医院医疗质量管理培训

医疗质量管理培训

主讲人质控科：何斌

2016年7月13日

2021/4/261本章主要内容医疗质量管理医疗质量和医疗质量管理的概述医疗质量管理方法医疗管理的常用工具医疗质量评价2021/4/262

医疗质量的概念：

狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度等。体现了新时期对医疗服务提出的新要求。

第一节、医疗质量和医疗管理的基本概念2021/4/263医疗质量的内涵●医疗技术服务

●非医疗技术服务安全以人为本有效医德医风及时服务态度适宜尊重患者合法权利连贯患者参与、知情同意费用控制2021/4/264哪几个方面评价医疗服务质量的优劣1、患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归2、医疗机构应该具备良好、高效的医疗服务流程3、对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术4、医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度5、合理的诊疗费用6、患者满意7、无不必要的或过度的医疗活动2021/4/265医疗管理的概念医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的对环节进行有效的控制。2021/4/266医疗质量管理的基本观点

根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医疗质量管理的基本原则和观点是：医疗质量管理是首要管理职能质量管理由最高领导负责各级各部门管理者承担相应职责每位职工参与影响医疗质量重视质量与成本间的关系可持续质量管理质量管理永无止境2021/4/267质量管理要实现的目标全面质量管理(TOTALQUALITYMANAGEMENT，TQM)

是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、

医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方

法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。

概括为：全员参与全过程管理。

2021/4/268第二节医疗质量管理方法一、医疗指标统计管理二、全面质量管理三、PDCA循环四、三级质量管理2021/4/269一、医疗指标统计管理概念：指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行科学的管理过程。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:24PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3一、医疗指标统计管理统计指标的内容：临床资料医技资料经济收支资料其他资料2021/4/2612二、全面质量管理概念：为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一体的一种有效的体系。是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。2021/4/2613二、全面质量管理内容：全面质量管理组织：高层、中层、基层质量管理的标准化全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。一切用数据说话连续不断的质量改进2021/4/2614三、PDCA循环概念：医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。实施Do处理Action计划Plan检查Check2021/4/2615ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。2021/4/2616ＰＤＣＡ循环的八大步骤（1）分析现状，找出存在的质量问题（2）分析产生质量问题的各种原因或影响因素。（3）从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。（4）针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。（5）执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。（6）查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。（7）巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。（8）把遗留问题转入下一个管理循环。2021/4/2617（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。（2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。（3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点2021/4/2618PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD2021/4/2619四、三级质量管理概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。2021/4/2620－－指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正时间：重视时间观念，不断提高工作效率基础（结构）质量2021/4/2621

环节（过程）质量－－指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大环节质量的主要管理方法2021/4/2622环节（过程）质量临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开如一个诊断过程可以分解为：望、闻、问、切（包括西医体检手段）、实验室检查、分析与诊断临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。2021/4/2623环节（过程）质量门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：医疗文件书写服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善……）环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目……）患者满意度评价缺陷防范完善并严格执行有关制度2021/4/2624环节（过程）质量环节质量的主要管理方法制定一些合理的质量指标把主要过程进行分解明确环节质量的内容把好重点环节及时检查、分析及调控2021/4/2625终末质量－－是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量螺旋上升。终末质量指标的内容：美国潘顿1928年即提出9项指标；美国Megibony62年增加至20项；日本三藤宽氏13项；郭子恒主编的《医院管理学》提出了15项指标2021/4/2626终末质量美.潘顿的9项指标（1928年）（1）床位使用率（85~90%）（2）平均住院日(6~8天)（3）转归统计（治愈、好转、死亡等）（4）死亡率（4%以下）（5）尸检（25%以上）（6）併发症（4%以下）（7）感染率（2%以下）（8）不必要手术率（10%以下）（9）会诊率（15%以上）2021/4/2627国家卫生部制定的《综合医院分级管理标准》中提出6个方面23项指标。主要指标增加了诊断指标、经济效益等指标（1）诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与病理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。（2）治疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，灭菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率。（3）工作效率指标：包括病床使用率，病床周转次数，出院病人平均住院日。（4）医院感染：包括医院发生感染率，肌肉注射化脓率，无菌手术切口感染率。（5）经济效益：包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院人次医药费用；（6）其它：包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故发生率。2021/4/2628终末质量国家中医药管理局91年制定的《中医医院管理办法与标准》中，提出的医疗技术质量指标有28项，其中中医相关指标9项。2021/4/2629终末质量终末质量的管理方法与目的主要是：对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤地进行科学的管理利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将其分解为各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为具有主动性与前瞻性的动态管理。用于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，进一步促进医疗质量的提高。2021/4/2630工具一：PDCA循环

作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。第三节、质量管理常用工具2021/4/2631

PDCA循环（PlanDoCheckAction）

一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。2021/4/2632PDCA循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。2021/4/2633四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD2021/4/2634评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无2021/4/2635工具二：标杆管理所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域领导者相比较的持续流程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习——思考——创新2021/4/2636某医院平均住院日百佳医院标准2021/4/2637工具三：头脑风暴法明确阐述问题记录小组成员提出见解会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。2021/4/2638头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后2021/4/2639工具四：因果分析图又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。

集思广益一张因果图只解决一个质量问题探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。2021/4/2640罗列出所有影响因素分析等待时间CT设备病人医师环境方法资料

CT扫描的速度

图像处理的速度

图像重建及后处理

病人的类型

病人到达的时间病人的自我准备情况

病人的药物过敏反映

医师的在岗人数

医师的操作水平

医师的读片出报告的速度

扫描部位

增强扫描预约登记的方法高峰时段

工作量

设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布

扫描流程介绍

与CT检查相关科室的分布情况介绍

CT检查的注意事项及准备

2021/4/2641工具五：排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕累托原理：80%的缺陷是由20%的原因造成的。

关键的少数2021/4/26422021/4/2643工具六、甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。2021/4/2644其他常用工具检查表流程图趋势图柱形图散点图直方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。2021/4/2645第四节医疗质量评价一、概述1、医疗质量评价的意义许多学者认为医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。这种广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。2021/4/2646医疗质量评价一、概述2、对象：卫生系统、医院、科室、医疗活动过程3、目的：4、原则：科学性、先进性、可行性、简便性、可比性、政策性、经济性、实践性、公正性2021/4/2647医疗质量评价医疗质量评价组织卫生部省、直辖市、自治区卫生厅（局）市、县卫生局医院科室社会团体病人单位人员组成卫生行政人员医疗质量管理专家医务人员其他人员2021/4/2648传统医疗指标评价法传统医疗质量评价法优点：指标统一，项目简单，易统计，好分析，实用。缺点：事后评价，被动管理，忽视了人的作用和医疗活动过程中的质量控制。2021/4/2649三级结构质量评价法1、结构评价：反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。特点是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。2、过程评价：反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。3、结果评价：反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。2021/4/2650三级结构评价法的内容及特点项目结果评价过程评价结构评价内容医疗服务对健康结果的净变化对医务人员工作评价，治疗程度与专业标准是否符合组织机构设置，固定资产，程序，组织形式，特征评价效度较高中低方法简便/复杂复杂简便费用低/高高低敏感度强中（相同过程，不同结果）弱（高投入，低产出）时间间隔进行持续进行相对短暂2021/4/2651（一）结构质量结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。如果离开扎实的基础医疗质量谈医疗质量就是一句空话。医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。目前根据医疗质量管理的实际，进一步扩展，使得医疗质量要素更加符合医院医疗质量管理。2021/4/2652（二）环节质量

环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，又称为过程质量。在医疗工作的全过程中，存在许许多多的环节，医疗质量就产生于各环节的具体工作之中，环节质量直接影响整体医疗质量，对环节质量的控制，亦称为环节质量管理。

2021/4/26531、医疗服务过程和环节质量内容

(1)医疗服务的组织结构，通常与医院的组织结构一致。(2)病人就医流程，门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费。住院就医流程大体可分为，就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院六个阶段。(3)环节质量内容，基于上述医疗服务过程，环节质量根据不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求。2021/4/26543、治疗环节质量管理(1)治疗是一个结果(2)治疗环节质量(3)技术水平(4)制度是治疗环节医疗质量的保证

2、诊断环节质量管理

2021/4/26554、护理环节质量管理

(1)护理工作质量(2)护理环节质量内容(3)护士素质(4)护理环节质量管理要点

2021/4/26565、环节质量管理的主要方法(1)分解过程，(2)把握好重点环节，(3)环节质量管理的检查方法2021/4/2657（三）终末质量医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。2021/4/2658医疗终末质计统计指标

工作量统计：门诊量及日平均门诊人次、住院人数、手术人次；转归统计：治愈、好转、无变化、未治、死亡；病床使用率：标准值的85%～93％；病床周转次数，参考标准值17～20次(年)；平均住院日：参考标准值综合医院为15～20天以内；医院死亡率：参考标准值为4％以下；麻醉死亡率：参考标准值为0.02％以下；手术后死亡率(指术后10天以内)：参考标准值为1%以下；2021/4/2659医疗终末质计统计指标

分挽死亡率：参考标准值为0.25%以下；新生儿死亡率:参考标准值为2%以下；尸检率:参考标准值为10％～20％以上(教学医院和省级医院适用);会诊率(包括病例讨论):参考标准值为占入院病例15％以上；无菌手术感染率(包括分娩):参考标准值为1％～2％以下；手术合并症发生率，标准值为3％一4%；医疗事故发生效(分等级)。2021/4/2660全面质量管理评价法目前最全面、最有活力的质量管理方法。特点：全部门、全员、全过程、全方位的现代化质量管理。优点：全员树立为病人服务的思想，积极性高，促进医院质量的提高。缺点：质量管理与评价重点不突出。2021/4/2661质量保证评价法以保证病人的医疗需求和利益为追求目标。优点：全员是质量保证者，使医疗质量成为最高追求目标。缺点：不易实施。2021/4/2662标准化质量评价法对医院各项活动制定标准，形成医院标准化评价体系。特点：标准统一，实施一致，可比性强。优点：促进标准化管理，推进医院现代化。缺点：标准滞后、被动、费用高、时间久。2021/4/2663专科（业）技术质量评价法针对某一专科、专业或疾病的诊疗效果进行评价。特点：快速简便，评价效果理想。优点：鼓励不同级别医院间的专业技术竞争。缺点：专科特点科室少，不易大规模质量评价。2021/4/2664医疗服务质量综合评价法与医院分级管理类似，由省、市、地区或行业制定。特点：范围较小。优点：切合实际、操作性强、修改便捷。缺点：标准执行较难严格进行。2021/4/2665病人满意度评价法世界通用的评价方法。特点：病人是质量的鉴定者和评价者。优点：有利于医疗市场竞争。缺点：受病人知识、经历等影响。2021/4/2666三、医疗质量评价的内容医院规模功能与任务专科建设技术水平服务质量医政管理科研教学统计指标思想政治工作与医德医风后勤保障医院安全医院环境病人费用病人满意度经济效益质量管理2021/4/26679、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:55:24PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。0