危重患者病情的观察与护理

危重患者的病情观察和护理病情观察的意义及对护士的要求为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力要做到五勤勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录什么是危重病？发病急病情危重预后难预料一、危重症患者的病情观察观察的方法：直接法和间接法1.直接法：视、触、叩、听、嗅2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器

1、一般情况发育与体形饮食与营养面容与表情

常见的典型面容常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。1、一般情况皮肤黏膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况呕吐物呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状

呕吐物的观察

呕吐物的观察

颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味

2.生命体征T:体温低于35℃或是高于40℃

，提示病情严重P：脉搏＜60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现Bp：收缩压持续＜90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续＞95mmHg,则考虑为高血压；血压时高时低

3.意识意识障碍：(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化

4.瞳孔正常的瞳孔：

2mm~4mm异常的瞳孔散大＞5mm

缩小＜2mm

单侧缩小不等大＜1mm针尖样形状及对光反射

5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h为少尿，＜

5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭

6、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应7、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失

大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血四、危重患者的保护性安全护理向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15~30min，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚五、危重患者的皮肤护理对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮风险，认真填写Braden评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字判断压疮发生的危险性：轻度危险：15~16分（年龄≥70岁者分值提升至15~18分为轻度危险；中度危险：13~14分；高度危险：≤12分首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果≤12分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌再次评估：评估结果13~16分每周2次评分；ICU患者和评分结果≤12分者需要每日评估记录病情变化时要随时评估轻度危险：（15~16分）Q2~4h翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2次中度危险：（13~14分）Q2h翻身一次，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分2次高度危险：（≤12分）Q1~2h翻身一次，，30度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接制度对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带入压床应使用《压床（伤口）护理单》，正确评估伤口及记录护理措施和效果尿路感染的预防加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避免人为的尿路感染和损伤注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清洗；控制原发病和易感因素七、危重病人的支持性护理心理护理