质量管理工具在医院的应用

质量管理工具在医院的应用2016.012021/8/151内容等级评审与质量管理

PDCA循环简介常见质量管理工具简介

品管圈案例解析2021/8/152什么是质量管理（QC）?质量管理（QualityControl,QC）：亦称“品质控制”。ISO9001：的定义是“为达到品质要求所采取的作业技术和活动”。质量管理的目标实现需要借助质量管理工具实现。

2021/8/153等级评审与质量管理《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。医院要通过评审，每项工作必须进行PDCA循环，才能达到质量的持续改进。2021/8/154《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标14个条款涉及质量管理工具

4.2.5“医院质量管理人员应结合全面质量管理原理，通过适宜的质量管理改进方法及质量管理工具开展持续质量改进工作，并做好效果评价工作

”。等级评审与质量管理2021/8/1554.9.5.1【Ａ】科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

4.11.4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作……【Ａ】运用质量管理工具（PDCA、散点图、鱼骨图）开展药事质量管理改进工作。……等级评审与质量管理2021/8/156常见质量管理工具PDCA循环

质量管理七大工具头脑风暴

追踪方法学根本原因分析法满意度调查品管圈（QCC）……2021/8/157PDCA循环——质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明在19世纪50年代改造而成，亦称为戴明环（DemingCycle）适合于任何一项符合逻辑的工作程序PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。2021/8/158理解PDCA循环工具P（plan）—计划

确定方针和目标，活动计划D（Do）—执行

实地去做，实现计划中的内容C（Check）—检查

总结执行计划的结果，注意效果，找出问题A（Act）—行动

对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决问题放到下一个PDCA循环2021/8/159PDCA循环特点1.PDCA四个过程周而复始进行一个循环解决部分问题，尚未解决的和新的问题，进入下一次循环解决。2021/8/1510PDCA循环特点2.

PDCA循环是阶梯上升式的循环每转动一周，质量就提高一步。如此循环往复，质量管理水平得到持续提高。2021/8/1511PDCA循环特点3.大环带小环医院整体运行体系与内部职能部门、临床和医技科室子体系的关系是大环带小环的有机逻辑组体等级医院评审标准——医疗质量持续改进是整体运行体系，是大环，各个专项持续改进是子体系，是小环2021/8/1512PDCA八个执行步骤与QC工具阶段步骤主要方法P1.分析现状，找出原因柏拉图，直方图，控制图2.分析各种影响因素或原因鱼骨图3.找出主要影响因素柏拉图，散布图4.针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”为什么制定该措施（Why）达到什么目标（What）在何处执行（Where）由谁负责完成（Who）什么时间完成（When）如何完成（How）D5.执行、实施计划C6.检查计划执行结果柏拉图，直方图，控制图A7.总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8.把未解决或新出现问题转入下一循环PDCA循环典型模式为四个阶段、八个步骤和七种工具。2021/8/1513质量管理（QC）七大工具产生背景：

日本，20世纪60年代。通常将“层别法、柏拉图、鱼骨图、查检表、直方图、控制图和散布图”称为“七种工具”七武器——七大工具特点：1.强调用数据说话，重视质量控制2.通俗易懂，一线员工易于掌握2021/8/15141.检查表（Worksheet）亦称：调查表，查检表作用：收集、整理资料使用简单易了解的标准化表格或图形填入规定的检查表记号，再加以统计汇总自然的记录和计数提供量化分析或比对检查2021/8/15151.检查表（Worksheet）记录用查检表用来收集计量或计数资料，通常使用划记法。如：每天出门上班前需要做什么准备？出门上班前的检查表内容周一周二周三周四周五服饰：头发√√衬衣√√领带√√皮鞋√√携带：钱包√√手机√√手表√√笔记本√√公文包√√2021/8/15161.检查表（Worksheet）2021/8/15172.柏拉图（Pareto）亦称：排列图作用：确定影响和导致问题的主导因素意大利经济学家V.Pareto在1897年发现国民所得的大部分均集中在少数人身上，称为“柏拉图法则”20/80理论在医疗管理工作中，影响问题的因素有很多，但仅有少数因素起着决定性的作用——“关键的少数”2021/8/15182.柏拉图（Pareto）将导致问题产生的众多因素按其影响程度的大小，用直方图形顺序排列，从而找出主要因素。作法：1.确定调查事项，收集数据。

a.决定收集期间、方法、分类。b.原因别分类：材料、机械、工作人员等。内容别分类：不良项目、场所、工程、时间等。c.收集数据的期间，考虑发生问题的状况，每天、每周、每班等。2021/8/1519例：2021/8/15202.整理数据，计算累积次数和累计百分比

a.各项目依数据的大小顺序排列，并求出其累计数。b.求出各项目数据的比率及累计比率。2021/8/15213.绘柱状图表横轴：项目原因。纵轴：各个项目个数、各项目累计比率。依数据大小项目从左至右排列依20/80原则选定要因项目：（前）5个将精力集中在“时间陷阱”上

2021/8/15222.柏拉图（Pareto）注意事项：1.分类项目不要太少，5-9项较合适；2.一般而言，柏拉图的前3项往往累计达70~80%以上，若能针对前3项做改善，便可得到70%以上的成效。3.其他项若大于最大的前面几项，则必须再细分。2021/8/15233.鱼骨图（Cause-Effectdiagram）亦称：因果图，石川图，特性要因图作用：寻找导致结果的原因，进行分类层别问题（结果）总是由相关因素（原因）所导致的，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们按不同特性进行分类，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。因其形状如鱼骨，叫鱼骨图，是一种透过现象看本质的分析方法。2021/8/1524鱼骨图的做法：在纸上划一横线，将要讨论的品质问题写在箭头旁。将大要因以方框框起来，再画一条60°斜线指向横线大要因遵循4M1E法（Man、Machine、Material、Method）来分类，必要时可加上：Measurement及Environment，依各大要因分析出次要因，画在小骨上。2021/8/15254.分层法（Stratification）亦称为：层别法，分类法，分组法作用：将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析对问题原因或数据进行归类和整理。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。是“收集和整理数据时所须遵循的基本思考方法”。2021/8/15264.分层法（Stratification）例：某医院急诊药房某月共发生差错20件，药剂科为了得到更明确的信息，以便采取措施进行改善，应如何处理？某医院急诊药房不同班次发生差错件数调查表班次差错件数占总差错件数比率白班210%中班315%夜班1575%合计20100%利用层别法分析，得出结论：夜班是造成差错发生的主要班次，应优先采取措施进行改善。从白班、中班、夜班的角度对发生差错进行层别分析2021/8/15274.分层法（Stratification）常用的分层类别：层别项目层别内容时间的层别如小时、天、周、月、季度，或某个时间段。作业员的层别如护士、医师、药师、检验师等。机械的层别如检查设备、治疗设备等。作业条件的层别如标本检验、功能检查、放射检查等。原材料的层别如药品、耗材、血液制品等。测定的层别如测定器层别、测定者层别、测定方法层别等。环境气候的层别如气候热、气候冷、或某个温度区间。地区的层别如南方、北方等。使用方法的层别如良品与不良品层别、包装别、搬运方法别等。制品等层品如新旧制品、标准品、特殊品等。其他根据实际情况而定。2021/8/15284.分层法（Stratification）分层法是“收集和整理数据遵循的基本思考方法”2021/8/15294.分层法（Stratification）注意事项：一定要根据目的确定分层的种类；切勿分层过细，反而不能反映各类别代表性；分层法不是一种独立的方法，需要与其他方法共同使用2021/8/15305.直方图（Histrogram）亦称：柱状图、质量分布图。作用：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。直方图是将所收集的测定值、特性值或结果值分为几个相等的区间作为横轴，并将各区间内所测定的值依所出现的次数累积而成的面积，由一系列高度不等的纵向条纹或线段表示数据分布的情况。横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况。2021/8/1531控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012141618202224天例：记录一段时间脑梗死患者住院天数。以天数作为横坐标，记录各个区间段的人次，得到直方图2021/8/1532解读：2021/8/1533取药排队花费的总的时间正常时段的等候时间繁忙时段的等候时间除去繁忙时段的等候时间急诊P>0.05正态分布按不同时段将等候时间分类，两组数据都变成正态分布，高峰时段确实是关键因子例：某院门诊药房取药排队等候时间分析2021/8/15345.直方图（Histrogram）直方图的作用：分析数据分布的集中程度、数据分布的相对位置判断管理工作和流程是否处于稳定状态，并为改善提供方向。2021/8/15356.控制图（ControlChart）亦称：管制图作用：评估、监测医疗管理流程或质量是否处于受控状态，预测变化趋势。表现形式为带有控制界限的折线图，一般其横轴代表时间点，纵轴代表质量特性值，表示质量特性值随时间变化而发生的变化。样本统计量数值UCLLCL时间或样本号2021/8/15366.控制图（ControlChart）2021/8/15377.控制图（ControlChart）利用控制图对管理流程进行监控，对数据存在的异常波动进行预警并加以消除,以达到预防超标数据或结果的产生2021/8/15387.散布图（Scatter）亦称：相关图是研究两个变量之间关系的一种图形工具，能大概掌握原因与结果之间是否有关联及关联的程度如何。将X与Y的两组数据绘在方格纸上，可看出X、Y之间相关情形的图。2021/8/15397.散布图（Scatter）制作方法：1.收集成对的数据(X1,Y1)、(X2,Y2)、……，整理成数据表（至少三十组以上）。2.找出X,Y的最大值与最小值。以X,Y的最大值及最小值建立X-Y坐标，并决定适当的刻度便于绘点。3.将数据依次点于X-Y坐标中，两组数据重复时用⊙表示，三组数据重复时用×表示。4.必要时，可将相关资料记在散布图上。2021/8/15402021/8/1541头脑风暴补充内容2021/8/1542PDCA管理循环用柏拉图或直方图确定问题点用控制图、检查表、散布图、层别法等统计方法来分析根本原因有效利用各种统计方法，并与原有技术相结合，确定对策用推移图、柏拉图等方法确认对策实施的效果将有效的对策标准化不停地PDCA，进行管理循环2021/8/1543头脑风暴（Brain-storming）最早是精神病理学上的用语，指精神病患者的精神错乱状态而言的。现在是指一群人围绕一个特定的话题进行无限制的自由联想和讨论，产生新观念或激发创新设想。特点：没有拘束的规则，更自由地思考。有了新观点和想法时立即大声说出来在他人提出的观点之上建立新观点。观点被记录下但不进行批评。会议结束时，才进行评估。2021/8/1544头脑风暴从程序来说，组织头脑风暴法关键在于以下几个环节：1.确定议题：具体与抽象。2.会前准备：参考资料，会场布置，活跃气氛3.确定人选：8人～12人为宜4.明确分工：主持人1名，1～2名记录员(秘书)。5.规定纪律：积极投入，不消极旁观，不私下议论6.掌握时间：以几十分钟为宜。创造性较强的设想一般要在会议开始10分钟～15分钟后逐渐产生。2021/8/1545根本原因分析法根本原因分析（RCA，RootCauseAnalysis）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。具体步骤：1.组成团队，调查事件与确认问题

4W1E：What，Where，When，How，Extent2.找出直接原因3.确认根本原因4.制订并执行改进计划2021/8/1546根本原因分析法例：某院查找抗菌药物使用强度超标原因“由医院抗菌药物管理工作组成员成立根本原因分析法（RCA）工作小组，包括院领导、医务部、临床药师、院感科等成员，收集相关资料，围绕“4W1E”提出问题。”

What：抗菌药物使用强度过高；Where：选定抗菌药物使用强度严重超标科室（呼吸内科、普外一科、泌尿外科……）；When：2012年1—8月及此前；How：抗菌药物临床应用不规范；Extent：超出科室控制指标过高。2021/8/1547满意度测量测量和评价医疗服务的质量水平

医疗服务质量的诊断、分析和改进的科学依据

拓宽创新思路、找到改进方向、提高满意度、提升工作绩效的重要工具。2021/8/15482021/8/1549例：2021/8/1550追踪方法学2004年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)全新设计的现场调查方法之一。从2006年开始，该方法被广泛应用于美国JCI(JointCommissionInternational，JCI)医院评审过程中。2011年9月我国卫生部发布了《医院评审暂行办法》，陆续出台了《等级医院评审标准》，并在评审工作中尝试引入追踪方法学(TracerMethodology，TM)作为评价方法之一。2021/8/1551品管圈（QualityControlCircle）品管圈（QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QCC小组，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的质量管理形式。目的在于提高管理质量和工作效率。所有成员参与其中，承担各个步骤相应任务2021/8/1552品管圈和PDCA的联系品管圈是PDCA循环的高级形式，是以团队合作达到管理改善的目的PDCA的理念贯穿于品管圈的改善活动中。2021/8/1553品管圈经典步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状保握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果无效果2021/8/1554品管圈（QCC）案例分享降低门诊药房调剂差错率2021/8/15551.圈名和圈徽圈名：圆圈圈意义：ciecle、PDCA循环圈徽：手：代表呵护、关爱是我们对患者的态度叶子：药的象征是我们追求的至精技术，为患者提供安全用药服务2021/8/15562.圈的组成圈名：圆圈圈组圈日期：2013年6月20日成员人数：8人圈长：袁洪波辅导员：朱毅、王芳圈员：刘东文、彭哗昕、杨春松、陈媛、付元敏、王静菁、舒丽招兵买马！！2013.6.20，圈圈圈正式成立了！！！2021/8/15573.主题选定头脑风暴提出问题，评价法进行打分和加总选题原因：针对调剂操作中出现的问题分析原因，提出改进措施，从而降低调剂差错事件的发生，保证患者的用药安全、提高药学服务质量。主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分选定降低门诊药房调剂差错率31292915104⊙提升门诊药房处方合格率1623292593缩短门诊药房患者取药等待时间31312913104P2021/8/15584.活动计划拟定（甘特图）PCDACAPD注：表示计划线表示实施线30%40%20%10%P2021/8/15595.现状把握头脑风暴：调剂数量错误多人药品混放调剂品种（类别）错误规格、剂型错误用法用量错误标签粘贴错误患者识别错误其他P2021/8/15605.现状把握检查表法（数据汇总）平均：204件/星期2021/8/15616.目标设定目标值设定改善前药品调剂差错=204件/星期设定目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值×改善重点×圈能力)=204件/星期-（204件/星期×84%×51.27%）=116.14（件/星期）

改善幅度=43.2%2021/8/15627.解析检查表法（数据汇总）查检项目四周累积次数累积次数影响度累计百分比药品调剂数量错误31931945.18%45.18%多人药品混放23755633.57%78.75%药品调剂类别错误686249.63%88.39%规格、剂型错误376615.24%93.63%用法用量错误256863.54%97.17%标签粘贴错误177032.41%99.58%患者识别错误37060.42%100.00%其他07060.00%100.00%2021/8/15637.解析柏拉图法（20/80原则）P2021/8/15647.解析20/80原则：药品调剂数量错误多人药品混放药品调剂类别错误2021/8/15652.分析各种影响因素或原因2021/8/15662.分析各种影响因素或原因2021/8/15677.解析P2021/8/15687.解析2021/8/15698.对策拟定回答“5W1H”

为什么制定该措施（Why）达到什么目标（What）在何处执行（Where）由谁负责完成（Who）什么时间完成（When）如何完成（How）P头脑风暴！！2021/8/15708.对策拟定序号主要因对策方法负责人执行时间1同一药品规格不同，包装相似，容易混淆整理看似、听似药品目录，制作展板2整理标签和货架位置，黏贴看似、听似药品标签3同一药品剂型不同，调剂容易产生错误请信息员完善药品信息，同一药品，药物剂型信息进行调整，使剂型与药品更靠近以提示4工作时间闲聊，接电话，注意力不集中控制手机音量，尽量在生活区接手机，由专职人员监督，暂时收缴手机5制订倡议书，门诊药房工作人员签字确认，共同倡议6部分药师素质不高，责任心不强由组长针对部分同事进行交流、沟通、辅导成长。2021/8/15718.对策拟定序号主要因对策方法负责人执行时间7工作环境嘈杂，空间狭小由中班老师负责清理卫生，同时请各后台调剂药师负责各自责任区域的卫生，相互监督8病例与处方不一致（规格、数量等）与信息部进行沟通修改9大家没重视SOP的重要性调配药师相互监督药剂规范，定期培训。10药品打印标签不够清晰更改打印机耗材，由色带打印升级为热敏打印，使标签内容更加清晰。11针对重复打印标签造成发药错误这一要因由信息员与信息部沟通，调查原因并解决。2021/8/15729.对策实施和检讨主要因1药品标签药品名、一品多规、看似听似易混淆对策1

粘贴看似听似、一品多规的警示标签对策2整理看似、听似药品目录，制作展板对策3在信息系统中更改标签提示信息。2021/8/15739.对策实施和检讨改善前：同一通用名规格不同，不同药品、不同厂家包装相似的药品、同一通用名剂型不同的药物，由于未有警示标签，信息系统中未有提示信息，药房成员在调剂过程中未加注意，反复出现差错。对策内容：1.制作警示语标签放置于这几类药品前，加以提醒。2、在HIS系统中更改标签提示信息。3.对于同一通用名规格不同的药品，在处方上用符号标记加以区别。

P对策实施：门诊药房工作人员负责人：XXX实施时间：XXXX年X月实施地点：门诊药房

DC对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.上述规范列入药品信息维护中A对策效果确认：药品品项内调剂差错事件总数由改善前179例降为改善后的159例。2021/8/15749.对策实施和检讨主要因2工作时间闲聊，注意力不集中；部分药师素质不高对策1加强内部管理，发布倡议书对策2工作时间不允许闲聊和玩手机对策3科室、部门开展各类培训，提高药师素质2021/8/15759.对策实施和检讨改善前：药房工作人员在患者取药少的时候，工作时间闲聊玩手机，注意力不集中，容易导致调剂差错。另外，有部分药师素质不高，未加强自身药品相关知识学习。对策内容：1.加强内部管理，发布倡议书，工作时间不允许闲聊和玩手机。2.科室、部门开展各类培训，提高药师素质，现已拟定出一品多规、看似听似药品目录，加强药师自身学习，减少调剂差错。

P对策实施：门诊药房工作人员负责人：XXX实施时间：XXXX年X月实施地点：门诊药房

DC对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.上述规范列入药品信息维护中A对策效果确认：药品品项内调剂差错事件总数由改善前179例降为改善后的159例。2021/8/157610.效果确认共计204件共计105件通过对策的有效实施，数量错误、多人药品混放、药品类别错误有明显的改善C2021/8/157710.效果确认1.有形成果：

周调剂差错数：改善前：204件/周改善后：105件/周目标达成率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%=112.68%进步率=(改善前－改善后)/改善前×100%=48.53%2021/8/1578无形成果（品管圈活动前后无形成果比较分）无形成果活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均解决问题能力222.7532.84.101.35↑个人素质修养23.52.9430.63.830.89↑沟通协调能力202.531.63.951.45↑责任心20.52.5631.53.941.38↑自信心222.75324.01.25↑团队合作能力253.1335.24.41.27↑品管手法掌握程度101.2523.62.951.7↑积极性212.63384.752.12↑02040解决问题能力个人素质修养沟通协调能力责任心自信心团队合作能力品管手法掌握程度积极性我们的成长2021/8/157911.检讨与改进成果1.减少了调剂差错事件，保障患者用药的安全2.提高了药师工作的积极性和潜力3.增强了门诊药房团队凝聚力。持续改进1.开展QCC时间仓促2.对工具的