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湖南省新材料中试平台（基地）认定申请表一、新材料中试平台基本情况新材料中试平台名称申报类型建设时间基础条件新材料中试平台场地面积自有面积（平方米）租用面积（平方米）中试设备数（台/套）中试设备净值（万元）用于中试的公共技术服务仪器设备等投入金额（万元）大型科学仪器设备总数（台）已有中试生产线生产线1：生产线2：生产线3：人才队伍总人数（人）硕士及以上学历占比（%）管理人员数（人）获得专业认证人数（人）专职从事中试研究工作的专业技术人员数（人）中级以上技术职称的技术人员占比（%）二、新材料中试平台依托单位基本情况依托单位名称（全称）依托单位类型£企业£高等院校£科研机构£园区£其他注册资金（万元）成立时间是否联合申报□否□是（联合申报单位名称）新材料中试平台负责人姓名性别出生年月职务/职称最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱现从事专业联系人联系电话手机Email传真近三年是否有环保处罚记录□无□有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产安全责任事故□无□有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有知识产权或税务违法行为□无□有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有技术成果转化的相关经验□无□有（举例说明）是否有承担国家科技重大项目的相关经验□无□有（近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称省级资质认定时间认定资质名称三、开展中试服务情况建设的开放式实验平台平台1：平台2：平台3：参与建设的开放式实验平台平台1：平台2：平台3：中试服务内容□创新成果熟化服务：项目1：项目2：项目3：□创新成果二次开发服务：项目1：项目2：项目3：□创新成果工程化服务：项目1：项目2：项目3：□创新成果工艺化服务：项目1：项目2：项目3：□其他：项目1：项目2：项目3：（请：请填写典型的中试项目名称、实施时间、中试投入及取得成果）有无研发或技术合作单位□无□有（合作单位名称）依托单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申报单位公章：（签字或盖章）年

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