无ST段抬高的ACS患者在使用溶栓药物与安慰剂的比较中，前者心肌梗死和死亡率明显增加!!!ACS的血栓成份血小板血栓与稳定血块富含血小板白色血栓血小板／纤维蛋白红色血栓顽固不稳定型心绞痛急性心肌梗死

溶栓无效(可能有害)

抗血小板有效溶栓有效抗血小板也有效二、ST段抬高型ACS的治疗策略

再灌注治疗（reperfusiontherapy）分类：溶栓治疗和介入治疗（一）溶栓治疗溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，可使AMI的病死率下降30％，６小时内闭塞血管溶栓再通率可达60％～80％。

溶栓治疗适应证：◆2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞◆起病时间<12小时(I类)◆年龄？◆

ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗(IIa)禁忌证禁忌症--怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。常用三种溶栓剂开通率（90分钟）

UK48%-68%SK48%-55%t-PA68%-72%溶栓治疗溶栓治疗成功判断◆心电图抬高的ST段于2小时内回降＞

50%（1分）◆胸痛2小时内基本消失（0.5分）◆2小时内出现再灌注性心律失常（0.5分）◆血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1分）GISSI-1试验11,712例STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。链激酶组可显著降低死亡率（P=0.0002）Lancet1986;1:397-402介入治疗介入治疗

直接PCI发病<12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)严重充血性心力衰竭;(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;(3)持续心肌缺血症状右冠脉闭塞PTCA血管再通了急诊PCI治疗的优点梗死相关血管开通率可达９5％以上，TIMI血流达３级者高达90％适应证广，禁忌证少再闭塞率和缺血事件再发生率低，脑出血并发症几乎为零PCI还可以帮助了解患者冠脉的解剖特点，为治疗提供更直观的依据ACS的抗栓治疗策略(标准与现实)

阿司匹林

300mg

首剂之后75-150mg

氯吡格雷

300-600mg首剂

PCI前>2or6hr75mg

肝素＼低分子肝素

所有病人

3-7天溶栓/保守PCI

GPIIb/IIIa

受体拮抗剂

PCI术前即刻

PCI术后12-36h肝素＼低分子肝素

术中视情况术后视情况

阿司匹林

75-150mg/d

氯吡格雷

75mg/d

最好9-12个月1年终身治疗SteinhublSR.presentedon21May2003EuroPCR阿司匹林75-150mg计划行CABG者提前停氯吡格雷至少5天基层医院的AMI再灌注治疗策略患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验；观察前往无心导管条件的社区医院就诊的AMI患者比较三种再灌注治疗的效果：

1.就地静脉溶栓治疗

2.转院行直接PTCA3.转院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE临床试验STEMI或

LBBB<6h(n=300)随机分组GROUPA就地溶栓GROUPB转院途中溶栓＋PCI

GROUPC转院行PCI设计死亡/再梗/卒中30天(%)结果EurHeartJ2000;21:823-831PRAGUEStudyPRAGUE试验结论AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI组30天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发生。亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PTCA的结果没有差异；但当发病时间在3～12小时之间