理赔流程修订的背景、思路和方案

“新的理赔流程上线运营”培训内容概况：一、理赔流程修订的背景、思路和方案

（为什么要修改，修改的目的）二、车险理赔流程修改后相关界面介绍

（怎样修改，修改后的操作）三、车险理赔系统最近升级信息和其他工作要求

（最近的工作，修改前现在的情况)2

“新的理赔流程上线运营”培训

（一）理赔流程修订的背景、思路和方案

目录背景介绍理赔系统修订原则和重点理赔系统修订内容和实务变化保单拆分及注意事项理赔系统修订涉及的主要岗位各岗位新增工作变化系统测试及上线时间背景介绍流程即一系列共同给客户创造价值的相互关联活动的过程理赔流程的主要环节包括：接报案、调度、查勘、立案、定损、核损、缮制赔案、核赔理赔流程特点：环节多、人员多、周期长、资源消耗量大、管控相对较难理赔流程含义从国内外看，到一定阶段进行局部理赔流程改造是正常的，如：人保、平安、太保等公司都进行过多次理赔流程改造公司从2007年以来逐步深化理赔管理的理念，进一步加强理赔管控力度，并下发了多项制度和规定，制度和规定的落实需要修订理赔流程新《保险法》的实施，理赔方面规定的要求需要修订理赔流程管理理念进一步加强，需要理赔流程有所改变理赔流程与理赔系统之间紧密联系，相互影响理赔流程的实现依托理赔系统的建设理赔系统的建设应以有效实现理赔流程为目标理赔系统的缺陷可能给理赔流程带来系统性风险，从而给理赔管理带来隐患理赔流程、理赔系统相互影响不能对人伤案件、盗抢案件、代查勘案件、派工后48小时未查勘完毕的案件、立案后新增标的的案件、涉诉案件六类周期较长、损失较大或者有异常的案件提供专项管理的平台，案件管理难度大目前理赔系统难以体现未决管理岗位的作用和管理职能目前理赔系统专项数据统计难度大，多靠人工统计，费时费力目前理赔系统缺陷由于部分环节缺失或设计不合理，造成部分考核指标无效目前使用的理赔系统的“立案”设置无法满足行业通常理解的“立案”操作及要求，使案件整体性难以体现，立案随意性强

立案的四个基本条件：保单责任范围内的保险事故发生；保险事故在保单有效期内发生；在规定时效内提出索赔申请；索赔申请人为被保险人或受益人目前理赔系统未考虑未决赔款准备金的形成，导致系统中未决赔案的相关金额数据不符合保监会及财税部门的要求，合规风险及纳税调整压力大公司组织项目组开展了本次理赔流程及理赔系统修订工作目的：加强理赔管理、减少理赔“跑冒滴漏”、提供公司管控能力构建科学的考核体系、为业务决策提供数据支持满足《新会计准则》与《非寿险责任准备金管理办法》等制度要求理赔系统修订原则和重点修订后流程图图中红色圆框内是本此流程修订涉及的主要环节原则：

结合理赔流程的改变，提升理赔管理理念、加强理赔系统管控能力、如实记录案件过程、体现准备金产生过程、优化数据质量修订重点：

修订“立案”规则

人伤案件、盗抢案件查勘、定损分离

查勘、立案催办

增加或修改相关操作界面

立案自动计算准备金并可查询

诉讼案件管理

系统修订及实务变化修订内容：修改重复报案的判断标准：24小时调整为48小时修改重复报案的提示语：时间详细到小时、分增加巨灾属性、类型、名称的选择项（后续环节均可带出并修改）增加是否疑难案件的勾选项（无单独流程，可作为标识使用）增加“注销”功能，可以对未进行调度的案件在此环节终止；注销的案件不能恢复接报案环节实务变化：接报案人员应能准确了解巨灾风险的含义，在接报案时能准确加以标注根据分公司制定的疑难案件的标准，在接报案时能准确加以标注根据分公司制定的案件注销规范标准，谨慎操作，对于符合条件的案件方可作注销处理调度环节修订内容：改派任务类型增加立案改派主要适用于代查勘案件和指定专人立案的情况改派任务类型增加诉讼案件改派实务变化：调度人员要熟悉这两类新增的改派工作，及时将案件改派给有相应操作权限的人员对于确实属于事故现场查勘的案件，调度人员在调度时务必调度现场查勘任务，以保证能统计真实的现场查勘率查勘环节修订内容：人伤案件、盗抢案件查勘定损分离新增查勘待立案处理列表增加事故责任的勾选项（包括全责、主责、次责、同等责任、无责、上海混合责任、北京不确定责任），勾选后系统自动带出责任比例，查勘员可以对责任比例进行修改增加所有类型查勘标的预估损失金额录入项，页面带出险别名称、保额，预估损失金额对应到险别录入，与理算页面类似在现场查勘界面增加第一现场、第二现场、无现场的下拉项，今后依据该部分的数据统计现场查勘率实务要求：查勘员如实记录损失信息，并根据系统提供的险别，将预计损失金额按险别分别录入注意：这里应记录的是损失金额而不是预计赔付金额查勘员查勘后根据实际情况录入事故责任比例和立案意见如客户此时放弃索赔的，需要获得客户的书面放弃索赔声明并签字盖章结合目前实施的赔款转帐支付管理，查勘员应在查勘时告知客户提供有效的银行卡信息，如有可能的，应当时获取有效的银行卡信息（户名、卡号、发卡行等）及银行卡复印件（工作重点）修订内容：增加单独的立案界面修订立案规则，在所有标的均查勘完成并提交后，才能对案件进行立案（是否立案不影响先完成查勘的标的进行定损、核价、核损），并且该案件由最后一个完成查勘提交的查勘员进行立案代查勘案件立案由承保公司立案立案界面自动汇总各查勘标的中各险别损失立案时根据查勘录入的损失金额和事故责任比例自动计算准备金对于立案后新增加查勘任务的案件，负责该标的查勘的查勘员查勘提交后，案件不会再次立案，但会更新案件损失金额（立案是一次性的，但是损失金额会更新）立案环节实务要求：查勘员应定期通过查勘待立案处理列表，查看其应负责的案件，完成立案负责立案的查勘员要根据本标的的查勘情况、其他标的的查勘情况确定各险别损失金额录入的合理性、准确性，以及拒绝立案或同意立案的合理性来确定如何立案（包括是否拆分案件）；如果对金额或险别录入有异议的，其可进行修改、调整或退回查勘系统规则是最后完成查勘提交的查勘员负责案件的立案工作，即当其查勘提交后，自动弹出立案界面，查勘员负责完成立案；分公司可以通过改派将立案派给专人处理注意事项：立案界面中的事故责任比例自动带出的是查勘中主车标的查勘时录入的事故责任比例，如果查勘标的中没有主车标的的（如保单仅保三者险），负责立案的查勘员又没有填写事故责任比例的，那么系统会视为事故责任比例为0，从而使得报表里案件立案金额为0但系统内有事故损失金额建议：负责立案的查勘员一定要仔细核对事故责任比例，避免不必要的失误（注：所有责任比例均为主车责任比例）对于立案后新增加查勘任务的案件，查勘提交后，案件不会再次立案，此时报表案件立案金额不会变化，只有该标的或案件下的其他标的定损提交的时，此时报表案件立案金额才会变化建议：这类案件在查勘后要尽快完成定损提交

调度人员在调度时应一次性将所有损失标的调度完毕，避免发生这类案件修订内容：为未决管理提供了案件催办的管理平台案件查询增加待查勘案件查询通过待查勘案件查询，可检索出人伤案件、盗抢案件、代查勘案件、超48小时未查勘完毕案件、立案后新增标的案件五类查勘时限相对较长的案件及当前处理查勘员，进行查勘催办案件查询增加待立案案件查询

通过待立案案件查询，可检索出立案条件但尚未立案的案件和负责查勘员，进行立案催办未决管理实务要求：未决赔理员应每天查询未查勘完毕的案件，督促其尽快完成查勘对于本地查勘的案件，未决管理员应每天通过待立案案件查询检索到待立案的案件及其当前处理查勘员，督促其尽快完成立案；对于代查勘的案件，满足由承保公司立案的，未决管理员应每天通过待立案案件查询检索到待立案的案件，然后通过立案改派将立案任务改派给指定查勘员，督促其尽快完成立案；定损环节修订内容：人伤案件查勘、定损分开增加人伤定损环节（即人伤跟踪）人伤跟踪可多次进行人伤损失金额的更新和损失项目的修改人伤跟踪为标的级别，即同一案件下的不同人伤标的可以由不同人员跟踪盗抢案件查勘、定损分开盗抢案件查勘、定损增加预估损失金额录入项实务要求：对于盗抢案件和人伤案件，当对应标的查勘提交后，定损员应进入定损环节录入定损信息，分公司应在系统内将权限配给相应的人员人伤跟踪人员定期进行人伤损失的更新和案情更新人伤跟踪任务一旦领取后，该人伤标的信息的更新由其负责，可以多次更新损失金额、治疗信息等信息，直至该标的的人伤跟踪完毕或任务被改派核损环节修订内容：增加手工提交上级核损的功能实务要求：核损人员在核损时，应根据分公司制定大案、要案审批流程，即使案件尚未超过权限，也应手工提交上级核损缮制环节修订内容：预付缮制新增费用科目，支持预付费用实务要求：对于无法短时间内结案但又需要预付的案件，通过预付进行处理，不要随意通过多次缮制处理结合已经开始实施的赔款划转支付管理，缮制人员应在缮制时录入并核对客户银行卡信息（包括帐户名称、卡号、客户签字认可的银行卡复印件等）诉讼案件管理修订内容:新增诉讼平台，可以创建诉讼案件跟踪，录入诉讼信息诉讼平台允许在报案后任一环节新增诉讼信息,该流程不影响案件状态及案件进展诉讼平台权限可以单独设置,主要功能包括保存、上报、结束、影像上传诉讼信息可以进行多次更新,并与案件关联，使案件处理中能查看到相应的诉讼信息诉讼案件一旦被领取，则该案件诉讼信息的更新只能由其负责处理，直至诉讼案件被改派或提交给别人一个案件下可以创建多个诉讼案件跟踪实务要求：现有的诉讼案件审核流程必须由线下处理改变为系统审核诉讼案件处理人员接到法院传票或判决书后，应新增诉讼案件跟踪或者更新诉讼案件信息，超出权限的，应提交给上级人员处理双保单拆分的两种实现方式单证管理环节确认单证齐全，同时选择“交强险优先赔付”

单证管理环节拆分双保单可以在案件状态在查勘中至核损结束中任何环节处理立案环节选择“交强险优先赔付”，同时选择立案意见立案保单拆分的主要用途：减少0结案案件数；交强险满限额提前结案；交强险优先赔付等双保单拆分目的：减少0结案立案前在单证管理环节拆分立案环节拆分1、案件拆分后分为交强险案件和商业险案件两个案件；2、拆分后交强险案件下无任何查勘标的；若今后交强险需要赔付的，则在交强险案件下必须由调度人员重新调度标的，完成查勘定损核损1、提交后案件拆分为交强险案件和商业险案件两个案件，同时交强险立案；2、拆分后交强险案件下无任何查勘标的；若今后交强险需要赔付的，则在交强险案件下必须由调度人员重新调度标的，完成查勘定损核损3、拆分后需要单独对商业险案件立案后果后果目的：交强险满限额提前结案；交强险优先赔付立案后在单证管理环节拆分立案环节拆分1、案件拆分后分为交强险案件和商业险案件两个案件；2、拆分后交强险案件下无任何查勘标的；在交强险案件下必须由调度人员重新调度标的，完成查勘定损核损1、提交后案件拆分为交强险案件和商业险案件两个案件，同时交强险立案；2、拆分后交强险案件下无任何查勘标的；在交强险案件下必须由调度人员重新调度标的，完成查勘定损核损3、拆分后需要单独对商业险案件立案后果后果理赔流程修订涉及的主要岗位接报案岗

调度岗查勘岗定损岗人伤案件调查岗法律事务岗未决管理员理算岗

核损岗

综合管理岗各岗位主要增加工作接报案岗根据报案情况判断案件是否属于巨灾风险根据分公司对疑难案件的规定，判断案件是否属于疑难案件，如是，需要在接报案时进行标注调度岗人伤跟踪任务改派诉讼案件处理改派

拆分案件重新调度标的查勘岗根据险别录入损失金额负责完成案件的立案人伤案件调查岗领取人伤跟踪标的，定期更新伤情信息及损失金额未决管理人员查勘、立案催办

立案任务改派核损岗

手工提交核