陈余清肿瘤免疫

肺癌生物免疫治疗陈余清肿瘤生物治疗的概念

肿瘤生物治疗主要通过机体的免疫机制或生物制剂的作用调节机体自身的生物学反应,从而达到治疗肿瘤的目的

基因治疗细胞免疫治疗细胞因子治疗靶向治疗(生物分子靶向药物)

随着分子生物学、肿瘤学和免疫学的发展，肿瘤的生物治疗已成为继手术、放疗、化疗后的第四种肿瘤治疗模式，在临床上已显示出良好的应用前景。一、基因治疗基因治疗（genetherapy）——应用分子生物学的技术向有功能缺陷的细胞补充相应功能基因，以纠正或补偿其基因缺陷，从而达到治疗的目的。全世界基因治疗临床试验共1714项

StrategyofGeneTherapyTotransferarepairgeneintoapatient.theresearchersmustgothroughseveralsteps:Theymustisolatethedisease-relatedgene;Itmustbepackagedinavector,usuallyadisabledvirusthatcannotreproduceandcausedisease,butthatcanactlikeadeliverytrucktotransportthegeneinsidethepatient’cells;Onceinsidethebody’scells,thenewgenecanbegintofunctionandrestorehealth.基因治疗FundamentalsofGeneTherapy基因治疗TheGeneTherapyofSevereCombineImmuneDeficiency（SCID）基因治疗肿瘤基因治疗的临床应用

肿瘤基因治疗的策略主要包括：

抑癌基因替换治疗；抑制细胞表皮生长因子受体基因治疗；抗血管生成基因治疗。其中，以p53抑癌基因替换治疗研究的临床试验最为广泛。多数恶性实体瘤含有p53的突变，临床上采用腺病毒转入野生型p53可在体内外抑制含有p53突变癌细胞的生长。

基因治疗1、重组人p53腺病毒注射液（今又生），经FDA批准的世界首个基因治疗药物。适应症：头颈部鳞癌等。2、重组人5型腺病毒注射液（安柯瑞）：利用肿瘤细胞内p53基因及其通路的变异，能识别肿瘤细胞并将其杀死。

适应症：晚期鼻咽癌。

3、重组人血管内皮抑素注射液

(恩度)：通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成，阻断肿瘤细胞的营养供给达到抑制肿瘤增殖或转移。

目前在我国已上市的肿瘤基因治疗药物二、肿瘤免疫治疗

肿瘤的免疫治疗是通过激发和增强机体的免疫功能或通过生物制剂的作用，调节机体自身的免疫反应,从而达到治疗肿瘤的目的。

目前临床上有许多肿瘤免疫治疗的新观点，临床方法多种多样，一些临床结果令人振奋，尽管有许多问题仍有待解决，但是可以乐观的认为主动免疫治疗和过继性细胞免疫治疗将以一种更加有效的方式来对抗肿瘤。（一）肿瘤免疫理论1909年Ehrlich首次提出肿瘤免疫的概念：免疫系统不仅能防御微生物侵犯，而且能清除机体内改变了的宿主成分。并提出了细胞免疫直接对抗肿瘤的概念，此后人们认识到癌细胞是改变了的宿主成分。上个世纪末，感染性疾病病原的发现和接种疫苗可以诱导免疫系统产生对抗疾病的保护效应，对医学研究产生了深远的影响，由此提出抗肿瘤保护性免疫反应的存在以及诱导和扩大这种反应的可能性。肿瘤免疫治疗1960sThomas、Burnet和Good等人将该观点系统化，提出了免疫监视学说：

免疫系统具有一个十分完备的监视功能，能准确地分辨“自己”和“非己”的成分；它不仅能清除外界侵入的各种微生物，排斥同种异体移植物，而且还能消灭机体内突变的细胞，防止肿瘤的生长，保护机体的健康。

当机体免疫监视功能由于这种或那种原因被消弱时，便为肿瘤的发生提供了有利条件；

如果机体不具备免疫监视功能，人类的肿瘤发病率会大大的提高。

（二）肿瘤免疫治疗的方法1、细胞因子疗法(IL-2,IFN-γ,IL-12,TNF-a)；2、生物分子靶向药物：1）利妥昔单抗注射液（美罗华）利妥昔单抗是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与B细胞膜的CD20抗原结合，可引发B细胞的溶解反应。

适用于复发或化疗抵抗性B淋巴细胞型非何杰金氏淋巴瘤2）西妥昔单体（cetuximab）（C225）是EGFR阻止剂，通过干扰肿瘤细胞表面的EGFR蛋白质的生长，达到抗肿瘤的目的。

NSCLC：化疗联合西妥昔单抗组有效率（35%对28%）和疾病控制率（49%对40%）均高于单纯化疗组，PFS延长（4.8个月对4.2个月），生存时间也延长（8.3个月对7.0个月）肿瘤免疫治疗3）抗血管内皮生长因子（VEGF）配体的单克隆抗体（Avastin）:

研究发現VEGF在肺癌、乳癌、消化道肿瘤过度表达。Avastin通过抑制VEGF的作用阻断对肿瘤的血供，减少肿瘤新血管的形成，抑制肿瘤在体内扩散，增强化疗效果。

适用结直肠癌和NSCLC。4）表皮生长因子受体（EGFR）TKIs（埃克替尼、特罗凯、易瑞沙）

研究显示40－85%NSCLC患者EGFR阳性，适合TKIs治疗6）索拉非尼(sorafenib)

首个口服多激酶抑制药,具有双重抗肿瘤效应，一方面它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面，它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞生长。用于肺癌、肝癌和肾癌7）舒尼替尼（sunitinib，sutent）

一种能抑制多个受体酪氨酸激酶的小分子，抑制受体酪氨酸激酶可阻断肿瘤生长所需的血供和营养物质而“饿死”肿瘤，并具同时杀死肿瘤细胞活性。用于肺癌、肝癌和肾癌3、肿瘤疫苗疗法系利用肿瘤细胞抗原或相应的核酸治疗肿瘤的方法。主要包括：（1）基因修饰的肿瘤疫苗；（2）热休克蛋白疫苗；（3）肿瘤抗原肽疫苗；（4）核酸疫苗；

（5）树突状细胞（DC）疫苗

（6）DC/肿瘤融合细胞疫苗肿瘤细胞免疫治疗细胞免疫治疗是清除休眠期肿瘤干细胞，防止肿瘤复发、转移的有效治疗方式。原卫生部部长陈竺结合他本人对血液肿瘤治疗的临床与科研认知，认为肿瘤治疗的希望所在。陈竺联合相关专家于2009年将细胞免疫治疗技术直接纳入到国家允许应用的《第三类医疗技术目录》。过继性细胞免疫治疗的过程肿瘤细胞免疫治疗优势：免疫细胞如CIK、NK等可以通过非MHC限制，广谱杀伤化疗未能杀灭的休眠肿瘤干细胞，有效抑制肿瘤的复发与转移；可有效清除手术与放疗未涉及的残余细胞；可有效调动机体的免疫功能，免疫监视与肿瘤清除功效持久在清除肿瘤细胞的同时可有效增强机体的免疫力；基本无毒副作用，可与手术、放化疗有机结合，降低副作用实现肿瘤综合治疗的无缝衔接；劣势：对于较大的实体肿瘤清除能力弱于传统的手术、放化疗。细胞免疫治疗前需通过手术、放化疗降低肿瘤负荷，而后结合细胞免疫治疗，进行肿瘤的综合性治疗；由于肿瘤患者个体差异的存在，导致治疗疗效存在较大个体差异DC—CIK联合免疫治疗树突状细胞（DC）1860年，由德国的解剖学家PaulLangerhans发现，当时称为Langerhans细胞。1973年，RalphSteinman正式鉴定和定义树突状细胞（（因具有长长的树突状突起和星状多形性而得名）1992年Steinman建立了应用GM-CSF大规模培养制备DC的方法，使得对DC的研究得以深入。树突状细胞（DC）DC源自骨髓中的前体细胞，是已知机体内抗原呈递能力最强的细胞，比普通抗原呈递细胞强1000倍，它能在机体内外捕获抗原后，将信息传递给T、B淋巴细胞，从而引发一系列的特异性免疫应答反应。但该种细胞在机体内含量极低，占正常人外周血白细胞的1％左右。DendriticCellsHighlyspecializedantigenpresentingcellsActivatenaïveTcellsGeneratecell-mediatedimmuneresponseImmatureDendriticCell(Periphery)MatureDendriticCell(Lymphoid)Antigencaptureandprocessing人成熟DC的扫描电镜图树突状细胞（杀伤性T细胞）杀伤性T细胞DC杀伤肿瘤细胞机理

DC肿瘤抗原摄取诱导CTLs对肿瘤细胞特异杀伤

人成熟DC表型的流式细胞检测

（可见CD80,CD83，CD86高表达）

CIK（细胞因子诱导的杀伤细胞）概念：CIK细胞是外周血单个核细胞（PBMC），在体外经过多种细胞因子激活后，培养获得的对肿瘤细胞具有高效杀伤活性的一群异质性细胞。主要有效组成：CD3＋CD56＋双阳性细胞。CIK杀伤肿瘤细胞机制CIK细胞杀伤肿瘤细胞电镜照片CIK细胞粘附到肿瘤细胞细胞膜上攻击癌细胞，使其细胞膜破裂，最终肿瘤碎解经淋巴细胞亚群检测，CIK细胞的中CD3CD56双阳性细胞的数量达到42.35%，自体DC-CIK细胞

通过体外诱导有功能的自体DC细胞，用这种有功能的自体DC细胞激活自体CIK细胞，产生一种更强的抗肿瘤的效应细胞（DC-CIK细胞）。

实验证实，DC-CIK细胞能促进IL-12和INF-γ的分泌，提高细胞毒性，增强对肿瘤细胞的杀伤作用。自体DC-CIK细胞的制备

CIK细胞成熟DC细胞自体DC—CIK（1~1.5×1010

）PBMC共培养TNFα,IL-4GM-CSFIFNγIl-2CD3mAbIL1αDC-CIK细胞的表型细胞免疫治疗的临床应用肺癌细胞免疫治疗与常规治疗有机结合的策略肺癌手术治疗放化疗敏感（常规放化疗）疾病稳定期不能手术（Ⅲ期，Ⅳ期）或术后复发者可手术放化疗不敏感细胞免疫治疗

放化疗敏感放化疗后细胞免疫治疗或联合靶向治细胞免疫治疗或联合靶向治疗细胞免疫治疗放化疗联合细胞免疫治疗放化疗不敏感疾病稳定期协同增效，降低放化疗毒副作用（一）老年晚期肺癌患者，体质弱、免疫功能极度低下，不能手术与放化疗，细胞免疫治疗方案抽血50ml第1天第1、2次DC-CIK回输第3、4次DC-CIK回输第4天第8天第13天第14天第15天开始下一个疗程的治疗第5、6次DC-CIK回输抽血50ml第20天(二）细胞免疫治疗与化疗方案化疗前1-3天进行细胞采集，免疫细胞分离培养第一周第二周7天开始化疗第2次开始化疗回输DC、DC-CIK细胞化疗前1-3天进行细胞采集，免疫细胞分离培养细胞免疫治疗与化疗有机结合的优势：（1）回输的免疫细胞继续清除未被化疗药物杀灭的肿瘤细胞；（2）免疫细胞的回输可直接恢复化疗药物损伤的患者免疫力；（3）细胞免疫治疗可以有效降低患者的化疗毒副作用；（三）细胞免疫治疗联合放疗方案放疗前9天进行细胞采集，免疫细胞分离培养放疗放疗放疗回输免疫细胞第2天周二第3天周三第1天周一第4天周四第6天周六回输培养的DC、DC-CIK等细胞第7天周日回输培养的DC、DC-CIK等细胞第5天，周五回输培养的DC、DC-CIK等细胞放疗回输免疫细胞回输免疫细胞两者结合的增效作用：

（1）

放疗破坏肿瘤组织，大量肿瘤抗原被释放；

（2）回输的免疫细胞在发挥杀灭残余肿瘤细胞的同时

激活机体的免疫功能，并进一步利用放疗释放出的

肿瘤抗原诱导出针对肿瘤的特异性免疫反应（CTL）；体细胞免疫治疗疗效评价

传统WHO的标准（RECST)可能不完全适合肿瘤细胞免疫治疗疗效的评估标准。

2009年世界肿瘤疫苗协作组与国际肿瘤生物治疗协会组织200位专家提出“免疫相关反应评价标准”

1.患者的生存期及无进展生存期作为最重要指标。

2.免疫治疗产生疗效需要更长的时间。

3.免疫治疗有效反应有时会出现在传统PD之后。

4.中断免疫治疗是不合适的，除非确证是PD。

5.持久疾病稳定（SD）或许表明抗肿瘤疗效。体细胞免疫治疗疗效评价临床对于进展快，对化疗反应差的晚期肿瘤进行合理评估，有学者提出临床受益反应的评价指标。目前FDA已接受这一指标。临床受益反应（CBR）定义是对疼痛、身体状态及体重做出综合评估，包括：1.至少下列一项指标好转且持续时间超过4周，并且无任何一项指标恶化：（1）止疼药的用量较治疗前减少超过50%；（2）疼痛程度降低超过50%；（3）身体状态评分（KPS)改善超过20分以上。2.止疼药、疼痛程度和身体状态评分稳定，体重增加幅度超过7%（不包括体液潴留引起）持续4周以上。成熟的DC制备BMDCGM-CSF,IL-4,TNFα成熟的DC培养6~8daysTNFα,IL-4GM-CSFPBDC加肿瘤抗原未纯化的人肺癌细胞

纯化后的肺癌细胞从肺癌患者胸腹水中分离肺癌细胞贴壁生长的肺癌细胞树突状细胞疫苗在肺癌

治疗中的策略抽病人50ml-60ml外周血分离单核细胞，体外诱导DC细胞DC细胞负载自体肿瘤抗原，通过静脉回输给病人或经皮下注射经肿瘤抗原负载DC细胞能刺激自体T细胞

产生强烈的抗肿瘤免疫应答。Autologouscytokine-inducedkillercellimmunotherapyinlungcancer:aphaseIIclinicalstudy

：任秀宝等，DC+CIK联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床疗效评价中国肿瘤临床2009，36（17）病例

患者男70岁住院号：151182综合科入院诊断：左上肺腺癌第一次住院行诱导化疗，后先后行gamma刀治疗及射频消融治疗，并于2005.12.6-2007.6.21共行CIK治疗：26次；DC-CIK治疗：15次。出院时一般情况好，肿瘤标志物无升高，脑无占位，肺部病灶及纵隔淋巴结均无活性,到现在无瘤生存已36个月，这个病人是综合治疗的范例。肺癌免疫治疗的新进展肺癌治疗性疫苗

L-BLP25Belagenpumatucel-L(Lucanix)免疫检查点抗体Ipilimumab（CTLA-4阻断性mAb)Nivolumab,lambrolizumab(PD-1阻断性mAb)MPDL3280A(PD-L1阻断性mAb)

研究结论该疫苗安全，耐受性好该研究的检验效能不足以达到主要终点亚组患者有生存获益

热门通路：CTLA-4＆PD-1CTLA-4:CytotoxicT-lymphocyteantigen-4细胞毒T细胞抗原-4PD-1：ProgrammedCelldeath-1程序性细胞死亡因子-1Anti-CTLA-4:IpilimumabIpilimumabinCombinationWithPaclitaxeland

CarboplatinAsFirst-LineTreatmentinStageIIIB/IV

Non–Small-CellLungCancer:ResultsFromaRandomized,Double-Blind,MulticenterPhaseIIStudy

Ipilimumab研究设计Ⅲb/Ⅳ期非手术或复发NSCLC既往未接受过肺癌系统治疗年龄大于18岁ECOGPS≤1有可测量病灶（N=270）1:1:1TC方案组（TC+placebo）TC方案组同步IpilimumabTC方案组序贯Ipilimumab免疫相关评价WHO标准©2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyAnti-CTLA-4:Ipilimumab较大的Ⅱ期样本量；创新研究终点：免疫缓解；创新应用Phase模式，优于简单同步；显著延长irPFSPhase模式同步模式对照组irPFS5.68m5.52m4.63mos12.22m9.69m8.28mirBORR32%21%18%WHOBORR32%21%14%BORR=bestoverallresponserateAnti-CTLA-4:tremelimumabNCT0031297：一线含铂治疗未进展患者tremelimumab或BSC维持治疗的2期随机研究。结果（n=87）3月内无进展PRSDtremelimumab组9例2例7例（n=44）（20.9%）（4.8%）

（16.6%）BSC组6例06例（n=43）（14.3%）（14.3%）

治疗相关不良反应，最常见为腹泻和大肠炎（9.1%）tremelimumab组有27例（61.4%），安慰剂组有3例（7.0%）Zatloukal.etal.Jclinoncol2715s,2009(supplabstr8071Anti-CTLA-4:Ipilimumab

序贯治疗组更优（PFS),肺鳞癌优于非鳞癌Anti-CTLA-4:Ipilimumab

phased模式（序贯治疗组）更优