中枢神经系统感染性疾病(1)：病毒性脑炎、细菌性脑膜炎精品课件

中枢神经系统感染性疾病

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)第一部分：病毒性脑炎与细菌性脑膜炎2021/4/261精品可修改问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热意识障碍抽搐（痫性发作）脑膜刺激征局限性神经损害体征

2021/4/262精品可修改问题二：什么部位的感染？脑膜炎脑炎脑膜脑炎脊髓炎脑脊髓膜炎脑脓肿硬膜下脓肿硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎2021/4/263精品可修改易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛氨基糖苷类二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟耐酶青霉素类多拈菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松第一代头孢菌素林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶万古霉素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素

抗生素透入血脑屏障的情况2021/4/264精品可修改问题三：病原体是什么？

细菌病毒真菌寄生虫其它2021/4/265精品可修改

概述一、概念:

指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。2021/4/266精品可修改二、分类（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。2021/4/267精品可修改（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。2021/4/268精品可修改（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。2021/4/269精品可修改三、病原体感染途径血行感染直接感染神经干逆行感染2021/4/2610精品可修改9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:42PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病毒性脑炎2021/4/2612精品可修改区分两个名词：

脑炎脑病引发脑病的常见病因：代谢性疾病药物过量和酒精中毒鉴别点：一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变

2021/4/2613精品可修改诊断金标准:

脑组织活检或尸体解剖脑炎典型的临床表现：发热剧烈头痛意识水平下降痫性发作脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞影像学改变2021/4/2614精品可修改发病机理病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制2021/4/2615精品可修改单纯疱疹病毒性脑炎2021/4/2616精品可修改流行病学病毒性脑炎年发病率：5-10per100000低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为1in250000to50000090%为HSV-1病毒感染

10%为HSV-2病毒感染2021/4/2617精品可修改HSV-1感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1，沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题：究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？2021/4/2618精品可修改病理HSV-1感染后颞叶斑点状出血2021/4/2619精品可修改因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理2021/4/2620精品可修改诊断思路—何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状：癫痫发作局灶性神经系统症状2021/4/2621精品可修改一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：

91%的患者入院时发热；

76%的患者出现定向力障碍；

59%的患者出现语言功能障碍；

41%的患者出现行为改变；

33%的患者出现癫痫。2021/4/2622精品可修改

出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能。2021/4/2623精品可修改脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查；2021/4/2624精品可修改诊断思路—重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累。2021/4/2625精品可修改诊断思路—重要的查体发现检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因2021/4/2626精品可修改皮疹–

是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼–

提示静脉内用药；皮肤Kaposi’s肉瘤–

提示可能存在HIV感染HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-

播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器–

疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统–

发现感染的证据2021/4/2627精品可修改检查癫痫相关体征–

舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征–

半球体征迟缓性麻痹震颤耳聋–

腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎-巨细胞病毒EB病毒感染2021/4/2628精品可修改诊断思路—初期检查外周血细胞计数–

白细胞增多或减少，

EB病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠–

见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高–

见于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗体检查–

尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者

2021/4/2629精品可修改诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的方向注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CT检查2021/4/2630精品可修改CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges2021/4/2631精品可修改如果CT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT检查如果CT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。2021/4/2632精品可修改对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到PCR阳性结果。2021/4/2633精品可修改诊断思路—病毒学检查

病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括培养、

PCR(聚合酶链式反应

PolymeraseChainReaction)、特异性的脑脊液免疫应答2021/4/2634精品可修改脑脊液PCR所有患者：单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒EV病毒依据已有证据选择：e-b病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验病毒性脑炎病原学检测路径2021/4/2635精品可修改诊断思路—影像学检查

MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变2021/4/2636精品可修改T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

2021/4/2637精品可修改核磁增强2021/4/2638精品可修改2021/4/2639精品可修改诊断思路—电生理检查

脑电图常显示非特异性高波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。2021/4/2640精品可修改诊断依据疱疹病史发热脑实质损害症状脑脊液符合病毒感染特征脑电图改变影像学改变血清、脑脊液抗体病毒学检测2021/4/2641精品可修改治疗三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症2021/4/2642精品可修改2021/4/2643精品可修改怀疑脑炎急性发热伴有：行为异常或意识水平下降新出现的癫痫发作局灶性神经体征伴/不伴脑膜炎腰穿前是否需要CT检查？Glasgow<12或意识水平进行性下降或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或视神经乳头水肿，或免疫抑制CT显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤开始试验性治疗：抗病毒+抗细菌适时复查CT及腰穿行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查YesNoNoYes？如果患者意识清楚伴有脑膜刺激征或紫癜、休克考虑脑膜炎并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置脑脊液正常阿昔洛韦24小时后重复腰穿病毒感染阿昔洛韦病毒合并细菌感染阿昔洛韦+抗生素细菌感染抗生素2021/4/2644精品可修改脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持并发症处理意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房2021/4/2645精品可修改问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。2021/4/2646精品可修改阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：

10mg/kg每日3次，可使致命性风险从70%降至20%以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤2021/4/2647精品可修改问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果PCR仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。2021/4/2648精品可修改辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；2021/4/2649精品可修改癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗2021/4/2650精品可修改标准的控制颅内压增高的措施包括：患者头部高于足部30°；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；2021/4/2651精品可修改降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：运动受限的患者应给与弹力袜；对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。褥疮预防措施：给与患者合适的床垫；规律的翻身。2021/4/2652精品可修改预后预后不佳的危险因素：年龄大于60岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于6分的患者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过2天的患者2021/4/2653精品可修改

三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：记忆力缺陷（69%）；性格或行为改变（45%）；言语障碍（41%）；癫痫（25%）2021/4/2654精品可修改化脓性脑膜炎2021/4/2655精品可修改常见致病菌脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％）肺炎球菌（老年人和婴儿30－50％）嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35－45％）大肠杆菌（主要为新生儿达55－60％）金黄色葡萄球菌（脓肿）绿脓杆菌（院内或医源性感染）各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌10％的病例不能分离出病原菌2021/4/2656精品可修改

感染途径2021/4/2657精品可修改病理所见基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟和基底池。2021/4/2658精品可修改病理所见镜检：脑膜有炎性细胞浸润；早期－中性粒细胞为主,含有被吞噬的细菌,组织细胞数增多,纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出；后期－淋巴细胞、浆细胞为主,纤维母细胞明显增多,导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。2021/4/2659精品可修改病理所见室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,有静脉血栓形成。脑实质中偶有小脓肿。2021/4/2660精品可修改2021/4/2661精品可修改病理

化脓性脑膜炎修复期嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。2021/4/2662精品可修改病理

化脓性脑膜炎增殖期嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。淋巴细胞浆细胞2021/4/2663精品可修改临床表现－症状多爆发或急性起病全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染脑部症状：头痛、呕吐、精神症状、意识障碍

、昏迷癫痫发作：婴幼儿发生率高达50%，急性期脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫2021/4/2664精品可修改临床表现－体征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（＋）颅外感染灶2021/4/2665精品可修改临床表现－并发症硬膜：积液、脓肿脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC2021/4/2666精品可修改辅助检查脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000—10000/mm3，中性粒细胞占80—90%；外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可>100mg/dl以上；糖明显降低，氯化物稍低。50%可找到病原菌。80-90%CSF细菌培养阳性。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgM均明显增高。2021/4/2667精品可修改病毒性脑膜脑炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开放压N/HHHH-VeryH100-200mm颜色清混浊混浊/黄清/混浊清细胞数mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分类淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞脑脊液、/血浆含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.452021/4/2668精品可修改辅助检查细菌培养：①增加检出率，②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。③可做药物敏感试验。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。2021/4/2669精品可修改影像学特征一般征象

早期可正常

蛛网膜下腔、软脑膜增强

脑积水－早期并发症

轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。2021/4/2670精品可修改影像学特征CT征象平扫轻度脑室增大基底池消失增强脑沟、脑池内渗出有强化低密度区与脑血流灌注改变有关2021/4/2671精品可修改影像学特征MR征象渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强MRI上强化FLAIR显示脑沟、脑池内高信号并发症梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死2021/4/2672精品可修改化脓性脑膜炎MRI

a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；

b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化；

c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。2021/4/2673精品可修改化脓性脑膜炎MRI

硬脑膜广泛增厚并强化2021/4/2674精品可修改治疗原则早诊断、早治疗与预后密切相关选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗2021/4/2675精品可修改抗生素选择选择透过血脑屏障好的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用毒副作用小的抗生素等总原则：抗生素要足量，疗程要充分2021/4/2676精品可修改抗生素用药程序一旦诊断就应经验性治疗经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性待细菌培养结果回报后调整治疗若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药2021/4/2677精品可修改抗生素治疗的注意事项细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。2021/4/2678精品可修改成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法致病菌推荐治疗备选治疗肺炎链球菌万古霉素+三代头孢美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多性李斯德菌氨苄西林或青霉素4复方新诺明、美洛培南无乳链球菌氨苄西林或青霉素三代头孢流感嗜血杆菌三代头孢氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、氟喹诺酮类大肠杆菌三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟2021/4/2679精品可修改易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗年龄＜1个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属氨苄西林联合头孢噻肟；氨苄西林联合氨基糖苷类1～23个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌万古霉素联合三代头孢2～50岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头孢＞50岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗

2021/4/2680精品可修改脑外伤颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群β溶血性链球菌万古霉素联合三代头孢开放性脑外伤金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南神经外科术后需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南脑脊液分流术后凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗2021/4/2681精品可修改抗菌治疗效果判定

发热意识状态血常规腰穿检查2021/4/2682精品可修改对症支持治疗监测生命体征，降颅压，防治脑疝。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。流脑需及时隔离2021/4/2683精品可修改谢谢！2021/4/2684精品可修改9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20235:06:42PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请