肺动脉高压课件

肺动脉高压的诊治进展

山西医科大学第一医院呼吸科胡晓芸为什么要早期诊断、治疗肺动脉高压2小黄今年24岁，自幼体弱，参加体育运动时常气短，最近感冒后气管会发出哨声，曾被某三甲医院诊断为“哮喘“，最终无法参加体育考试。直至就职某公司体检时，心电图查出现“T波倒置”等不正常现象，随后小黄先后在上楼梯、泡温泉、赶火车以及在云南高原地区游玩时，出现了晕厥，最终入住北京阜外医院，确诊为特发性肺动脉高压（IPAH），心功能诊为三级，几乎不能从事体力劳动。

PAH特点：发病隐匿，症状非特异性，医务人员对于PAH并不十分了解，容易误诊、漏诊疾病早期，患者一般无症状，患者常自认为健康状况变差1即使患者到医院就诊，也常被误认为呼吸系统疾病，如哮喘等1更严重的症状，如胸痛和晕厥等往往见于疾病晚期1因此，一般发病后2年或更长时间才能明确诊断并始治疗1多数患者最初的症状为呼吸困难2其他症状还包括2：19%~47%出现疲乏5%~47%出现胸痛8%~36%出现晕厥3%~37%出现腿部水肿5%~33%出现心悸10%患者中可观察到雷诺现象，且几乎均为女性1.胡大一.中华心血管病杂志

2007,35(11):1058-1062.2.LehrmanS,etal.CardiologyRev2002,10(5):265-278.4大部分PAH患者起始治疗时病情已较严重中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例,，并按照WHO功能分级将其分为两组(Ⅰ/Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ)，收集临床及血流动力学资料，随访患者的生存状况WHO心功能分级Ⅲ、Ⅳ级的患者占61%JingZC,etal.Chest2007,132(2):373-379.5延误PAH的治疗严重影响患者存活率估计生存率：1年为68%，3年为48%，5年仅有34%；成人中位生存期为2.8年(95%CI,1.9-3.69年)020406080100012345随访时间(年)生存率(%)该研究为前瞻性注册研究，纳入32个医疗中心共194例PAH患者，评价其生存情况。D'AlonzoGE,etal.AnnInternMed1991,115(5):343-349.6PAH患者起始治疗时

心功能分级越差，生存率越低OlivierSitbon,etal.JAmCollCardiol2002;40:780–8.P=0.00100.20.40.60.81.01224364860728496108基线NYHAⅢ级基线NYHAⅣ级累计生存率随访时间(月)0研究纳入1992年至2001年，178例严重PPH患者，心功能分级Ⅲ、Ⅳ级，并接受依前列醇治疗。图示为不同NYHA心功能分级患者治疗的预后情况。1209265463117621NYHAⅢ583720115411NYHAⅣ有风险的患者数，n7PAH患者起始治疗时

6分钟步行距离越短，生存率越低190例特发性、家族性或Anorexigen相关的肺动脉高压患者被纳入研究，距离纳入前，患者的诊断时间<36个月。患者随访3年，分析其生存率。HumbertM,etal.Circulation2010;122:156-163.0204060801000122436有风险的患者数基线6MWD0-249m17192930283235250-349m16192127313335≥350m17233745505253生存率(%)时间(月)8早期诊断可延长PAH患者的存活期1020304050607080901000存活率(%)3年1年5年8年100%81%73%64%31%75%25%17%随访时间P=0.0037HR=4.15(95%CI1.47~11.71)早期规范筛查PAH-SSc(n=16)常规检查PAH-SSc(n=16)HumbertM,etal.ArthritisRheum2011,63(11):3522-30.(95%CI51-93%)(95%CI46-90%)(95%CI11-54%)(95%CI43-89%)(95%CI8-47%)(95%CI33-84%)(95%CI3-39%)研究人群来自2个同一时期的研究（2000/2003），筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例经常规筛查检出PAH，另16例经规范筛查检出PAH。9早期治疗可延长PAH患者的存活期OlivierSitbon,etal.JAmCollCardiol2002,40:780-8.于1992年到2001年纳入178例NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级的原发性肺高压患者，使用依前列醇注射治疗，评估患者累计生存率。治疗组历史对照组累计生存率00.20.40.60.81.001224364860728496108120月17813512959853457203611214723211治疗组历史对照组P＜0.0001有风险的患者数，n10早期干预、治疗、定期评估

可延缓或逆转疾病进展O.Sitbon,etal.EurRespirRev2010,19:118,272-278.时间早期干预晚期干预定期监测并给予升级治疗功能能力最终目标：无功能损伤及延长生命如不治疗：导致进展性重构和右心衰竭11早期诊断治疗是改善患者预后的重要措施PAH是一个进展性的慢性病，可导致右心力衰竭和死亡，早期诊断和治疗可改善患者的生存期DomenighettiG.SwissMedWkly2007,137(23-24):331-6.发生症状前有症状/失代偿化时间右心力衰竭下降/失代偿症状出现阈值未治疗的PH患者疾病进展CO：心排出量PAP：肺动脉血压PVP：肺血管阻力12定义

2最新分类

3诊断流程

4治疗进展

5医学发展史

1肺动脉高压1891Romberg首先报道1例病理不能解释的肺动脉高压中心静脉导管技术的诞生－－里程碑联邦德国WernerForssmann1929年报道，在尸体上成功地置入中心静脉导管后，Forssmann把针插入自己的左尺窝，送入1根4F导管进入自己的心脏，接着走过几段楼梯至放射科鉴定导管位置。一、肺动脉高压（PAH）医学历史

1956年，三位学者以其静脉技术的领先工作获得了诺贝尔医学奖。AndréFrédéricCournand

USAb.1895

(inParis,France)

d.1988WernerForssmann

FederalRepublicofGermanyb.1904

d.1979DickinsonW.Richards

USAb.1895

d.19731941-1943Richard和Cournard将心导管术用于临床并建立了Fick公式计算心排血量1945Cournard用心导管直接测量了肺动脉压力肺动脉高压（PAH）医学历史20世纪50年代初，北京协和医院黄宛教授在国内率先开展心导管检查术。1962年胡旭东教授和方圻教授《心导管检查术》1980年陈灏珠教授《心导管术的临床应用》1993年程显声教授《肺血管疾病学》1997年陈文彬教授和程德云教授《低氧性肺动脉高压研究进展》2007年陆慰萱教授和王辰教授《肺循环病学》科技攻关专题：“7.5”——“11.5”中国PAH血流动力学及专著历史近几年对肺动脉高压的研究有了较大的进展，在概念、病因、发病机制、病理生理学及治疗上都取得了不少的进步2003年第三届世界肺动脉高压研讨会2004年ACCP美国胸科医师学院2004年ESC欧洲心脏病学协会2013年尼斯世界肺动脉高压研讨会存在问题认识水平有限一些临床医师对肺动脉高压不够重视，认为它“很少见”，无法治疗，对该病的认识仍然停留在十几年前或更远的水平诊断术语混乱，概念不清缺乏规范化的诊断方法，不重视右心导管检查技术多数就诊患者是WHO功能Ⅲ级或Ⅳ级的晚期病人；约半数肺动脉高压患者的功能分级仍在Ⅲ—Ⅳ级肺血流动力学明显异常，常因病情恶化反复住院药费昂贵，使绝大多数患者望而却步二、

肺动脉高压的定义肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。诊断标准血流动力学诊断标准：在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg。右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据。绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速>3.4m/s或肺动脉收缩压>50mmHg的患者最终可确诊为PH。正常的mPAP：12～16mmHg动脉型肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH）:是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变或其他的原发疾病而导致的肺动脉阻力增加。诊断PAH，除了上述PH的标准之外，尚需满足肺小动脉楔压≤15mmHg，肺血管阻力>3Wood单位及心排血量正常或降低三个条件。

特发性肺动脉高压（idiopathicpulmonaryarterialhypertension，IPAH）是肺动脉高压的一种，指没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压，并需排除肺静脉压力增高。过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）

随着对肺动脉高压发病机制、病理和病理生理学认识的不断深入及临床治疗的需要，近年对其做了多次修订，现修改为五类。与以前分类最大的不同是第一类——动脉型肺动脉高压，是当今关注的焦点，也是药物治疗取得重大进展的领域。科学的分类反映对疾病本质认识的进步三、肺高血压的最新诊断分类

1.动脉性肺动脉高压（PAH）

1.1特发性肺动脉高压

1.2遗传性肺动脉高压1.3药物和或毒素相关性肺动脉高压

1.4疾病相关性肺动脉高压

1.4.1

结缔组织病

1.4.2HIV感染

1.4.3门静脉高压

1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.5新生儿持续性肺动脉高压

2.1收缩功能不全2.2舒张功能不全2.3瓣膜病2.4先天性获得性左室流入/流出道梗阻

5.不明原因或多重机制引起的肺高压5.1血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术5.2系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病5.4其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6长期居住高原环境3.7肺发育异常1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症2.左心疾病相关性肺高压4.慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）肺动脉高压的新分类（2013年，尼斯）动脉型肺动脉高压PAH左心疾病性PH肺疾病和/或低氧血症性PH慢性血栓形成和/或栓塞疾病性PH其他因素引起的PH肺动脉高压(PAH)是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常主要原因是小肺动脉原发病变或其他相关疾病导致肺动脉阻力增加表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常动脉型肺动脉高压（PAH）InpatientincidenceofpulmonaryhypertensioninFuwaiovascularHospitalin1996-2005四、诊断流程必须明确的几个问题是否存在发生肺动脉高压的危险性经初步无创检查明确是否可能存在肺动脉高压

--基础疾病+实验室检查+超声估测PAPs，也可无基础疾病。阐明个体发生肺动脉高压的病因

--按分类寻找可能的因素描述特定的血流动力学特征，包括血管扩张试验心功能评价肺动脉高压的诊断步骤肺动脉高压的临床评估肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的证实临床怀疑肺动脉高压病情严重程度的评估杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010,120-122.30（一）临床怀疑肺动脉高压

——肺动脉高压的高危人群中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007,35(11):979-987.结缔组织病服用减肥药先天性心脏病肝硬化特发性PAH及家族性PAH患者的亲属HIV感染遗传性出血性毛细血管扩张症患者及亲属高危人群溶血性贫血建议临床医师应积极对肺动脉高压高危人群定期进行超声心动图的筛查，必要时进行腺苷药物负荷超声心动图筛查，以便于早期发现其中的肺动脉高压患者并早进行干预治疗31（1）既往史：先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染史、减肥药物治疗史、肝病及贫血等都是肺动脉高压病因分类的重要线索。（2）个人史：有无危险因素接触史，如印刷厂和加油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋、吸毒及染发剂等特殊接触史。（3）婚育史：女性要注意有无习惯性流产史，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史。（4）家族史：家族有无肺动脉高压患者至关重要，有无其他家族遗传性病史对于发现新的危险因素、帮助诊断分类亦具有重要意义。

1.危险因素2.症状

PAH常见症状包括：活动后气短、乏力最早发、常见胸痛眩晕或晕厥

咯血干咳声嘶

PAH相关疾病症状

临床怀疑肺动脉高压

——肺动脉高压的症状PAH本身没有特异性临床表现JingZC,etal.Chest2007,132(2):373-379.中国PAH注册登记和生存率研究，收录了1999-2004年阜外心血管病医院住院的iPAH和FPAH患者72例,，并按照WHO功能分级将其分为两组(Ⅰ/Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ)，收集临床及血流动力学资料，随访患者的生存状况临床症状发生率(%)34

临床经过大致分三个阶段

临床前期：肺动脉压逐渐升高，除非大活动量活动感到有些不适的气短外，一般无临床症状，相当于WHO/NYHA功能分级的I、II级。临床期：肺动脉压稳定升高，静息心排血量保持正常，运动时不增加或增加不多，中度体力活动自觉气短，相当于WHO/NYHA功能分级的III级。晚期：肺动脉高压无变化或略有下降，静息心排血量减少，轻体力活动即感呼吸困难，相当于NYHA功能分级的IV级。3.体征因肺动脉压力升高而出现P2亢进及分裂肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音，肺动脉瓣舒张期杂音。三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，出现S3表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右室S4奔马律。晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。临床怀疑肺动脉高压

——肺动脉高压的临床体征PAH临床体征颈静脉怒张肝脏肿大下肢浮肿发绀肢端发冷胸前区抬举性搏动肺动脉瓣第2心音亢进三尖瓣收缩期反流性杂音右心室第三心音晚期有心功能不全时还会出现:最重要杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010,120-122.37与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断左向右分流的先天性心脏病出现紫绀和杵状指（趾），往往提示艾森曼综合征；差异性紫绀和杵状趾（无杵状指）是动脉导管未闭合并阻力型肺高压（艾森曼综合征）的特征性表现。反复自发性鼻衄、特异性体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节肿胀畸形、外周血管杂音等是提示结缔组织病的征象。4.辅助检查X线胸片心电图超声心动图肺功能的评价胸部CT睡眠监测肺通气灌注扫描右心导管检查急性肺血管扩张试验肺动脉造影

肺血表现：肺血增多，肺门血管影增粗，周围血管纤细右心房、右心室肥大肺动脉段突出超声心动图

超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的无创性检查方法，其诊断价值有：（1）估测肺动脉收缩压（2）评估病情严重程度和预后（右房压、左右室大小、Tei指数以及有无心包积液）（3）病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高

超声心动图是早期筛查PH的有效手段超声心动诊断:推荐等级证据水平不太可能是肺高压TRV≤2.8m/s,

PA收缩压≤36mmHg和无提示PH的额外参数ⅠB可能是肺高压TRV≤2.8m/s，PA收缩压≤36mmHg，但有提示PH的额外参数ⅡaCTRV2.9–3.4m/s,PA收缩压37-50mmHg，伴或不伴提示PH的额外参数ⅡaC很可能肺高压TRV>3.4m/s,

PA收缩压>50mmHg，伴或不伴提示PH的额外参数ⅠB运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查ⅢCGalièN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度PA:肺动脉42UCG测定PASP在36－50mmHg时可见于：早期PH患者，无症状，6月后复查老年人运动员体重指数过高的人群一过性压力波动的健康人（二）肺动脉高压的证实杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010,120-155.心电图超声心动图胸部X线右心导管检查电轴右偏Ⅰ导联出现S波右心室高电压右胸导联出现ST段压低，T波低平或倒置在不合并肺动脉狭窄、肺动脉闭锁及右心室流出道梗阻时，肺动脉收缩压等于右室收缩压经胸多普勒超声心动图测量的肺动脉收缩压与右心导管测量值具有良好的相关性右心导管检查是确诊肺动脉高压金标准，可以测定导管走形过程中心腔及肺动脉的压力，明确肺血管阻力肺动脉高压的证实肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张伴外周血管稀疏右心房和右心室扩大胸部X线检查对iPAH及中、重度PAH患者诊断价值较高，但胸部X线正常不能排除PAH44右心导管检查诊断肺动脉高压的金标准查明病情的严重性和判断预后确定治疗方法－测量血管扩张药物的疗效排除先天性心脏病对每一个怀疑肺动脉高压的患者都应进行心导管检查！钙拮抗剂治疗肺动脉高压可能引起以下副作用：

1.低血压

2.肺动脉压矛盾性升高

3.右心衰竭加重4.诱发肺水肿（可用氨氯地平）

5.猝死6.增加肺内分流,加重低氧血症

急性肺血管扩张试验建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。推荐以下药物进行试验：1.依前列醇钠静脉注射（1ng/kg/min→10ng/kg/min）

2.吸入一氧化氮（10ppm）

3.腺苷静脉注射（50ng/kg-500ng/kg/min）

（三）肺动脉高压的分类

1、肺动脉高压

1.1特发性肺动脉高压26%

1.2

家族性肺动脉高压50%

1.3

疾病相关因素所致

结缔组织病先天性体-肺分流性心脏病门静脉高压

HIV感染血吸虫感染

1.4药物和毒物阿米雷司、芬氟拉明、可卡因、化疗药物

1.5新生儿持续性肺动脉高压

1‘肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症样增生症样增生症

（四）肺动脉高压的临床评估杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010,120-122.血液学检查和免疫学检查腹部超声运动耐量血流动力学包括血常规、血生化、甲状腺功能检查，并且应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体。可以可靠地排除肝硬化和(或)门静脉高压客观的评估患者的运动耐量，对于判断病情严重程度和治疗效果有重要意义最常用的检查包括：6分钟步行试验和心肺运动试验右心导管检查不仅是确诊PAH的金标准，也是指导科学治疗方案的必不可少的手段，首次右心导管检查时，同时进行急性肺血管扩张试验也非常重要49（五）肺动脉高压严重程度的评估临床指标超声参数运动耐量血流动力学在临床指标中最具有预测价值的是WHO功能分级6分钟步行实验对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价值；6MWD<332m时iPAH患者的生存率明显降低，6MWD每增加50m，患者的死亡风险降低18%。超声心动图显示心包积液量的多少与iPAH患者不良预后有明确关系。iPAH患者治疗前基础平均右房压和平均肺动脉压升高，心输出量和中心静脉血氧饱和度的下降预示患者的预后不良。急性血管反应试验阳性者的预后较阴性者好。临床评估杜军保,主编.肺动脉高压.北京:北京大学医学出版社2010,120-122.5051

I级(轻度) 体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。

II级(轻度) 体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。

III级(中度)体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。

IV级(重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都可以加重这些症状。

WHO肺动脉高压(PulmonaryHypertension）功能分级评价PAH预后的重要参数预后较好预后相关因素预后较差无右室衰竭的临床证据有慢症状进展速度快无晕厥有Ⅰ级或Ⅱ级WHO心功能分级Ⅳ级>500ma6MWT<300m最大氧耗量>15mL/min/kg心肺运动负荷试验最大氧耗量<12

mL/min/kg正常或接近正常血浆BNP/NT-proBNP水平不同水平升高或上升无心包积液TAPSEb>2.0cm超声心动图b有心包积液TAPSE<1.5cm右房压<8mmHg且心指数≥2.5L/min/m2血流动力学右房压>15mmHg或心指数≤2.0L/min/m2a还取决于年龄b选择TAPSE和心功能包液是因为在绝大多数患者中，这两项指标可获得GalieN,etal.EurHeartJ

2009,30:2493-2537.52PAH的诊断流程GalieN,etal.EurHeartJ

2009,30:2493-2537.病史/症状/体征怀疑肺高压无创性检查结果是否与PH相符寻找其他原因和/或重新检查考虑PH的常见原因是否病史、症状、体征、ECG、胸片、TTE、PFT、HRCT第2类:左心疾病？第3类:肺病和/或低氧所致？第2类或第3类：诊断证实与肺高压严重程度匹配与肺高压严重程度不匹配治疗原发病,并随访进展是是肺通气灌注扫描否节段性灌注缺损考虑其他少见原因否考虑第4类CTEPH考虑PVOD/PCH是考虑肺动脉高压可能，建议右心导管检查mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg寻找其他原因否是特殊检查项目PVOD/PCH结蹄组织病药物/毒物HIV感染先心病门脉性肺高压慢性溶血特发性肺动脉高压/遗传性肺动脉高压BMPR2，ALKI，内皮糖蛋白(HHT)，家族史体征、HRCT,ANA病史HIV检测TTE、TEE、CMR查体/实验室检查查体、超声、肝功能血吸虫病,其他第5类ECG：心电图；TTE：经胸超声心动图；PFT：肺功能试验；HRCT：高分辨率CT；ANA：抗核抗体；CMR：心脏磁共振；BMPR2：骨形态发生蛋白受体2；ALKI：活化素受体样激酶1CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高压；PVOD：肺静脉闭塞病；PCH：肺毛细血管瘤样增生症；53早期规范筛查能及时发现PAH患者

HumbertM,etal.ArthritisRheum2011,63:3522-30.1020304050607080901000FCIFCIIIFCIVFCII12.5%在FCI/II中

患者(%)1020304050607080901000FCIIFCIFCIIIFCIV50%在FCI/II中

患者(%)FC：NYHA心功能分级常规检查(n=16)早期规范筛查(n=16)研究入选患者来自2个PAH相关研究数据库，筛选出SSc-PAH患者32例，其中16例经常规检查检出PAH，另16例经早期规范筛查检出PAH12.5%69%18.5%6%44%50%54五、肺动脉高压的治疗策略抗凝治疗利尿剂地高辛氧疗多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCBs：对急性肺血管扩张试结果阳性的患者应根据心率情况选择CCB靶向治疗药物前列环素类内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他*运动和康复训练避孕绝经期激素替代治疗旅行心理治疗预防感染康复训练择期手术指导一般治疗支持治疗血管扩张治疗荆志成,等.中国医学前沿杂志2011,3(2):62-81.*注：其他治疗包括一氧化氮吸入治疗、心律失常治疗、房间隔造瘘术和肺移植55房间隔造口术(Ⅰ-C)和/或肺移植(Ⅰ-C)临床治疗效果不佳序贯联合治疗(Ⅱa-B)#

内皮素受体拮抗剂前列环素+++临床治疗疗效不佳

继续CCB是血管反应阳性WHO心功能I-III级口服CCB(Ⅰ-C)持续有效(WHO–FCI-II)否急性血管反应试验(iPAHⅠ-C)(APAHⅡb-C)肺血管专科诊治中心(Ⅰ-C)

一般治疗及支持治疗避孕(Ⅰ-C)预防流感和肺炎(Ⅰ-C)康复训练(Ⅱa-B)心理疏导(Ⅱa-C)避免剧烈运动(Ⅲ-C)利尿剂

(Ⅰ-C)吸氧*(Ⅰ-C)口服抗凝药物:iPAH、遗传性PAH及减肥药物相关性PAH(Ⅱa-C)；APAH(Ⅱb-C)地高辛(Ⅱb-C)5型磷酸二脂酶抑制剂肺动脉高压的治疗流程GalièN,etal.EurHeartJ2009,30:2493-537.初始治疗推荐级别WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣⅠ-A安立生坦波生坦西地那非安立生坦、波生坦、西他生坦※，西地那非、吸入伊洛前列素、静滴依前列醇静滴依前列醇Ⅰ-B他达拉非他达拉非、皮下注射曲前列环素、吸入曲前列环素Ⅱa-C西他生坦※静滴伊洛前列素、静滴依前列醇安立生坦、波生坦、西地那非、西他生坦※、吸入或静滴伊洛前列素、他达拉非、皮下注射或静滴曲前列环素、初始联合治疗Ⅱb-B贝前列素血管反应阴性*保持动脉血氧分压≥8kPa(60mmHg)#WHO-FC心功能分级Ⅱ级时为Ⅱa-C※由于肝脏毒性，西他生坦已撤市现有靶向药物的三种作用途径内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素(前列腺素I2)前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂外源性一氧化氮前列环素衍生物cAMP内皮素受体拮抗剂Humbert,etal.NewEnglJMed2004;351:1425–1436.肺动脉高压的药物治疗发展史基础治疗（吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛）钙离子拮抗剂基础治疗效果有限前列环素进入临床应用PAH进入靶向药物治疗时代波生坦在美国上市19921999200120042011将来195020062009波生坦，万他维在我国上市安立生坦在我国上市西他生坦因严重肝损撤市靶向治疗时代PAH预后改善SitbonO,etal.ERS2007;Abstract1593.100755025001224364860Time

(months)Survival(%)After2000Post-ERA*1992–1999Pre-ERABefore1992Pre-epoprostenol*ERA:Endothelinreceptorantagonist这种针对肺动脉高压发病机制的综合治疗有望能阻止甚至逆转肺动脉高压的发展，为肺动脉高压的治疗带来新的希望！国外已将前列环素、内皮素受体拮杭剂和磷酸二醋酶抑制剂应用于临床，且取得较为满意的效果。前列环素途径前列环素(PGI2)是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用,降低PAP、PVR、增加CO和6MWT，提高生活质量，延长生存时间。多种剂型：Epopsoetenol

Benapnost(贝前列素）（国内上市—德纳）Treprostinil（曲前列素）iloprost－目前我国有雾化剂(万他维）内皮素途径ET-1是肺动脉高压重要致病原因之一，ERA具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者的生存期。ET有两种不同的受体:ETA,ETB波生坦-Bosentan(Tracleer®):非选择性－国内上市Sitaxsentan（2010年因肝损害严重全球停止销售）Ambrisentan（2011年准备在国内上市）:选择性