2023年乡村全科助理医师实践技能考试艾滋病考点汇总

乡村全科助理医师实践技能考试艾滋病考点汇总(公众号关注：HYＰERLＩNK＂＂百通世纪获取更多）乡村全科助理医师实践技能考试艾滋病考点汇总一、概述艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是由人免疫缺陷病毒(HIＶ)引起的致死性慢性传染病，重要通过性接触、血液和母婴传播。HIＶ感染后数周至数月内，多数人出现急性、自限性单核细胞增多样疾病表现，连续1~2周,在未出现其他临床表现的数月甚至数年内，感染可无症状或体征。如无抗HＩV治疗，感染者最终发展为AIDS,AIDS病死率高。研究表白,未经治疗的患者存活时间在发展中国家小于1年,在发达国家于确诊后3~5年死亡。最常用的筛查实验是EIA或ELISA,灵敏度和特异度都很高。确诊实验涉及蛋白印迹法、间接免疫荧光抗体实验IFＡ。大多数人在感染HIV的1~３月内，可在体内检测到ＨIＶ抗体。HIV循环抗原检测实验(p2４抗原）和病毒核酸序列PＣR实验,可检测感染后至血清抗体阳转前的感染。最早也许发现病毒至血清抗体阳转之间的窗口期很短(2周之内)。儿童体内存在母体ＨIＶ抗体,可连续到15月龄。辅助T细胞（CD４+)计数或比例检测、病毒载量检测，常用来评估病情进展及治疗效果,帮助临床医生拟定治疗方案。二、流行特性198１年，艾滋病初次作为一个临床综合征被发现,但回顾性调查发现，2０世纪70年代或者更早，在非洲、欧洲、海地、美国几个地区和国家曾出现过单个病例。据估计20２3年全球HIＶ感染者／AＩDS病例近4000万,病例最多的是撒哈拉南部非洲地区19０万、北美１0０万。２02３年全球AIDS病例死亡近３1０万;流行继续扩大,估计新感染者近50０万，儿童HIＶ／AIDS2５0万。HIV-１型是引起世界流行的最重要型别；HＩV-2型最初在西非发现,其他一些国家出现的病例流行病学史也指向西非。许多发展中国家AIDS病例数较高，但报告情况不抱负，且监测重点是HIＶ感染病例而不是ＡIDS病例。多个发达国家,AIDＳ病例的危险行为和危险因素的分布在过去十年中发生了改变。例如,虽然在美国AＩDＳ的流行重要归于男同性恋者,但静脉吸毒在其他国家如前苏联已成为重要危险因素。２0世纪80年代中期以前,美国和其他发达国家的ＨIV年感染率忽然下降,之后在最重要的高危人群中维持相对较低的水平。然而,撒哈拉南部非洲地区的国家感染情况严重,ＨIV年发病率连续在高水平。撒哈拉南部非洲外的地区，如加勒比海地区、南亚和东南亚，15~49岁的人群HＩV流行率较高(超过1%)。中国和印度近年来感染者增长,应给予更多的流行病学关注。三、诊断标准（一)诊断依据1.流行病学史[更多医师资格考试真题请点击百通世纪进入]（１）患有性病或有性病史;(2）有不安全性生活史(涉及同性和异性性接触);(3)有共用注射器吸毒史;(４）有医源性感染史;（5)有职业暴露史；(6）HIV感染者或AＩＤS病人的配偶或伴侣；（７)HIＶ感染母亲所生子女。２.临床表现（1)急性HIV感染综合征。（2)连续性全身性淋巴结病。（3)HIＶ感染中后期临床表现。1)成人及15岁（含1５岁)以上青少年A组临床表现:a.不明因素体重减轻,不超过原体重１0％;b．反复发作的呼吸道感染,6个月内≥2次；c.带状疱疹；d.口角炎、唇炎；e．反复发作的口腔溃疡,6个月内≥2次;ｆ.结节性痒疹;９.脂溢性皮炎;ｈ．甲癣。Ｂ组临床表现:a.不明因素体重减轻，超过原体重10%.b.不明因素的腹泻,连续超过1个月；c.不明因素的连续发热,间歇性或连续性超过１个月；d.连续口腔念珠菌感染；e．口腔黏膜毛状白斑；f.肺结核病（现症的）;g．严重的细菌感染(如肺炎，体腔或内脏脓肿、脓性肌炎、骨和关节感染、脑膜炎、菌血症）;ｈ.急性坏死性溃疡性牙龈炎、牙周炎或口腔炎等；ｉ.不明因素的贫血(血红蛋白<8０ｇ/L)和(或)中性粒细胞减少（中性粒细胞数<0.5×109/L）和（或）血小板减少症(血小板数＜５0×1０9/Ｌ），时间连续超过1个月；C组临床表现：该组临床表现为艾滋病指征性疾病。涉及:a.HIV消耗综合征;b.肺孢子菌肺炎;c.食管念珠菌感染；d.播散性真菌病(球孢子菌病或组织胞浆菌病)；e．反复发生的严重的细菌性肺炎，近6个月内≥2次；f.慢性单纯疱疹病毒感染（口唇、生殖器或肛门直肠)超过1个月;g.任何内脏器官单纯疱疹病毒感染；h.巨细胞病毒感染性疾病(除肝、脾、淋巴结以外）;i.肺外结核病；ｊ.播散性非结核分枝杆菌病;k．反复发生的非伤寒沙门菌败血症；l.慢性隐孢子虫病(伴腹泻、连续１个月）；m.慢性等孢子虫病;n.非典型性播散性利什曼病；o.卡波西肉瘤;P.脑或B细胞非霍奇金淋巴瘤；q.浸润性宫颈癌;r.弓形虫脑病；ｓ.肺外隐球菌病,涉及隐球菌脑膜炎;t．进行性多灶性脑白质病;ｕ.HIＶ脑病；v.有症状的HＩV相关性心肌病或肾病。2）１５岁以下儿童D组临床表现:a.不明因素的肝脾肿大;ｂ．结节性痒疹;ｃ．反复发作或连续性上呼吸道感染;d.带状疱疹；e.广泛的疣病毒感染;f.广泛性传染性软疣感染；g.线形齿龈红斑；h．口角炎、唇炎；i.反复发作的口腔溃疡;ｊ.不明因素的连续的腮腺肿大；k.甲癣。Ｅ组临床表现：ａ.不明因素的中度营养不良；b.不明因素的连续腹泻;c.不明因素的发热(＞37.5℃,反复或连续1个月以上）；d.口咽部念珠菌感染（出生6～8周内除外)；e.口腔黏膜毛状白斑;f.急性坏死性溃疡性牙龈炎、牙周炎或口腔炎；g.淋巴结核；ｈ.肺结核病；i.反复发作的严重细菌性肺炎;j.有症状的淋巴间质性肺炎;k.慢性HＩV相关性肺病,涉及支气管扩张;l.不明因素的贫血(血红蛋<80g／L）和(或)中性粒细胞减少(中性粒细胞数<０.5×1０9／L）和(或)血小板减少（血小板数<50×１０9/L)。F组临床表现:该组临床表现及ＨＩV相关性疾病为艾滋病指征性疾病。涉及：ａ.不明因素的严重消瘦，发育或营养不良;b．肺孢子菌肺炎.ｃ.食管、气管、支气管或肺念珠菌感染;d．播散性真菌病(组织胞浆菌病或球孢子菌病）;e.反复发作的严重细菌性感染，如脑膜炎、骨或关节感染、体腔或内脏脓肿（肺炎除外)；f.肺外结核病；g.播散性非结核分枝杆菌感染；h.慢性单纯疱疹病毒感染(嘴唇或皮肤）连续１个月以上;i．任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染；j.巨细胞病毒感染,涉及视网膜炎及其他器官的感染（新生儿期除外）；ｋ.慢性隐孢子虫病（伴腹泻);l.慢性等孢子虫病；m．有症状的HIV相关心肌病或肾病；ｎ.卡波西肉瘤；o.脑或Ｂ细胞非霍奇金淋巴瘤；p.弓形虫脑病（新生儿期除外);q.肺外隐球菌病,涉及隐球菌脑膜炎;ｒ．进行性多灶性脑白质病;s.ＨIＶ脑病。3.实验室诊断(１）血清学检测:血清学检测是检测机体对HIV产生的抗体的检测方法,合用于从ＨIV感染窗口期后至艾滋病患者死亡的整个病程中的抗体检测,是最常用的艾滋病实验室诊断方法。由于母体抗体的干扰,该方法不合用于１8个月以下的婴幼儿。血清学检测方法分为筛查实验和确证实验两大类,每一类又涉及实验原理不同的多种方法。初筛实验的待检样本也可采用唾液或者尿液进行,具体操作按《全国艾滋病检测技术规范》执行。1)HIV抗体筛查实验：筛查实验结果阳性,提醒HＩＶ抗体阳性,需进一步做复核或确证实验证实。实验结果阴性,报告HIV抗体阴性。2）ＨＩＶ抗体确证实验：确证实验结果阳性,报告ＨIV抗体阳性；实验结果阴性,报告HIV抗体阴性；实验结果不拟定,报告ＨIV感染不拟定，并应建议三个月后再次进行检测。(2）病原学检测:病原学检测是直接检测HIＶ的方法，涉及分离病毒、检测病毒核酸,重要用于HIV感染窗口期时初期诊断和１8个月以内婴幼儿的诊断。１）HＩＶ分离：实验结果阳性报告HIV感染,阴性不能排除HIＶ感染。2)HIV核酸检测：实验结果阳性提醒ＨIＶ感染，阴性不能排除HＩV感染。（3）ＣD4细胞检测：CD4细胞是HIV／AIＤS诊断、判断疗效及预后的重要免疫学检测指标，检测分绝对计数和相对计数两类,5岁以下儿童使用相对计数。1）CD4细胞绝对计数:在成人及5岁以上儿童和青少年CD4细胞≥５０0/mm3，提醒无免疫克制;３50～４99/mm3，提醒轻度免疫克制;2０0～349／mm3,提醒中度免疫克制；＜200/mｍ3，提醒重度免疫克制。2）CＤ4细胞相对计数:在5岁以下儿童CＤ4细胞比例＞35%（＜11月龄）,或>30%(1２~35月龄）,或>25％（36～5９月龄),提醒无免疫克制;30%～35%（<11月龄),或25%~30%（1２~35月龄）,或20％~25％（3６～5９月龄),提醒轻度免疫克制;2５%～29%（＜11月龄），或２0%~24%(12～35月龄)，或15％～19%（3６～5９月龄),提醒中度免疫克制;＜25％（＜1１月龄）,或<2０%(1２～3５月龄)或＜15%(36~５9月龄)，提醒重度免疫克制。（二）诊断原则艾滋病和HＩV感染是因感染ＨIV引起人体产生以免疫缺陷为重要特性的慢性综合病症，流行病学资料有一定的参考价值,临床表现特异性不强，需与其他病因引起的类似症状相鉴别,但有些特殊的机会性感染和肿瘤可作为诊断和临床分期的指征。HIV／ＡIＤS的诊断原则是以实验室检测为依据，结合临床表现和参考流行病学资料综合进行。(三）诊断标准1.HIＶ感染者(1)成人及15岁(含15岁)以上青少年：符合下列一项者即可诊断:①HＩV抗体确证实验阳性或血液中分离出HIＶ毒株；②有急性Ｈ1~7感染综合征或流行病学史，且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性。（2）15岁以下儿童:符合下列一项者即可诊断：①小于18个月龄：为ＨＩＶ感染母亲所生，同时HIV分离实验结果阳性，或不同时间的两次ＨIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后进行)；②大于18个月龄:诊断与成人相同。２.艾滋病病例(１)成人及15岁(含15岁）以上青少年：符合下列一项者即可诊断:①HIＶ感染和ＣD4细胞<２00/mm3；②ＨIV感染和至少一种成人艾滋病指征性疾病（Ｃ组临床表现)。(2)15岁以下儿童：符合下列一项者即可诊断:①ＨIV感染和CD4细胞＜25%(<11月龄),或＜20%（１2～35月龄）,或＜15%(36~59月龄)，或＜200/mｍ３(５～14岁);②ＨIV感染和至少伴有一种小儿艾滋病指征性疾病(F组临床表现）。四、病例调查和处置(一)不需要对HIV阳性者隔离隔离是无效和不妥措施。对所有住院病人实行普遍防护措施。对AＩDS病人实行针对血液、性和母婴传播途径的防护。（二）随时消毒对血液或体液污染的、被排泄物和分泌物污染的设备、物品等进行消毒，使用含氯制剂可有效杀灭结核杆菌的杀菌剂进行消毒。(三）病人及其性伴不能捐献血液、血浆、器官、组织、细胞、精子或母乳（四)接触者和传染源告知任何也许的时候,感染者应当明确告知性伴和共用针头者。医务人员执行告知仅限于下列情况：病例在征询后仍拒绝告知伙伴，且医务人员保证告知不会给指征病人带来伤害。注意保护病人隐私。(五）抗病毒治疗及早对感染进行诊断,常规开展抗逆转录病毒治疗和治疗机会性感染。管理AIDS病人,监测病毒载量和CD4+细胞计数。青少年和孕妇采用特殊治疗方案。(六）暴露后防止对于有也许暴露于HIV污染的血液和其他体液的人员实行暴露后防止。基础方案是使用齐多夫定和拉米夫定,疗程4周;扩大方案增长了茚地那韦。五、防止防止HIＶ/AIDS唯一有效策略,是依靠全社会及政策改变和(或)减少高危行为。（一）健康教育公众和学校的健康教育必须强调,多性伴，特别是同时多性伴以及共用针具吸毒，都会增长感染ＨＩＶ的危险性。禁欲、忠诚和安全套，均能减少性传播危险。(二）安全针具互换项目增长静脉吸毒者治疗设施，指导其消毒方法，开展安全针具互换项目，减少HIV传播。（三)HＩＶ检测和征询服务HIV检测和征询服务是一项重要的干预措施,可了解HIV感染现状、促进行为改变和HＩV感染的诊断。可针对下列人群:①病人，或有过高危行为的人;②产前检查的孕妇；③夫妻征询服务(婚前或已婚）；④健康但紧张感染的匿名和(或）保密性ＨＩＶ征询和检测。（四）孕期抗病毒治疗，减少母婴传播(五)安全用血管理所有捐献血液成分必须检测HIV抗体,阴性者才干使用。临床严格界定输血适应证。器官移植时亦然。使用凝血因子及其产品时，必须筛查HIV和灭活HＩV。(六)普遍防护措施解决、使用和废弃针头等锐器时必须小心，医务人员应戴手套、护目镜及其他个人防护工具,避免接触血液和体液,不小心溅到的血液应立即用肥皂和水冲洗干净。护理病人和实验操作均需普遍防护。（七)ＨIV感染儿童的防止接种WHＯ建议,无症状的HIV感染儿童按照免疫规划进行常规防止接种,有症状者不能接种卡介菌。所有HIV感染儿童均可接种麻腮风三联减毒活疫苗和脊髓灰质炎减毒活疫苗。第五节病毒性肝炎病毒性肝炎是影响我国人民健康的严重公共卫生问题,是传染病防治的重点疾病，被列为乙类传染病管理。病毒性肝炎是由几种不同病原体引起的一组疾病,都有基本的肝脏病变和相似的临床表现,但在病原学及流行病学、免疫学、临床和病理特性等方面不同,防止和控制也有很大差别，将分别阐述。一、甲型病毒性肝炎1．概述甲肝病毒(HAV)是一种微小病毒，分类为小核糖核酸病毒科。大多数工业化国家,甲肝感染发生在儿童期,表现为无症状或轻型疾病,只有通过对肝功能的实验室检查才干发现。非地方性流行区的成人发病，常表现为忽然发热、不适、食欲减退、恶心和腹部不适,伴数天黄疸。甲肝潜伏期平均２８~30天(范围１５～５０天)。疾病严重限度差异很大,可仅1～2周轻微不适，也可连续数月严重疾病。15％病例病程反复迁延一年之久,但无慢性感染。恢复期通常较长。一般疾病严重限度随年龄增长而增长,疾病最后完全康复,无后遗症或复发。报告的病死率通常较低,在０.１%～0.3%,但5０岁以上成人中可达1.８%。有慢性肝脏疾病者如发生暴发性甲肝可加大死亡风险。通过对急性患者血清甲肝病毒IgM抗体检测可诊断。IgＭ抗体在暴露５～10天后即可检出。酶联免疫方法检测双份血清特异性抗体滴度4倍或以上增高，也可诊断。如无法进行实验室检测,流行病学证据也可支持诊断。在大多数急性期感染者血液和粪便中,核酸扩增方法可检测到甲肝病毒RNA,但通常不用于诊断。2.流行特性全球范围分布,根据地方流行性水平可分为高流行区、中流行区或低流行区。地方性流行水平与该区域的卫生状况和卫生设施条件有关。在高发地区的成人通常都有免疫力,甲肝的流行并不常见。在世界许多地区卫生状况的改善使得许多青壮年对甲肝易感，增长了暴发的频率。工业化国家的流行,通常进展缓慢,地区分布广泛，连续数月;同源流行可进展迅速。近年，虽然有时食物加工人员和污染原料引起的食物污染所致的群体暴发不断发生，需要更加有力的公共卫生工作进行控制,但大多数传播还是由于社区暴发导致。这些暴发经常由于感染甲肝的食物加工人员在解决食物过程中污染了食物，或者是食品（如贝类,生的原材料)在进入食物链条之前就已经被污染。甲肝通过粪口途径在人与人之间传播。病原体存在于粪便中，症状出现前1~2周达高峰，出现肝功能障碍或症状后,粪便中病原体迅速减少,此时血液中HAＶ抗体出现。已知同源暴发与下列因素有关:污染水；感染的食品加工者引起食物污染,涉及未烹饪食物或烹饪后食物;从污染水中捕获的生的或未熟透的贝类；以及被污染的产品,如莴苣、草莓等。我国属于甲型肝炎的高流行区,但是各地区存在差异,经济不发达，生活、卫生条件较差的北方农村地区为甲肝高流行区,存在明显的季节性和周期性;经济发达的南方及大中城市为甲肝低流行区,季节性和周期性不明显。总体上看，是北方高于南方，西部高于东部，乡村高于城市。传染源涉及急性临床病例和亚临床型感染者。急性患者由于排毒量大，特别在黄疸出现之前传染性最强;亚临床型感染虽然排毒量不及临床患者,但活动自如，反而作为传染源作用更甚,亚临床型感染者的比例远远大于临床患者，两者有时可呈3：1~1０:1。3．诊断标准（1)诊断依据１）流行病学史:发病前２~7周内有不洁饮食史或不洁饮水史;或与甲型肝炎急性患者有密切接触史;或本地出现甲型肝炎暴发或流行;或有甲型肝炎流行区旅行史。2)临床表现:①发热、乏力和食欲缺少、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大,伴有触痛或叩痛。②有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者。3）实验室检查:①血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高。②血清总胆红素(TBIL）大于正常上限数值一倍以上和(或）尿胆红素阳性。③血清学检测：抗-HAVIｇM阳性或抗-HAVIgＧ双份血清呈4倍升高。(２）诊断原则：根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等进行综合分析和诊断。由于甲型肝炎的临床表现与其他急性病毒性肝炎极其相似，确诊依赖于特异性的血清学检查。(3）诊断标准:甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型。１)临床诊断病例：甲型肝炎:符合下列一条即可诊断:流行病学史和临床表现和实验室检查①;流行病学史和临床表现和实验室检查①和②;临床表现和实验室检查①；临床表现和实验室检查①和②。急性甲型肝炎(无黄疸型）:符合下列一条即可诊断:流行病学史和临床表现①;流行病学史和实验室检查①;临床表现①和实验室检查①。急性甲型肝炎(黄疸型):符合下列一条即可诊断:流行病学史和临床表现①和②和实验室检查②;流行病学史和临床表现②和实验室检查①和②；临床表现①和②和实验室检查①和②。2）确诊病例：甲型肝炎：临床诊断病例和实验室检查③。急性甲型肝炎（无黄疸型）:临床诊断病例和实验室检查③。急性甲型肝炎(黄疸型):临床诊断病例和实验室检查③。（4)鉴别诊断：发病初期与上呼吸道感染、肠道感染和关节炎等区别，同时需与其他型别的病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、巨细胞病毒性肝炎和阻塞性黄疸区别。4．疫情报告根据《传染病信息报告管理规范》的规定，个案要在24小时内、暴发疫情要在２小时内进行疫情的网络直报。根据《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》规定，如在1周内,同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑T地等集体单位发生５例及以上甲肝病例,即视为暴发疫情或突发公共卫生事件相关信息。5.病例调查和处置(1）病例隔离治疗:对确诊的甲肝病例,在疾病最初的2周进行肠道防范措施，但不必超过黄疸出现后1周。（2）随时消毒:对粪便、尿液和血液进行卫生解决。（3）接触者免疫：机构内的暴发，可应用甲肝疫苗和免疫球蛋白进行群体性防止。在社区范围暴发时,有效地应用甲肝疫苗有如下规定:拟定免疫接种目的人群；暴发初期即开始进行接种;及时获得较高的首剂疫苗接种覆盖率（至少约70％)。接触者尽快积极免疫,不能迟于暴露后２周。被动免疫是肌肉注射免疫球蛋白IG，0.02ml／ｋg，暴露后应尽快接种,但也要在2周内进行。暴露之前至少1个月接受过1剂甲肝疫苗接种者不需要注射免疫球蛋白。在普通办公室、学校或工厂的接触者,不推荐接种甲肝疫苗和免疫球蛋白。免疫球蛋白应用于下列情况中的既往未免疫人群,最佳同时使用甲肝疫苗，但在不同部位注射：①密切的身体接触，涉及家庭、性、吸毒和其他密切的个人接触者;②在托幼机构,假如在儿童和员工中有一个或更多甲肝病例，或者病例出现在２个或更多的儿童家庭中，指征病例的班级接触者需要采用防止措施;③在同源暴发中，假如食物加工者确诊为甲肝，那么在同一机构的其他食物加工者应接种甲肝疫苗和免疫球蛋白。甲肝疫苗和免疫球蛋白通常不推荐给接触者应用,除非有下列情形时才予以考虑:①食物加工者参与了未加热食物的准备;②已经注意到该加工者缺少个人卫生习惯或者食物加工者已经发生了腹泻;③甲肝疫苗和免疫球蛋白应在最后一次暴露的2周内使用。（４)接触者和传染源调查：通过流行病学调查，拟定传播方式(人传人,或共同的媒介)、暴露人群；消除共同的传染源。搜索未发现的病例,针对病人家庭或者同源暴发中的接触者,以及暴露于相同危险的人群，继续进行监测。(５)采用专门的措施改善公共卫生和个人卫生习惯，以消除食物和水的粪便污染。６.防止(1）健康教育：对公众进行公共卫生和个人卫生教育，重点强调仔细洗手和粪便的卫生解决。（2）安全饮用水:提供合理的水解决和供水管网系统,以及污水的解决。（3）免疫防止：WHＯ建立了甲肝疫苗使用指南。低流行工业化国家,高危人群有较高发病率,推荐人群免疫接种以防止甲肝。高危人群涉及：①病毒感染高危人群或与其相关者（慢性肝病或凝血因子异常、男性同性恋者、注射吸毒者、在甲肝地方性流行的国家旅行或工作的所有易感者、工作涉及感染甲肝病毒的灵长类,或在实验研究甲肝病毒人员）。②生活在甲肝发病率连续上升的社区儿童。甲肝疫苗的接种对象是所有年龄在1周岁以上的甲肝易感者。我国现已上市使用的甲肝疫苗有两种，一种是减毒的甲肝疫苗,一般只需接种1针次即可，可有效防止3~5年；另一种是灭活的甲肝疫苗,常需接种２针次，两针之间间隔6个月。接种疫苗的有效防止时间为5~30年。现行的《国家扩大免疫规划实行方案》中免疫程序规定，凡达成1.5岁的儿童均可免费接种甲肝疫苗。密切接触者（如家庭,性)应采用暴露后防止措施，最后一次接触的２周内注射免疫球蛋白,最佳同时在不同部位注射甲肝疫苗。所有易感旅行者到甲肝中度或高度流行的地区,如非洲、中东、亚洲、东欧和美洲的中部和南部，都应当在出发前注射甲肝疫苗。假如距离出发时间不满2周,也可同时注射免疫球蛋白。(４)食品卫生:来自污染地区的牡蛎、蚌和其他贝壳类产品，在食用前应加热到8５～90℃,连续4分钟，或蒸汽加热９０秒。在甲肝流行地区，旅行者应食用加热或瓶装的饮料,以及热的和煮熟的食物。二、乙型病毒性肝炎1．概述乙肝病毒(HBＶ）为DNA病毒，有一个核壳构成核心（HBcAｇ)，外面由具有表面抗原（ＨBsAg)的外层脂蛋白壳包围。“两对半”是乙型肝炎病毒的标记物，指的是乙肝病毒表面抗原(HBｓAg)和抗体（抗－HBs)、乙肝病毒ｅ抗原(ＨＢｅAg)和抗体(抗-HＢｅ)及乙肝病毒核心抗体(抗-HBc）。检测它们可以诊断是否感染了乙肝病毒，以便进一步采用治疗或防止措施。临床只能发现小部分急性乙肝病毒感染；在急性感染者中，不到１0%的儿童和30%～5０%成人可表现为黄疸性疾病。该病常隐匿起病。伴厌食、腹部不适、恶心和呕吐，有时伴关节痛和皮疹，常进展为黄疸,但无或仅轻度发热。疾病严重限度，从仅能通过肝功能检查才干发现的非显性病例，到暴发性、致死性急性重型肝炎病例。病死率约1%，40岁以上者病死率更高。暴发性HBV感染也可发生在妊娠期，以及母亲为感染者的新生儿。全球成人慢性ＨＢV感染率0.1%~20％。急性HBＶ感染之后,发展为慢性感染的风险与年龄成反比。出生时感染的新生儿9０%可发展为慢性感染，1~5岁感染儿童中为20%~50%，大龄儿童和成人感染为1％~１０%。慢性感染者肝炎症状可有可无,约1／3病人转氨酶升高,活检结果在正常和慢性活动性肝炎之间变动，肝硬化可有可无。据记录，慢性ＨBV感染者中有１5％～25％因肝硬化或肝癌而过早死亡。在世界范围内，80%的肝细胞癌病例也许由HＢV感染所致。2.流行特性全球性分布,流行性基本无季节性变化。据ＷＨO记录，20亿以上人感染了HBＶ(其中慢性感染者3.5亿)。每年约100万人死于HBV感染，并发生超过４0０万的新发急性临床感染病例。在HＢＶ高流行地区（HBsAg阳性率超过8%）,大多数感染发生在婴幼儿;在ＨＢV中流行地区（HBｓＡg阳性率2%~7%）,虽然慢性感染的高发生率重要由婴儿和儿童初期传播导致,但感染通常在所有年龄组都可发生；在HＢV低流行地区(HBｓAｇ阳性率2%以下），大多数感染发生在青年人中,特别是那些已知的高危人群中。大多数ＨBV感染可通过对所有新生儿开展乙肝疫苗接种进行防止。过去,血液制品接受者是高危人群。但在那些输血前规定对血液筛查HＢsAg的国家，以及对收集的凝血因子(特别是抗血友病因子）进行病毒灭活解决的地方,这种危险事实上已经被消除,但是在很多发展中国家，这种情况仍然存在。注射器和针头被污染或消毒不彻底已经导致过在病人乙肝暴发,这已经成为世界各地乙肝传播的一种重要方式。暴发还偶尔被追溯到文身和针灸师。许多国家报道过在透析中心的患者中发生的暴发,因素是在这些机构中没有执行所推荐的控制感染的操作程序，而这些程序可防止ＨＢV和其他经血传播的病原体在这些机构中传播。[更多HＹPERLINK""医师资格考试真题请点击百通世纪进入］传染源涉及急性肝炎、慢性肝炎和带毒者。其传染性取决HBsAg连续状态和HBeＡg阳性情况。传播途径以经血传播为主,不洁注射,输入污染HBV的血液和血制品，使用未经充足消毒的医疗器械（拔牙器具、采血针、内镜以及肾透析等);另一方面是长期密切接触（合用牙刷、胡须刀等）；第三是母婴传播，HBsAg阳性特别HBeAg阳性的母亲通过妊娠、分娩等感染新生儿。人群对HBV普遍易感。自2０世纪90年代以来,我国实行了新生儿乙肝疫苗的常规免疫，近年资料显示,0~4岁组和5～９岁组儿童的乙肝发病率均在1．０/10万以下，较以往有了大幅度下降,但成人乙肝发病率仍然维持在较高水平。3.诊断标准(1）诊断原则：乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断,确诊须依据血清ＨBV标志和HBＶＤNＡ检测结果。(２）诊断分类：根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型,涉及急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。(3）诊断1）急性乙肝：疑似急性乙肝病例：符合下列任何一项可诊断：同时符合①和③;同时符合②和③。确诊急性乙肝病例:符合下列任何一项可诊断：疑似病例同时符合④；疑似病例同时符合⑤;疑似病例同时符合⑥；疑似病例同时符合⑦。①近期出现无其他因素可解释的乏力和消化道症状,可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。②肝脏生化检查异常，重要是血清ALT和AＳT升高，可有血清胆红素升高。③ＨＢsAg阳性。④有明确的证据表白6个月内曾检测血清ＨＢsAg阴性。⑤抗HBCIｇM阳性1:1000以上。⑥肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。⑦恢复期血清HBｓAｇ阴转，抗HBｓ阳转。2)慢性乙肝:疑似慢性乙肝病例：符合下列任何一项可诊断:①和③；②和③;②和④。确诊慢性乙肝病例：符合下列任何一项可诊断:同时符合①、④和⑥;同时符合①、⑤和⑥；同时符合②、④和⑥；同时符合②、⑤和⑥。①急性ＨBV感染超过6个月仍HＢsＡｇ阳性或发现HＢsＡｇ阳性超过６个月;②HBsAg阳性连续时间不详，抗ＨBｃIgM阴性。③慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等;④血清ＡＬT反复或连续升高，可有血浆白蛋白减少和(或)球蛋白升高，或胆红素升高等；⑤肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点；⑥血清ＨBsＡg阳性或可检出HBＶＤNA,并排除其他导致AＬＴ升高的因素。3)乙肝肝硬化：符合下列任何一项可诊断:符合①和②;符合①和③;符合①和④。①血清HBsAg阳性,或有明确的慢性乙肝病史②血清白蛋白减少或血清ALT或ＡSＴ升高,或血清胆红素升高,伴有脾功能亢进(血小板和或白细胞减少),或明确食管、胃底静脉曲张,或肝性脑病或腹水。③腹部B型超声、ＣＴ或MRＴ等影像学检查有肝硬化的典型表现。④肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。４)乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌：符合下列任何一项可诊断:符合①和②;符合①和③;符合①和④。①血清HBsAg阳性，或有慢性乙肝病史。②一种影像学技术(B超、CT、MRI或血管造影)发现＞2cｍ的动脉性多血管性结节病灶，同时AFＰ≥400μg／L，并能排除妊娠、生死系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌。③两种影像学技术（B超、CＴ、ＭRI或血管造影）均发现>２cm的动脉性多血管性结节病灶。④肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌。(４）鉴别诊断1）慢性ＨBV携带者疑似病例:符合①、②和③确诊病例：疑似病例同时符合④①血清HＢsAg阳性史６个月以上。②1年内连续随访3次或以上,血清ALＴ和ASＴ均在正常范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣、脾大等。③HBsAｇ阳性，血清HBＶＤNA可检出。④肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化。2）非活动性HBsＡg携带者疑似病例：符合①、②和③确诊病例：疑似病例同时符合④①血清HＢsＡg阳性6个月以上。②一年内连续随访3次以上,血清ＡLT和AST均在正常范围。③血清HBsAg阴性，抗-ＨBｅ阳性或阴性,血清HBＶDNA检测不到。④肝脏组织学检查无明显炎症和炎症轻微。３）其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎，非嗜肝病毒引起的肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎。4）乙肝和上述其他肝炎也可合并发生。4.疫情报告根据《传染病信息报告管理规范》的规定,个案要在24小时内、暴发疫情要在2小时内进行疫情的网络直报。5.病例调查和处置(1)患者隔离与治疗：采用防止暴露于血液和体液的通用防范措施。(2）随时消毒：对血液或感染性体液污染的器具进行随时消毒。（3)接触者免疫：当需要时，应在暴露后尽快给予HBIG和乙肝疫苗。1)HBsＡg阳性母亲所生的婴儿应在出生后1２小时内接种第一针疫苗,在条件允许的地方使用HＢIG（０.５mｌ肌肉注射),两者同时使用,但应在不同部位注射；第二和第三针疫苗分别在1月后和6月后进行。2）经皮肤（如针刺)或黏膜接触也许含HBsＡｇ的血液后，决定提供暴露后防止时应考虑下列情况:①是否可以得到血源的信息;②血源中HＢsAg的状态;③被暴露者的乙肝免疫状态。如暴露于ＨBsAg阳性血液的人以前未免疫过,应尽早注射一剂HBIＧ(０.06ml/kｇ,或成人5ml）,但至少是在高危险的针刺暴露后24小时之内完毕,并应开始全程注射乙肝疫苗。假如无法给予积极免疫，则在第一针HBIＧ注射1月后应再注射一剂。对针刺暴露于感染情况未知或HBｓAg高度可疑阳性血液者，通常不给予HBＩG，由于这种情况下感染风险较小。当然,假如此人以前未免疫过,则推荐其立即开始注射乙肝疫苗。对于以前接受过疫苗接种的ＨBｓAg阳性血源暴露者，则具有免疫应答产生的保护性抗体的不需要暴露后免疫。对免疫应答情况不明者，应给予注射乙肝疫苗和（或）HＢＩG。3）与急性HBV感染者发生性接触之后，推荐在最后一次性接触后14天内给予单一剂量ＨBＩG(0．06mｌ／kg)。对所有与急性或慢性HBV感染者有性接触者,都应当注射乙肝疫苗。(4）接触者和传染源调查：当出现两个或以上的病例与某共同的传染源相关,要排查其余的病例。制定严格的无菌操作程序。假如牵涉到血浆制品，例如抗血友病因子、纤维蛋白原、混合血浆或凝血酶等,撤回使用中的该批次产品，并在排查其余病例的过程中，追踪所有同一批次产品的接受者。(5)特异性治疗：目前还没有急性乙肝病人的特异治疗方法。慢性乙肝病人使用α干扰素、拉米夫定和阿德福伟治疗。６.防止(1）免疫防止：常规婴儿免疫是防止HBV感染的基本策略。成功免疫之后，针对HBV的免疫力可连续至少20２3。(２)所有注射器、针头及手指刺血针都要彻底消毒，尽也许使用一次性器械。(3）任何捐献的血液都必须用敏感实验进行ＨBsAg检测。针对所有输血后肝炎病例连续监测;为每一病例保存所有献血者的登记。将潜在的病毒携带者告知血站,以便在以后的献血中能被迅速发现。不输入未经严格检查的血液和血制品；献血员必须做到每次献血前检查HＢsAg和血清转氨酶(ALＴ），两项中任何一项阳性者均不得献血。三、丙型病毒性肝炎1．概述丙肝病毒（HCV)是一种有包膜RNA病毒，在分类上是黄病毒科肝病毒属。丙肝的潜伏期一般6~9周。丙肝常隐匿起病,伴食欲减退、腹部不适、恶心和呕吐；黄疸发生率低于乙肝。虽然起始感染也许无症状(超过90%病例），或是轻型病例,但发展为慢性感染的比例很高（5０%~80%)。在慢性感染者,大约半数将最后发展成为肝硬化或肝癌。在发生肝硬化和肝癌之前，慢性感染可连续20２3之久。确诊是检测到丙肝病毒抗体（抗HCＶ），检测方法有酶联免疫实验（EＩA)和重组免疫印迹实验。EIＡ检测阳性的急性或慢性HCV感染者，应通过敏感的ＨCＶRNＡ实验再次确认。当患者有肝脏疾病和明显的感染HＣV危险因素时,可无须确认实验。PCR或转录介导扩增实验（TＭA)可检测ＨCVRNＡ。２.流行特性全球性分布。HCV的流行情况与经常共用注射器人群的发生率,以及医疗机构不良操作程序的发生率直接相关。WHO估计1.3亿～1.7亿人是丙肝病毒的慢性感染者,像乙肝病毒同样，丙肝也是全球导致慢性肝炎、肝硬化和肝癌的最常见因素之一。每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。大多数感染者在亚洲（东亚６000万，东南亚３20０万）和非洲(2８00万）。我国血清流行病学调查资料显示,我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。各地抗－ＨCＶ阳性率有一定差异，以长江为界，北方（３．6%）高于南方（2.９％)。传染源为急性丙型肝炎(ＨＣV）患者、慢性丙型肝炎患者和丙型肝炎携带者。传播途径有:１）血液传播:是ＨCV的重要传播途径,重要有：④经输血和血制品传播（涉及卖血浆后血细胞回输术）；②经破损的皮肤和黏膜传播。在某些地区，因共用注射器静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、透析器侵袭性操作和针刺等也是HＣV传播的重要途径。共用剃须刀、牙刷，文身和穿耳环孔等也是HＣＶ潜在传播方式。2)性传播:与HCＶ感染者性交及有性乱行为者,其感染率高于一般健康人群。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（ＨIＶ)者,感染HCV的危险性更高。３）母婴传播:抗－ＨCＶ阳性母亲HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时ＨCV-RNA阳性,则传播的危险性可高达４%～7％;合并HIV感染时，传播的危险性增至2０％。部分ＨCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。人群普遍易感，在流行地区抗－HCV水平随年龄而增长，男女之间无差异。3.诊断标准(１）诊断依据1)流行病学史①曾接受过血液、血液制品或其别人体组织、细胞成分治疗或器官移植。②有血液透析史、不洁注射史、或其他消毒不严格的有创检查、治疗史、有静脉注射毒品史。③职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。④与HCＶ感染者有性接触史,或ＨCV感染者(母亲)所生的婴儿。2）临床表现①急性丙型病毒性肝炎A.病程在6个月以内,全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。B．可有轻度肝大,部分患者可出现脾肿大，少数患者可伴低热或出现黄疸。C.部分患者可有关节疼痛等肝外表现。D.部分患者可无明显症状和体征②慢性丙型病毒性肝炎A．病程超过6个月,全身乏力，食欲减退,恶心和右季肋部疼痛或不适等。B.部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。C.部分患者可无明显症状和体征。③丙型病毒性肝炎肝硬化Ａ．可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。B.可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。C．失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。3）实验室检查①急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高，部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、ASＴ升高。②血清抗-HCV阳性;③血清ＨCVRNA阳性。4）组织病理学检查①急性丙型病毒性肝炎：可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特性涉及：a.单核细胞增多症样病变,即单核细胞浸润于肝窦中,形成串球状；b.肝细胞大泡性脂肪变性;c.胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成;d.常见界面性炎症。②慢性丙型病毒性肝炎：肝组织中常可观测到不同限度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成,胆管损伤及不同限度的纤维化,小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。③慢性丙型病毒性肝炎肝硬化:在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。5）影像学检查①急性丙型病毒性肝炎：Ｂ超、CT或MRＩ可显示肝脾轻度增大。②慢性丙型病毒性肝炎：B超、CＴ或MRI可显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。③丙型病毒性肝炎肝硬化：B超、CT或MRI可显示肝脏边沿不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状、门静脉增宽，脾脏增大。(２）诊断原则：依据流行病学资料、症状、体征和肝功能实验结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝炎须依据HCVRNA检测。区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果。(3)诊断1）疑似丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合流行病学史和临床表现;符合流行病学史和实验室检查①。2）临床诊断丙肝病例：符合下列任何一项可诊断:符合实验室检查②和流行病学史;符合实验室检查②和临床表现；符合实验室检查②和①。3)确诊丙肝病例:疑似病例或临床诊断病例和实验室检查③。急性丙肝诊断:符合下列任何一项可诊断:符合实验室检查③和临床表现①；符合实验室检查③和组织病理学检查①。慢性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合实验室检查③和临床表现②；符合实验室检查③和组织病理学检查②；符合实验室检查③和影像学检查②。丙肝肝硬化:符合下列任何一项可诊断:符合实验室检查③和临床表现③;符合实验室检查③和组织病理学检查③；符合实验室检查③和影像学检查③。（4)鉴别诊断1）其他病毒性肝炎：其他病毒性肝炎临床表现和肝功能检查结果可以和丙型病毒性肝炎相似,鉴别诊断重要依靠相应的血清学和或病毒学检查阳性，而抗-ＨCV阴性,特别是HCVRNＡ阴性。2）丙型肝炎病毒感染后已被清除:HＣV感染后自行恢复或经治疗后病毒已清除者，抗HＣV可以长时间阳性，但反复检测ＨCVＲNＡ均应为阴性。3）自身免疫性疾病伴抗－HＣV阳性:一些自身免疫性疾病患者也可出现抗-HCＶ阳性,但通常有多种自身抗体阳性，而HＣＶＲNA始终阴性,可以与丙型病毒性肝炎鉴别。４）母婴抗－ＨCV被动传输：母体的IgG型抗－HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗－HCV阳性并不一定代表HCV感染,应以婴儿HCVＲＮA阳性(出生2个月以后）作为其HCＶ感染的依据。４.疫情报告根据《传染病信息报告管理规范》的规定,个案要在24小时内、暴发疫情要在2小时内进行疫情的网络直报。５.病例的治疗针对慢性丙肝的治疗,应用病毒唑和缓释干扰素联合治疗法,已经达成最高治愈率4０%～８０%,此法成为治疗丙肝的首选。6.防止目前尚无有效疫苗可防止丙型肝炎。（1）严格筛选献血员：执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗-HCＶ、血清转氨酶(AＬT）严格筛选献血员。血浆制品常规病毒灭活。（2）经体液和黏膜途径传播的防止：推行安全注射,对牙科器械、内镜等医疗器具严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理征询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用品、穿刺和文身等用品应严格消毒。(3）性传播的防止：对有性乱史者应加强管理，定期检查。HCV感染者应使用安全套。（4)母婴传播的防止：对HCVRNA阳性的孕妇,避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,减少新生儿感染。7．监测(1）健全全国肝炎监测系统：我国现有的传染病监测网已涉及丙型肝炎的监测，医疗机构要加强急性丙型肝炎的分型检测，并做好网络直报工作。（2）定期开展对各种年龄组人群HCV血清流行病学调查,对高危人群（血友病、静脉吸毒者、透析患者、移植者等)进行监测。(３）加强HCV在人群和肝炎患者中分子流行病学监测，及时掌握基因型的变化,为提高防治工作质量提供参考。四、戊型病毒性肝炎１．概述戊型肝炎病毒(ＨＥV）是一种球形、无被膜的单链RNＡ病毒，属杯状病毒科。戊肝临床过程与甲肝相似,且无慢性表现发病的证据。该病的病死率与甲肝相似,但孕妇除外，如在妊娠最后3个月感染,病死率可达２0%。戊肝的平均潜伏期26～4２天,依靠临床表现和流行病学特性进行诊断,同时进行血清学检测排除其他因素引起的肝炎，特别是甲肝。急性戊肝是依据戊肝抗体IgM的出现进行诊断。２．流行特性HEV在世界范围内是经肠道传播非甲非乙型肝炎的重要病原体。近年,针对戊肝病毒IgM和IgG抗体血清学实验的应用，使戊型肝炎分布的全面流行病学调查得以进行:在可疑或已经证实的戊肝流行地区，ＨEV抗体出现的概率要比预期的低得多（３％～２6%），而在非流行地区(如美国），则要比预期的要高(1%~3%）。在一些高流行地区，50%以上的急性散发肝炎是由ＨＥV感染引起的。戊肝暴发和散发病例的发生,重要在没有足够环境卫生设施的国家。暴发的发生常是通过水源传播的流行而引起的，但与水没有明确联系的散发病例流行也有报道。有明显临床表现的发病率在青年和中年人中最高,在低年龄组发病率较低,也许与无黄疸的和(或）HEＶ的亚临床感染有关。在大多数工业化国家，有证据证明戊肝病例只存在于从HＥＶ流行地区旅游回来的旅游者中。１９93年在印度乌塔尔邦发生一起大规模经水传播的暴发(3６８2例）。传染源涉及急性期患者、亚临床型感染者。传染源一般潜伏期末即有病毒排出,至黄疸出现后１0天左右传染性最强，传染期大约连续2周。重要通过粪口途径,粪便污染的饮用水是最常见的传播载体。3.诊断标准（1)诊断依据1）流行病学史：发病前１5～75天内有不洁饮食（水)史，或有接触戊型病毒性肝炎患者史，或到戊型病毒性肝炎高发区或流行区出差、旅游史。2）临床表现：①无其他因素可解释的连续乏力、食欲减退或其他消化道症状和（或)肝大伴有触痛或叩击痛;②尿黄、皮肤巩膜黄染，并