肺炎北大医学部八年制

呼吸系统疾病病例男，10岁住院时间：2007-11-20主诉：咳嗽、发热8天继续问什么？问诊发热有无诱因发热高低热性：间歇性或持续性。伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗有无咳嗽、胸痛、咯痰有无腹痛、呕吐、腹泻、黄疸有无尿频、尿急、尿痛、腰痛有无皮肤出血、紫癜、头痛、肌肉关节痛一般情况：精神状态、食欲、体重减轻、睡眠、大小便。病后的诊断与治疗情况：检查结果，药物治疗疗效传染病接触史，服药史等问诊咳嗽时间：夜间、清晨、刚睡下性质：干咳、有痰时程：阵发性、持续性咳后：呕吐、鸡鸣样回声伴随：胸痛、腹痛病例患儿8天前受凉后出现咳嗽，为刺激性干咳，渐加重，尤以夜间剧烈。咳重时伴胸痛。同时伴发热，体温波动于37~39℃之间，服退热药后暂降，持续数小时后又上升。无明显昼夜规律，近几日无下降趋势。间断有膝关节痛，无胸闷、憋气、气喘，1天前呕吐2次，无腹泻。无头痛头晕，无尿频尿急尿痛。曾自服头孢类抗生素4天，未见好转。起病以来精神一般，纳差，睡眠尚可，大小便基本正常。病例体格检查T39℃，P100次/分，R24次/分，急性热病容，躯干隐约可见充血性皮疹。咽部充血，双侧扁桃体不大。双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝脾肋下未及。神经系统查无异常。Q初步诊断？需要进一步检查？血常规WBC9.8×109/L,N67.9%,L21.2%CRP14.5mg/dl肝心ⅡCK-MB61U/L双份血培养(-)电解质正常心电图示正常还有吗？辅助检查病例如何读胸片？肺脏正面观胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增大及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。胸片：右中下肺野少量云雾状阴影病例病例病例特点年龄特点？病程特点季节特点？现病史阳性及阴性症状？查体阳性及阴性体征？辅助检查支持点与不支持点？病例病例特点学龄儿童，秋冬季节，急性起病以咳嗽、发热8天为主要症状，伴胸痛和呕吐、膝关节痛；无胸闷、憋气、气喘、无腹泻、无尿急、尿频、尿痛查体可见热病容，充血性皮疹，肺部体征呼吸音粗，无罗音；心腹无异常血象正常，胸片右下肺炎症。病例诊断？肺炎Q：名称的不同？成人－肺炎儿科－支气管肺炎（婴幼儿）肺炎分类病理类型实质性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎病原、病因细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染性肺炎诊断及鉴别诊断胸片呈一肺叶的片状阴影↓肺部炎症肺炎发热、咳嗽8天；肺部体征呼吸音粗，无罗音；胸片提示肺炎Q诊断明确？轻症？重症？复习大课－临床表现轻症肺炎：呼吸系统四大症状

发热 咳嗽 气促 肺部罗音病例重症肺炎：累及其它系统除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等全身中毒症状。循环系统：心肌炎、心力衰竭、微循环障碍。中枢神经系统：中毒性脑病、颅内压高、脑水肿消化系统：胃肠功能紊乱、中毒性肠麻痹、消化道出血。水、电解质和酸碱失衡：混合性酸中毒、脱水、低钠血症等病例病原学？MP-IGM(+)PPD(-)出院诊断支原体肺炎诊断及鉴别诊断肺炎支气管炎支原体肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎鉴别诊断——急性支气管炎为

发生的炎症气管常受累，又称急性气管支气管炎大多先有上感症状，

为主，开始为干咳，后带痰婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等体检：呼吸音粗糙，散在、

性罗音，无呼吸困难胸片

，或肺纹理增粗为支气管粘膜发生的炎症气管常受累，又称急性气管支气管炎大多先有上感症状，咳嗽为主，开始为干咳，后带痰婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐、腹泻等体检：呼吸音粗糙，散在、不固定干性罗音，无呼吸困难胸片正常，或肺纹理增粗鉴别诊断——急性支气管炎病例Q:如何治疗？一般治疗室温18～20℃，相对湿度60%营养变换体位病例治疗抗生素治疗：发热期：静点红霉素或阿齐霉素热退后：口服罗红、阿齐或克拉霉素疗程：2—4周，至胸片吸收。阿齐霉素，罗红霉素与红霉素差别：前两者组织浓度高，血浆浓度低，后者反之。对症治疗肺炎支原体肺炎年长儿多见一年四季均可发病，以秋冬季为多，可流行。感染后可形成相应组织的自身抗体。常有发热，热程1~3周，但感染中毒症状不重；刺激性干咳为突出表现。可伴咽痛、胸痛、肌酸痛。肺炎支原体肺炎年长儿多体征轻微，体征与症状不平衡。婴幼儿则体征明显。多系统受累：心肌炎、溶贫、脑膜炎、格林巴利综合征、肾炎、传单、各型皮疹。X线表现多样。两个不一致：咳嗽发热重而肺部体征轻；体征轻而胸片重。辅助检查冷凝集试验：单份血清1:32为阳性。但阳性率低特异性差特异性抗体检测：MP-IgM可在1周后开始上升，4-5周达高峰，以后逐渐下降。用途方法评价诊断金标准支原体分离培养太难最常用MP抗体MP-IgM：双份血清

上升4倍或下降至1/4或>1：160MP-IgA：出现晚，持续长，特异性强MP-IgG：回顾追踪已少用冷凝集试验第1周末出现，3～4周达峰，2个月后消失≥1:32，敏感性、特异性较差早期诊断PCR（半套式，荧光实时，多重）敏感性78％～92％特异性92％～100％2023/2/430支原体感染的确诊试验心血管：心律失常，心肌损害消化系统：胃肠道，肝脏肾脏：类似肾炎，一过性血液系统：免疫反应神经系统脑膜脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、周围神经炎、GBS、脑梗死、Reye综合征关节和肌肉病变肌痛、关节痛、关节炎皮肤支原体与全身多系统损伤2023/2/431病例女，14岁入院日期2008-10-01出院日期2008-10-11主诉：发热10天，咳嗽7天现病史10天前无明显诱因出现发热，体温最高40.2℃，伴寒战。7天前出现咳嗽，痰粘稠不易咳出。去外院就诊，血常规示WBC6.9×109/L,N68.1%,摄胸片示：右上肺片状模糊影，予阿奇霉素静点5天，头孢曲松钠静点2天，效果不佳，遂来我院就诊。发病以来精神可，食欲欠佳，睡眠可，两天来无大便，尿不少。入院情况入院查体T39℃P130次/分R25次/分BP120/60mmHg神清，精神可。营养好，发育正常。全身散在充血性斑丘疹。浅表淋巴结未触及。咽充血，双扁桃体Ⅱ°大，无脓性渗出。胸廓对称，呼吸动度一致，叩诊清音。双肺呼吸音粗,右上肺呼吸音略低,未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。诊断与治疗肺炎阿奇霉素痰热清西替利嗪愈酚甲麻那敏乙酰半胱氨酸36胸片：右上肺片状高密度影入院第2天入院第6天37病变体积较前缩小，其内见支气管充气影，病变远端密度不均，右上肺门影不见。

右上肺炎症，体积缩小-膨胀不全？体温变化38℃阿奇霉素化验检查第2天,血常规WBC9.8×109/L,N67.9%,L21.2%风湿三项CRP14.5mg/dl↑,肝心ⅡCK-MB61U/L第3天,双份血培养(-)第4天,生化N,心电图示正常,PPD(-)第5天,生化N第6天,MP(+)第7天,痰培养(-)第10天,痰培养:肺炎链球菌2(+)万古霉素敏感头孢吡肟中介阿奇霉素

耐药青霉素耐药头孢克罗耐药40入院第6天入院第11天病例支气管镜报告隆突尖，活动好。左支气管各段通畅，粘膜轻度充血水肿。右支气管粘膜充血水肿明显，右上叶前段开口处可见多量白色粘稠分泌物。

诊断支原体肺炎肺不张支原体肺炎发病率Macrolide-resistantMycoplasmapneumoniae病例讨论病例男,2岁就诊时间2010年11月2日主诉“发热、咳嗽3天”病例入院前3天因受凉后出现发热，体温高达40.2°，口服美林后可降至正常，伴畏寒、寒战，鼻塞、流涕，咳嗽、有痰不易咳出，无喘息、憋气。门诊体格检查一般可，咽红，双扁1度，双肺呼吸音粗，左肺著，右肺中等量中小水泡音，心律齐门诊就诊，进行什么检查？病例血常规WBC：26.5*10^9、N：88.6%、L：6.5%胸片病例3天前，发热10小时曾于门诊就诊血常规WBC44.0×109/L，N85.7%给予阿齐霉素口服3天2次血象，能反映什么问题？下一步怎么办？病例收入院，暂时无床静脉应用抗生素输什么液体？头孢类抗生素但是，家长诉1月前曾静点头孢，全身出皮疹，后口服头孢即出皮疹，现口服西替利嗪门诊予阿奇霉素静脉点滴治疗病例入院查体T39.3℃，咽部充血，扁桃体无肿大，右肺呼吸音较左肺减弱，可闻及中细湿罗音，无喘鸣、哮鸣音，心率102次/分，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。神经系统检查无阳性体征。病例初步诊断？肺炎病原？细菌？支原体？治疗？阿奇霉素抗细菌类抗生素入院第2天发热T39℃血常规WBC:19.8*10^9/L，N:86.8%CRP35.3继续阿奇霉素病例第3天白天发热T39℃，口服美林体温降至正常，咳嗽重，痰多，无呼吸困难。下午6点体温正常，无呼吸困难，安静入睡。23点患儿T:37.3℃，面色青灰，呼吸60次/分，吸气三凹征，呻吟，心率188次/分，三凹征明显，腹胀为什么病情加重？几种可能病例病情加重原因心：中毒性心肌炎心力衰竭肺肺炎加重消化系统中毒性肠麻痹病例当时考虑肺炎、心衰治疗：吸氧、心电监护速尿、地高辛丙球美平抗感染里尔统营养心肌病例急查CRP>160mg/dl卧位胸片病例晨起胸腔B超中等量暗区回声,在液性暗区中可见强弱不等，散在飘浮的絮状物回声,变换体位则絮状物飘浮更为明显胸腔穿刺病例病例胸水常规、生化比重1.033蛋白定量41葡萄糖0.6细胞计数6188/ul(6*109/L)细菌革兰阳性球菌LDH21038胸/血LDH60ADA300渗出液改变胸水培养肺炎链球菌对青霉素、万古霉素敏感，对阿奇霉素耐药。病例

漏出液渗出液病因心力衰竭，门脉高压等感染、肿瘤等外观清晰或透明清晰或浑浊凝固性一般不凝固常自行凝固比重<1.018>1.018Rivalta—+蛋白定量常低于25g高于30g葡萄糖低于血糖低于血糖

细胞计数低于5*108/L高于5*108/L细菌无可找到

LDH<2OOU>200U胸/血LDH<0.6>0.6ADA2~10小于血清中ADA含量病例第4天体温正常，呼吸急促，心率132次/分，呼吸39次/分4pm胸片右肺炎症较前进展右侧脓气胸可能性大治疗万古霉素联合美平胸腔闭式引流、激素病例第5天体温正常，呼吸急促，腹胀，心率122次/分呼吸40次/分。第5天4pm右肺炎症，肺不张，较前好转，右侧胸腔积液可能。引流量逐渐减少，变清病例第6天：胸水细菌培养肺炎链球菌，加用青霉素，停美平。引流液170毫升。急查肝心肾功正常。夜间心电图心律不齐。第7天：体温正常，呼吸快，有痰，咳嗽重。引流液70毫升。心率138次/分，呼吸35次/分。超声心动图：右房右室大。第8天：无发热，咳嗽减轻，呼吸困难减轻。引流液30毫升。第12天，右肺炎症、肺不张较前有所好转，右侧胸腔积液可能。病例第21天，右上肺大叶性肺炎—较前吸收好转。无呼吸困难，心率平稳病例血常规11.311.511.1011.1111.1311.1711.2111.24WBC19.087.8543.3542.3244.337.6626.3711.58N%86.881.667.766.577.474.264.858PLT2811385506988778146313665日6日7日8日9日10日11日12日穿刺抽取ml190引流5010017070303020胸腔引流液治疗阿奇霉素3天美罗培南4天青霉素18天万古霉素2周丙种球蛋白3天头孢类药物过敏、青霉素盐水对照试验阴性病例讨论病例性别：女年龄：2岁主诉：发热10余天，咳嗽2天。病例现病史：10多天前出现发热，体温波动于39左右，急性起病，弛张热，发热伴寒战，曾在院外不规则治疗，症状加重。于4天前出现气促，2天前体温达40.6，并出现阵发性咳嗽，不剧，喉头有痰，不易咳出，无皮疹，无呕吐、腹泻。即至外院治疗，给予“青霉素、先锋霉素”等治疗，体温呈下降态。今为进一步诊治来我院。发病以来，食欲减低，体重减轻，大小便正常。病例2岁发热6天时就诊需要问什么？查体需要查什么？川崎病发热5天以上四肢末端变化手足硬性水肿、掌跖红斑、膜样脱皮多形性红斑，躯干部多双眼球结膜充血口唇潮红，杨梅舌急性非化脓性颈部淋巴结肿大>1.5cm病例PE：体温37.8，呼吸44次/分，脉搏140次/分，精神萎靡，急性病容，面色略潮红，无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血，扁桃体I度，气管居中，两肺呼吸扩张度对称，语颤右侧偏低，叩浊，两肺底闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心（-），腹平软，肝肋下3.0厘米，剑下3.0厘米，质地偏中等，边锐，脾脏肋下未及，四肢关节无红肿，卡疤可见，NS（-）。辅助检查血常规：白细胞：23.9×109/L，中性63.5%，淋巴25.8%，单核细胞10.1%，血红蛋白115g/L，血小板782×109/LCRP:240.5mg/L胸片胸片：右肺感染伴右侧胸膜增厚，右肺脓疡可能。辅助检查A&Q肺炎、肺脓肿可能病原？葡萄球菌肺炎临床表现：急病，重病，多发脓肿形成。病理：可见多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、气胸等，易变性是另一X线特征易合并肺脓肿、脓胸、脓气胸；肺不张、肺大泡；败血症、化脓性心包炎等。病例讨论病例男，4个月主诉：咳嗽、发热5天由救护车从外院转入带着氧气，入急诊抢救室你是值班医生，action？病例讨论查体医嘱：吸氧问病史病例查体：RR60次/分，口周发绀，三凹征显著，反应差，肺内多量喘鸣音，肺底少量细湿罗音，HR160次/分，肝肋下3cm。阳性体征？病例讨论因咳嗽、发热5天，呼吸困难2天在外院治疗，因病情加重，转入上级医院外院诊断支气管肺炎外院今已静点头孢类抗生素下一步？病例讨论血常规：白细胞9200/mm3，中性35%，Hb9.0g/dL，PLT25万/mm3还做什么？胸片胸片：双下肺野中内带点片影病例讨论Q：诊断什么？可能病原？病例－呼吸道合胞病毒肺炎多见于

，尤以

婴儿多见。广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。肺部多量

音，肺底可有细湿罗音。病程4~7天，可复发病例－呼吸道合胞病毒肺炎多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。广泛毛细支气管炎症，气道狭窄致喘憋咳喘起病，几小时内加剧，出现吸气性凹陷及肺气肿等症状，也可有鼻煽、气急、发绀。肺部多量哮鸣音，肺底可有细湿罗音。病程4~7天，可复发腺病毒3、7型。多见于6月~2岁小儿起病急，高热不退，中毒症状重，面色苍白，常有心功能不全和神经系统症状。咳嗽剧，呼吸困难重，喘憋明显。肺部体征出现晚，可有细湿罗音（3~4天）X线可见大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。腺病毒肺炎病例Q：家长诉患儿哭闹、烦躁，怎么办？病例门诊：吸氧雾化吸入（肺内多量喘鸣音）镇静下一步？住院？病危？病重？还有什么诊断？病例心力衰竭诊断标准心率突然加快>

次/分呼吸突然加快>

次/分突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指/趾甲微血管充盈时间延长心音低钝,奔马率，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；尿少或无尿，浮肿出现前五项即可诊断心衰心力衰竭诊断标准心率突然加快>180次/分呼吸突然加快>60次/分突然烦躁不安，发绀明显，面色苍白发灰，指/趾甲微血管充盈时间延长心音低钝,奔马率，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；尿少或无尿，浮肿出现前五项即可诊断心衰Q：还需要什么检查？病例病例讨论血气分析：PaO245mmHg，PaCO264mmHg，BE8mmol/L，HCO3-30mmol/LQ：什么结果？病例讨论Ⅱ型呼吸衰竭：PaO245<50mmHg，PaCO264>50mmHg呼吸性酸中毒：PaCO264mmHg>41.2mmHg代谢性碱中毒：HCO-330mmol/L>24mmol/L何者原发？何者代偿？项目新生儿动脉血气

～2岁～4岁成人学龄前～成人静脉血气PH7.30－7.407.30～7.407.35～7.457.35～7.47.33～7.42PaO2mmHg60～9080～10080～10080～10042±3Paco2mmHg30～3530～3535～4535～4545～46SaO2%90～9695～9895～9895～9875BEmmo1/L

-6～+2

-6～+2-4～+2-3～+3-2～+2动静脉血气分析正常值

类型

PHHCO3－PaCO2BE临床情况代酸失代↓

↓↓

±↓

腹泻、休克、肾衰代偿±↓

↓

↓

代碱失代↑

↑↑

±↑

严重呕吐、胃管引流、低血钾

代偿±↑

↑

↑

呼酸失代↓

±↑↑

↑

肺炎、哮喘、窒息

代偿±↑

↑

↑

呼碱失代↑

±↓↓

↓

过度通气，ARDS早期代偿±↓

↓

↓

酸碱失衡的基本类型和血气指标相关的变化原发失衡原发变化代偿反应预计代偿值及代偿公式(±高、低值)代偿时间最大代偿代谢性碱HCO3-↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3--24)×0.9(±5)或12～24hr55mmHg

(7.33kPa)PaCO2=0.9×HCO3-+9(±2)或HCO3-↑1mmol:PaCO2↑0.5～1mmHg呼吸性酸PaCO2↑HCO3-↑HCO3-=24+(PaCO2－40)×0.07(±1.5)或几分钟30mmol/L△HCO3=0.1×△PaCO2(±3）或PaCO2↑10mmHg:HCO3-↑1mmol/L病例讨论呼酸并代碱：PH±PaCO2↑↑HCO3－↑↑BE↑（正值）实测的HCO3－值>预代偿的上限值。见于重症肺炎等严重通气障碍患儿，又有频繁呕吐，利尿过多致低血钾；医源性补5％碳酸氢钠依不当时，出现此型双重酸碱失衡。病例讨论治疗对症治疗：氧疗；雾化吸入；镇静；纠正体液紊乱控制心衰：强心，利尿，扩血管抗感染病例讨论强心：毛地黄制剂地高辛中效毛地黄制剂化量：口服量<2岁0.05~0.06mg/Kg>2岁0.03~0.05mg/Kg首剂给予1/2化量，余量分两次，间隔6~8小时进入，心肌损害和先心时减量、慢化。维持量=1/5化量，达到化量12小时后给予Q：用不用激素？病例讨论A肯定用：雾化吸入静脉？－视临床情况定中毒症状重严重喘憋伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等胸膜有渗出肺炎链球菌年长儿多见,也可见于婴幼儿,冬春季发病较多起病前可由上呼吸道感染表现,也可突然畏寒/高热,幼乏力/气促、咳嗽、胸痛、咳痰，年长儿痰带血丝或铁锈色痰，肺部可闻及细湿罗音，年长儿可由实变体征外周血白细胞数，中性粒细胞增高X-ray婴幼儿支气管肺炎表现，年长儿为大叶性肺炎或节段性肺炎表现上呼吸道管腔短小（鼻腔短，鼻泪管短，咽鼓管短）、粘膜柔嫩、血管丰富下呼吸道管腔狭窄、粘膜柔嫩、血管丰富、肺弹力组织差三少：肺泡数量少，呼吸道粘膜表面SIgA少，肺泡表面活性物质少呼吸功能三小：肺活量小，潮气量小，肺容积小解剖生理特点上呼吸道感染病因：病毒多见，可继发于细菌感染临床表现症状轻重不一、与年龄、体质及病原体的种类有关上呼吸道感染疱疹性咽峡炎(Herpangina)柯萨奇病毒A组好发夏秋季节婴幼儿多见（<3岁）高热、咽痛、流涎、不肯吞咽。咽喉部见多个小疱疹，破溃后形成小溃疡病程1周左右上呼吸道感染咽—结合膜热腺病毒感染（3、7型）春夏季节多见>3岁儿童多见高热、咽痛、眼痛流泪咽部充血、结膜充血及耳后淋结肿大病程1～2周急性喉炎病毒或细菌临床表现上呼吸道卡他症状声音嘶哑犬吠样咳嗽吸气性喉鸣和三凹征喉梗阻Ⅰ度活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难Ⅱ度安静时即有吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊喉传导音或管状呼吸音Ⅲ度烦躁不安，口唇指趾发绀，肺部呼吸音减低Ⅳ度衰竭，昏睡，肺部听诊呼吸音消失急性喉炎保持呼吸道通畅控制感染激素对症