化疗BM毒性处理201107

化疗导致骨髓抑制的

诊断和处理原则中山大学肿瘤医院内科黄慧uang_sysu@163.com恶性肿瘤治疗手术放疗化疗生物治疗其他骨髓抑制消化道心脏毒性泌尿系统神经系统过敏反应局部刺激性远期不良反应常见化疗不良反应化疗的毒性？！Dangerous!!!死亡！根治！白细胞下降,

LEUCOPENIA

化疗药物所致白细胞减少症的严重程度化疗药物严重程度最低点（天）（因药物用法而异）恢复时间

蒽环类III10~1421~24

米托蒽醌III6~1521

白消安III延长1月~2年卡莫司汀III5~6周6~8周阿糖胞苷III7~91212~2422~34

达卡巴嗪III14~2828~35

放线菌素DIII14~2135~46

甲氨蝶呤III4~77~13TopotecanIII

尼莫司汀III28~4242~56

紫杉醇

III10~1215~21

烷化剂

II10~2118~40

足叶乙甙II7~1420

氟尿嘧啶II9~1425

羟基脲II714~21

丝裂霉素II28~4242~56

甲基卞肼II25~3635~50

抗嘌呤类II7~1414~21

卡铂

I~II19~2128

苯丁酸氮芥I~II7~1428~35

顺铂

I6~2621~45

链脲霉素I~II7~1421

长春碱I~II5~1012~24血液系统毒性——白,粒细胞减少可引起粒细胞（ANC）减少，增加感染危险性。ANC<1,500/mm3，感染危险性增加；ANC<500/mm3，严重感染的危险性明显增加。不同化疗药物对血液系统毒性不同。血液系统毒性——粒细胞减少(1)治疗原则

1.粒细胞集落刺激因子（G­CSF、M­CSF）预防及治疗。

1)预防粒细胞减少：化疗后24~48h/估计明显WBC下降，开始用G-CSF5µg/kg/天，H至WBC再次恢复到>10,000~/mm3时。

适应证：骨盆放疗、大量化疗、或肿瘤侵犯骨髓引起骨髓功能低下；任何原因所致粒细胞减少症；免疫功能紊乱或活动性传染病；曾有化疗所致的粒细胞减少性发热或感染。

2)治疗粒细胞减少：化疗后出现粒细胞减少（ANC<1,500/mm3）或粒细胞缺乏（ANC<500/mm3）时用CSF，至白细胞数（WBC）再次恢复到

10,000/mm3。

血液系统毒性——粒细胞减少

2．粒细胞输注？!：

粒细胞输注标准：

ANC<500/mm3伴严重感染应用适当的抗生素

24~48h无效；

ANC<500/mm3伴不明原因发热用广谱抗生素无效；用法：每次输注粒细胞≥1.0~3.0×1010，可酌情重复。血液系统毒性——粒细胞减少

广谱抗生素洁净环境支持疗法造血干细胞移植＋超大剂量化疗AHSCT+HDC2.贫血,ANEMIA血液系统毒性——贫血

原因：失血缺铁、维生素缺乏、化疗、内照射、干细胞受损、溶血、脾亢、肿瘤侵犯骨髓等。增加化疗剂量、多疗程重复化疗，较常规化疗更易损伤干细胞，引致贫血。血液系统毒性——贫血治疗原则

1．因化疗致Hb<11g/dL，排除其他原因，可用促红细胞生成素（EPO）治疗。用法：EPO每次50~100u/kg皮下注射每周3次

注意:用EPO不应超过16周。

2．Hb<8g/dL时，可虑输注RBC治疗。

用法：RBC每次200~300mL（2~3U）静脉输注。

注意事项:多次输注RBC，可能会导致：（1）输血反应；（2）增加传染病毒性肝炎的机会；（3）铁负荷过重。

ANEMIA影响化疗放疗效果！癌症患者贫血的发生率:

欧洲癌性贫血的调查(ECAS)持续/复发疾病新近诊断缓解中0102030405060总发病率患者发生贫血(%)贫血,登记时Hb<12g/dlLudwigetal.AnnOncol2002;13(Suppl5):169[A623PD]31%35%48%39%45%化疗加重贫血患者发生贫血(%)放疗无治疗化－放疗化疗010203040506070

8028%50%32%Ludwigetal.AnnOncol2002;13(Suppl5):169[A623PD]贫血,登记时Hb<12g/dl癌症患者发生贫血的原因贫血铁代谢异常骨髓浸润溶血营养不良(铁/维生素B12/叶酸)肾脏损害肿瘤本身恶性度Beguin.LeukLymphoma1995;18:413–21Ludwig&Fritz.SeminOncol1998;25(Suppl7):2–6Ludwigetal.HematolJ2002;3:121–30Wood&Hrushesky.JClinInvest1995;95:1650–9Mercadenteetal.

CancerTreatRev2000;26:303–11化疗和/或放疗引起骨髓抑制失血贫血明显降低生活质量贫血工作能力降低抑郁社交减少疲乏性功能障碍注意力不集中活动能力减退贫血是生存率的一个不良预后因子

(1)*Hb≤12g/dl(大于50岁的男性和女性)

Hb≤11g/dl(小于50岁的女性)Moulletetal.AnnOncol1998;9:110915年02040608010002468101214非贫血贫血*p<0.0001可能生存率(%)非何杰金氏淋巴瘤患者16低Hb1000020406080712345放疗后（年）可能生存率(%)高Hb637%22%51%36%5-年生存率:p=0.0016进展性头颈部肿瘤患者Leeetal.IntJRadiatOncolBiolPhys1998;42:1069–75贫血是生存率的一个不良预后因子

(2)HighHb:≥14.5g/dl(men),≥13g/dl(women)LowHb:<14.5g/dl(men),<13g/dl(women)贫血影响肿瘤组织的氧化平均(范围)组织pO2(mmHg)正常Hb轻度贫血严重贫血705020060401030正常=胸锁乳突肌肿瘤=头颈部癌症肿瘤正常组织p=0.0001正常:Hb≥13g/dl(men),≥12g/dl(women)轻度贫血:Hb11–12.9g/dl(men),11–11.9g/dl(women)严重贫血:Hb<11g/dlBeckeretal.IntJRadiatOncolBiolPhys2000;46:459–66癌症治疗的有效性取决于肿瘤的氧化治疗O2

提高率环磷酰胺1,3双氯乙基亚硝脲卡铂苯丙氨酸氮芥抗生素烷基化药物阿霉素丝裂霉素C抗代谢药5-氟脲嘧啶X线2.32.2Teicheretal.CancerRes1990;50:3339–44贫血加速潜伏期模型（接受放疗）肿瘤生长*p<0.05,**p<0.01,贫血vs非贫血动物#照光后给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前3天的）非贫血组肿瘤体积缩小促红素治疗#2.5002.01.51.00.5181512963肿瘤种植时间(天)照光

(10grays)贫血*****Thewsetal.BrJCancer1998;78:752–6肿瘤体积(ml)Thewsetal.CancerRes2001;61:1358–61*p<0.05,**p<0.01,贫血vs非贫血动物#给予促红素治疗（开始于肿瘤种植前3天的）非贫血组肿瘤体积缩小促红素治疗#0211512963环磷酰胺

(60mg/kgIP)贫血****18*肿瘤体积(ml)2.502.01.51.00.5贫血加速潜伏期模型（接受化疗）肿瘤生长肿瘤种植时间(天)促红素与输血相比可促使Hb平稳而持续的增长0306090120150180210Österborg.MedOncol1998;15(Suppl1):S47–9Ludwigetal.NEnglJMed1990;322:1693–9Hb(g/dl)治疗天数812141046促红素输血=输血3.血小板下降

ThrombocytopeniaShippMAetal.JClinOncol.1995;13:2916-2923.KabgerCjetal.SeminOncol.1999;26:12-18

大剂量健择ICE健择拓扑替康健择CAVCHOP卡铂紫杉醇顺铂卡铂常用化疗方案血小板减少的发生率Auto-HSCT:100%成人白血病和多数实体肿瘤，Pt≤10；儿童>20，LumbarPuncture:>20，拔牙30当肿瘤坏死，有出血危险的一些肿瘤，例如黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤、结直肠肿瘤，Pt≤20应该考虑；手术Pt>50，大手术>8万，脑科手术100，分娩5万，剖腹产8万持续血小板输注者，为减少同种异体免疫,应去白细胞的血制品；难以控制的血小板输注,应输注HLA适配的血小板。Schifferetal.JClinOncol2001;19(5):1519-38.1.血小板输注的临床实践指南特比澳®用药后血小板平均值动态变化血小板计数＊１０９／Ｌ化疗后序日＊化疗后用药周期和对照周期差异显著（P≤0.001）;△化疗后３日用药周期和对照周期差异明显（P=0.025）；﹟化疗后５日／７日用药周期和对照周期无统计学差异。＊＊＊＊＊＊＊＊＊△﹟﹟益处：

-减少微小出血的发病率

-降低大量出血的发病率/死亡率问题：

1）同种异体免疫反应：导致无效性血小板输注（连续两次以上输PLT后未能使PLT计数升高至预期值，患者的出血症状无改善）

2）输血感染

3）过敏反应

4）输血相关移植物抗宿主病

5）来源困难，价格昂贵STEPHEN,etal.2001OncologySpecialEdition.Vo4.

1.血小板输注的利弊2.ThrombopoieticAgents:MPLLigands1stGenerationrhTPO(fulllength)Peg-rHuMGDF

(truncated)Promegapoietin

(IL-3/MPL)2ndGenerationTPOmimetics

Peptides Non-peptides TPO-Igconstruct

Anti-Mplantibodyrh