右美托咪定临床病例分享

右美托咪定临床病例分享病例1男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术耳聋，性格倔强，不能合作眼科要求手术约10分钟静脉麻醉麻醉处理右美托咪定0.8g/kgi.v.15min0.4g/kg/hri.v.病例1（Cont.）病人深度镇静后放置鼻咽通气道眼科医师开始手术病人严重躁动无法完成手术眼科医师意见很大改Propofol+remifentanil，顺利完成手术手术结束后……在苏醒室足足等待了6小时病人才苏醒病例1（Cont.）问题在那里？错误的把右美托咪定作为全身麻醉药Evenathighdosesitdoesnotproducegeneralanesthesia

没有掌握右美托咪定的药代和药效药代：长半衰期药效：起效缓慢，作用维持时间长没有注意使用说明书的慎用提示第一条：高龄病人慎用最简单的麻醉应当是Propofol+OpioidorSev.+Opioid

(LMA)病例2男性，75岁。因腹主动脉瘤（AAA）8cm，近期动脉瘤扩张明显需要行腹主动脉人造血管替换术患者有高血压、冠心病史，稳定型心绞痛2

级。有鼾症患者肥胖，颈短，Mallampti4级，预计Cormack3~4级如何建立人工气道？清醒纤支镜插管的顾虑冠心病：心肌缺血高血压：血压增高，危及动脉瘤病例2（Cont.）清醒气管插管开放静脉后给予右美托咪定1.0g/kgi.v.>15min0.4g/kg/hri.v.咽喉部和气道内局部麻醉使用纤维支气管镜顺利完成气管插管循环功能稳定，没有严重高血压和心率增快病例3患者，女性，53岁主诉甲状腺MT术后10月，右颈肿块4月余，出现呼吸困难现病史患者2008年9月因发现颈部肿块1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌2009年2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7月7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗现准备行气道内支架置入术收治入院体格检查T37℃,P86bpm,BP120/80mmHg身高160cm，体重60kg神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显罗音。余查体无殊辅助检查CT和MRI均提示甲状腺MT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象颈部侧位片（2009.7.6）CT局部放大比较PET/CT检查2009年3月2日PET/CT甲状腺癌术后，右颈部多发性淋巴结转移2009年6月17日PET/CT右颈部多个转移淋巴结较前增多增大，仍具肿瘤活性，右甲状腺床融合团块FDG高代谢，提示肿瘤复发；新见左上肺小结节，FDG高代谢，肿瘤可能2009.7.17

病程记录在我院内镜中心局麻下行气管镜检查，并且放置了气道内支架气管镜检查显示右侧声带麻痹气管自声门以下约5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利病情发生变化7月23日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架病人和内科医生迫切希望麻醉科配合和支持我们能做些什么？病人外观患者进入手术室有呼吸困难，吸气喘鸣，三凹征但仍然能够平卧Bp120/80mmHg,HR100bpm,吸空气SpO290%,

吸入90%O2SpO2100%呼吸内科要求：全身麻醉，保留自主呼吸可能：电切、重新放置支架……如何选择麻醉诱导和维持方式我的想象：……保留自主呼吸放置喉罩进行气道管理呼吸道完善的局部麻醉良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应可以的选择放置喉罩七氟醚诱导和维持优点和缺点咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉是否还有其它选择？我们的选择雾化吸入2%利多卡因10ml同时静脉给予右美托咪定负荷剂量0.5mcg/kg维持剂量0.4mcg/kg/hr静脉注射异丙酚和瑞芬太尼异丙酚1mg/kgiv瑞芬太尼0.02mcg/kg/hriv结果是……病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意但放置4号和3号喉罩均失败！！！因此，只能经声门放置7.5mm气管导管声门下2cm遇到阻力后固定气管导管病人仍然保持良好的自主呼吸内科经气管导管进入电子气管镜气管镜检查结果术中情况患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受气管导管循环稳定，SpO2

保持100%手术历时1小时，术毕拔除气管导管病例4男性，35岁，因患胃癌，行胃癌根治术既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利术后采用硬膜外镇痛0.1%

布比卡因+吗啡5mg+芬太尼2mcg/ml术后2小时，病员表现烦躁……静脉注射纳洛酮后症状加重外科请麻醉科协助诊断、治疗其实，麻醉科医生也没有经验！建议连续镇静静脉注射吗啡4mg静脉注射右美托咪定镇静负荷剂量：0.5mcgi.v>10min维持剂量：0.2mcg/kg/hr3天结局连续采用硬膜外镇痛+右美托咪定镇静平静度过72小时，期间意识清醒，无烦躁和戒断症状72小时后停药，没有异常症状恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理病例5女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型因右股骨粗隆间骨折行PFN术麻醉方案全身麻醉诱导：Propofol,fentanyl,rocuronium维持：Des.Fentanyl,Rocu.苏醒和拔管迅速，无残余肌肉松弛药作用但苏醒后不配合，在苏醒室吵闹多次静脉注射丙泊酚，但镇静维持时间短病例5（Cont.）苏醒室内处理使用右美托咪定负荷剂量：0.5g/kgiv>10min效果不佳，逐渐增加至1.0g/kg维持剂量：0.2g/kg/hr病人入睡，能被唤醒安全送回病房，术后持续使用24小时病例6姓名：XXX性别：男年龄：59岁婚姻：已婚职业民族：汉族供史者：患者及家属（可靠）主诉发现肝癌5年半，肝移植术后16月现病史2003.12

外院检查发现肝占位，MRI提示肝左叶占位，2cm，诊断：原发性肝癌，行7次TACE术，肝内仍有肿瘤病灶2008.3.5

我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK506抗排异治疗2008.11.22

停用所有抗排异药物2008.4.11～2008.9.22

化疗2次，乐沙定90mg＋健择1400mg肝移植后治疗过程2008.10.5

腹部MRI发现肝内转移灶2008.10.14

行微波治疗一次2008.11.18和2009.4.30行TACE术2009.1共行七次射博刀2009.5.26射频一次2009.6.18

出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院2009.6.26

右侧胸腔置管引流，每日放出约1000ml暗红色胸液临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2型糖尿病既往史疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可传染病史：1985年发现乙肝病毒感染手术外伤史：2001.12

右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史体格检查T37℃，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊辅助检查血Rt（2009.7.20）RBC

2.95×1012，Hb

94g/L，Hct

28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L肝肾功能（2009.7.21）TB/CB

37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，γ-GT

202U/L，Na＋137mmol/L，K＋3.4mmol/L，Cl102mmo/LCr

61mol/L，BUN

3.7mmol/L，淀粉酶<30U/L不饱和铁结合力：22mol/L，总铁结合力26mol/L，血清铁4.1mol/L，糖化白蛋白20.4％，葡萄糖5.5mmol/L外科治疗肝脏外科决定做ERCP，放置鼻胆管，减少胸腔胆漏，内镜医师希望上个静脉麻醉病人要求无痛ERCP我们如何处理？全身麻醉（最安全，但需要一定的条件）静脉麻醉…？？？MAC静脉麻醉患者俯卧位，面罩吸氧，监测ECG、Bp、SpO2和EtCO2开放静脉右美托咪定（总用量将近100mcg）负荷剂量0.5mcg/kg持续剂量0.4mcg/kg/hr氯胺酮10～20mg/次（总量40mg）异丙酚20～30mg间断静脉注射（100mg）术中情况自主呼吸保持良好SpO2100%术中循环稳定术毕苏醒十分迅速术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等内镜报告患者于2009.7.21.在静脉麻醉下行ERCP内镜报告以上五个病例的体会右美托咪定是一个有效的辅助药气道处理清醒气管插管：特别是冠心病和高血压病人内科气道介入治疗（电子气管镜）预防术后躁动：年轻病人和老年痴呆症术后谵妄的处理吸毒或酒精成瘾病史病人的术后镇静应该熟悉其药代和药效，熟知其禁忌证右美托咪定和苏醒延迟预防苏醒期躁动是右美托咪定良好的适应证苏醒延迟是全麻期间使用右美托咪定的副作用苏醒延迟or苏醒不快苏醒延迟的发生与以下因素相关麻醉时间右美托咪定使用的剂量右美托咪定使用的时机全身麻醉的用药Propofol

vs

Sevoflurane60例全麻患者，分成四组PropofolorPropofol+Dex.SevofluraneorSev.+Dex.Dex.使用负荷剂量：1g/kg维持剂量：0.4g/kg/hr,直至手术结束监测和观察BIS术中始终保持45±5停药后的恢复时间结论dexmedetomidinedelaysrecoveryfrompropofol,butnotfromsevofluranepostoperativecognitivefunction,evaluatedusingthemodifiedSOMCT,isnotaffectedbyco-administrationofdexmedetomidineinpatientsanesthetiz