中医内科学-中风wqs

中风中医内科学——脑系病证12021/4/26中风概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点22021/4/26【概述】一、定义

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。

1、发病特点：发病突然，起病急骤。

2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。

3、因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然又称之为“卒中”。32021/4/26

《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较详；在病名方面，卒中昏迷期间成为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用，风痱等病名；在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。还认识到与体质和饮食有关。

《灵枢．刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，……邪气独留，发为偏枯。”

《素问．生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”

《素问．通评虚实论》：“……仆击，偏枯……肥贵人则高粱之疾也”二、源流42021/4/26唐宋以前，以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，东汉张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅，病情轻重分为中经中络，中脏中腑。治疗以疏风散邪，扶助正气，小续命汤、大秦艽汤唐宋以后特别是金元时期以“内风”立论，张元素认为病因是热；“心火爆盛”；“正气自虚”，“痰湿生热”。元代王履提出“真中”、“类中”病名；明代张景岳认为本病与“外风”无关，提出“非风”之说，提出“内伤积损”的论点；李中梓明确提出闭、脱二证；叶天士“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”，提出滋液熄风，补阴潜阳以及开闭、固脱。王清任提出，中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”，创“补阳还伍汤”。52021/4/26

急性脑血管病缺血类出血类短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血三、讨论范围62021/4/26【病因病机】一、病因内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，将息失宜劳欲过度：烦劳过度、房事不节饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳

紧张、素体养盛气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵；

痰湿素盛72021/4/268二、病机内伤积损肝肾阴虚肝阳偏亢水不制火阳亢风动劳欲过度损伤肾阴饮食不节脾失健运热极生风聚湿生痰痰湿生热

风火痰湿窜犯络脉情志所伤（以郁怒为主）肝气不舒气郁化火肝阳暴亢引动心火阴精暗耗肝肾阴虚气虚邪中风邪痹阻经络痰浊闭阻经络脉络空虚气血上逆、上蒙清窍2021/4/269病机小结基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱病位：在心脑，与肝肾密切相关病理基础：肝肾阴虚病理因素：风、火、痰、瘀病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实为风、火、痰、气、瘀

病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火)、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）2021/4/2610病势：轻、浅——中经络重、深——中脏腑闭证脱证阳闭阴闭演变：由闭转脱中经络中脏腑恢复期后遗症根据有无神昏根据有无热象中脏中腑痰火瘀热痰浊瘀阻气虚血瘀2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:08:1017:08:1017:082/3/20235:08:10PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:08:1017:08Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:08:1017:08:1017:08Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2317:08:1017:08:10February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:08:10下午17:08:102月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月235:08下午2月-2317:08February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/317:08:1017:08:1003February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。5:08:10下午5:08下午17:08:102月-23一、诊断1．具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语蹇涩等特点的。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2．多急性起病，好发于40岁以上年龄3．发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状4．常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因【诊断与鉴别诊断】122021/4/261．中风与口僻口僻：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现2．中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。3．中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状二、鉴别诊断132021/4/26鉴别诊断142021/4/26一、辨证要点

１、分期辨证：（１）急性期：中经络发病后１至２周；中脏腑最长不超过１个月。（２）恢复期：发病后２周或１个月至半年。（３）后遗症期：半年以上。【辨证论治】152021/4/26

急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见虚实

夹杂证。162021/4/262．辨中经络、中脏腑

中经络：半身不遂、口眼歪斜、语言

不利、但意识清楚。中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，

伴见肢体不用。3．中脏腑辨闭证与脱证闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧

闭、口噤不开、两手握固、肢

体强痉等。脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合

口开，四肢松懈瘫痪，手撒肢冷

汗多、二便自遗，鼻息低微。172021/4/26182021/4/264．闭证当辨阳闭和阴闭：阳闭——痰火瘀热：身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦缩，脉弦滑而数。阴闭——痰浊瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑。192021/4/265、辨顺逆中经络中脏腑逆若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽搐，吐血，呃逆频频，为病势逆转。顺202021/4/26急性期：治标祛邪中经络：平肝熄风,清热涤痰,活血

通络，通腑泻热。中脏腑：闭证──醒神开窍，涤痰、

熄风、通腑。脱证──扶正固脱、救阴回阳。二、治则治法212021/4/26恢复期乃后遗症期：多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛痰与滋养肝肾、益气养血并用。222021/4/26三、分证论治

（一）中经络(急性期）

1风痰入络主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，

语言不利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔白腻，脉弦滑。证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻治法：祛风化痰通络代表方：半夏白术天麻汤、涤痰汤。232021/4/2624常用药半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草加减语言不清加菖蒲、远志痰瘀互阻，酌加丹参、桃仁、红花、赤芍。夹热加黄芩、栀子、大黄清热泻火。2021/4/2625

2风阳上扰证主症：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红苔黄，脉弦有力。证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，血随气逆，瘀阻脑脉。治法：平肝潜阳，活血通络代表方：天麻钩藤饮加减2021/4/2626常用药：

天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝加减：

夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻，加胆星、郁金

头晕甚加天麻，菊花

心烦易怒加丹皮，白芍

便秘加大黄

风火之邪夹血上逆加生地、丹皮、赤芍凉血降逆，引血下行2021/4/2627（二）中脏腑（急性期）

1闭证

（1）痰热腑实证（阳闭）主症：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而粘，伴腹胀、便秘、面赤，口秽，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通治法：通腑泄热、熄风化痰代表方：桃仁承气汤加减2021/4/2628常用药：

桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄芩、全瓜蒌、赤芍、丹皮、牛膝加减：头痛、眩晕严重者加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安、彻夜不眠，口干、舌红，热甚伤津者加生地、沙参、夜交藤养阴安神。肢体强痉加钩藤、地龙、僵蚕、石决明热甚加黄芩、栀子苦寒清热2021/4/2629

（2）痰热瘀闭证（阳闭）主症：突然昏倒，不省人事，躁动不安，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，二便闭结，面赤身热、痰涎壅盛，气粗口臭、躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻治法：熄风清火，豁痰开窍代表方：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸。2021/4/2630常用药：

羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、菖蒲、郁金加减：热甚加栀子、黄芩痰盛加竹沥、胆南星抽搐加全虫、蜈蚣2021/4/2631

（3）痰蒙神窍证（阴闭）主症：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，二便自遗，苔白腻，脉沉滑缓证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞治法：化痰熄风，宣郁开窍代表方：涤痰汤合苏合香丸2021/4/2632常用药：

半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕加减：寒象明显加桂枝、附子

气虚加人参

瘀滞加桃仁、红花、地龙2021/4/2633（4）元气败脱证主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝治法：回阳救逆，益气固脱代表方：参附汤合生脉散加减常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉2021/4/2634（三）恢复期和后遗症期：针灸等药物治疗并进1气虚血瘀证主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄或㿠白，自汗，心悸，手足肿胀。舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细涩或沉细。证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹治法：益气养血，化瘀通络代表方：补阳还五汤加减常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝2021/4/2635

2阴虚风动证主症：口眼歪斜、言语不利，甚或半身不遂，手指瞤动，舌颤，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红，少苔或无苔，脉弦细数证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络治法：滋阴潜阳，熄风通络代表方：镇肝熄风汤加减2021/4/2636加减：1、痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹茹、川贝母清热化痰；2、阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦常用药：

白芍、天冬、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤2021/4/2637

3肝肾亏虚证主症：半身不遂，腰腿软弱，足废不能用，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，肢体肌肉萎缩，舌淡红，脉沉细。证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养治法：滋养肝肾代表方：地黄饮子加减常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。加减：腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、苁蓉补肾精；附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。2021/4/26382021/4/2639预防：饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品，禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳调护：既病之后,应加强护理。遇中脏腑昏迷时,须密切观察病情变化,注意面色、呼吸、汗出等变化,以防向闭脱转化。加强口腔护理,及时清除痰涎,喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动,进行各种功能锻炼,并配合针灸、推拿、理疗、按摩等。偏瘫严重者,防止患肢受压而发生变形。语言不利者,宜加强语言训练。长期卧床者,保护局部皮肤,防止发生褥疮。【预防调护】2021/4/2640概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。病因：病因以情志过极,内伤积损,饮食不节,劳欲过度为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱无常、气候变化等。病位在脑,涉及肝心脾肾。病理基础为肝肾阴虚,病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。【结语】2021/4/2641病机主要为阴阳失调,气血逆乱,上冲于脑。轻者中经络,重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分,闭证邪势盛,多见痰火内闭;脱证正气虚,可致阴竭阳亡。治疗：中经络的治疗,一般宜平肝熄风,化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火,豁痰开窍;脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主,应配合针灸治疗,使直接作用于经络,同时加强功能锻炼,促进恢复。临床有少数中经络患者,突然半身不遂,口眼歪斜,并见恶寒发热,骨节酸痛,肢体拘急,舌苔薄白等症,属络脉空虚,风邪侵袭所致;或原系阴虚阳充,痰湿内盛之体,复加外感风邪而发病。治以祛风通络,佐以扶正。

2021/4/26421.鉴别出血与缺血,掌握其预后。

脑出血急性期

,绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证,或中腑之腑实瘀热证,有的可表现为脱象。中经络的重证,多为脑梗塞、脑血管痉挛，如见风阳痰火证,虽然神志清楚,仍应防其病情恶化,临证时须严密观察。【临证要点】2021/4/26432.正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻,腑气不通,邪热上扰,神机失用,应及时使用通腑泄热之法,有助于邪从下泄。中脏阳闭证,风阳痰火炽盛,内闭神机,有时因邪热搏结,亦可出现腹满,便秘,小溲不通,苔黄腻,脉弦实有力,亦应配入通下之法,使大便畅通,痰热下泄,则神识可清,危象可解。但正虚明显,元气欲脱者忌用。2021/4/26443.出血性中风可配凉血化瘀法。脑出血或蛛网膜下腔出血,可参照血证有关内容。其出血的机理多有瘀热搏结,络伤血溢,临床有时可见面唇青紫

,舌络或紫黯,可配合凉血化瘀止血法,以犀角地黄汤为基础方治疗,以行瘀热,有助止血,但应注意活血而不破血、动血。2021/4/26454.中风后遗症口眼喎斜的治法。中风后遗,口眼喎斜多由风痰阻于络道所致,治宜祛风、除痰、通络，方用牵正散。方中白附子祛风、化痰、通络；僵蚕、全蝎熄风、化痰、镇痉。本方用散剂吞服较汤剂为佳。口眼润动者加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风；山萸肉、枸杞子补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。2021/4/26

钟某，男,68岁，有高血压病史十余年，近年来常感头晕。昨晚因事与人争吵后，突然仆倒，不知人事，面色潮红、口眼歪斜、牙关紧闭、呼吸气粗、口臭身热、躁动不安、两手握固、大便七天未解，右侧肢体偏瘫，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。请回答：诊断：辩证：治法：方药：

病案462021/4/2647思考题1、名词解释：中风、中经络、中脏腑、闭证、阴闭、阳闭、脱证、口僻？2、中风的病因病机概要？3、中风与厥证、痉证、痿证、痫证区别？4、中风的治疗原则有哪些？2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:08:1017:08:1017:082/3/20235:08:10PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:08:1017:08Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:08:1017: