医院管理医疗质量管理

现代医疗质量管理2021/5/71质量管理概论医疗质量是医院医疗技术水平、服务水平和整体管理水平的综合体现，是医院管理永恒的主题。中国卫生行政主管部门和各级医院历来非常重视，建国以来国家卫生部颁布有关医院质量管理的政策、法规数以百计，各省法规则更多。2021/5/72现有医疗质量管理常规三基三严、住院医师24小时负责制病历书写规范三级查房制度、会诊制度、术前谈话制度、手术审批制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等门急诊质控、护理、麻醉、放射、病理、检验、输血质控和院感控制医疗质控管理组织和考核制度2021/5/73医疗服务质量统计指标诊断符合率、危重病人抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、门诊处方合格率、门诊病历书写合格率、甲级病历率、院内感染率、护理合格率、陪护率、住院病人就餐率、责任制护理率、医疗事故发生次数及处理正确率、床位使用率、平均住院日、床位周转次数、昏迷/瘫痪病人褥疮发生次数、尸检率、抗生素合理使用率、药费比例、成份输血率、临床检验质控评定、大型X机、CT、MR检查阳性率、甲级X线片百分率、麻醉死亡率2021/5/74我国进入了市场经济体制，各行各业管理上有了长足的进步；公众的观念有了改变，相反医疗服务行业改革步子缓慢。原因是国家对医疗卫生行业政策上有扶植（补贴、行业准入、免税）和无形的限制（观念、管理体制、管理考核目标）。2021/5/75

中国医院在管理理念上和科学化程度上与现代企业相比，远远落后于它在社会上的声誉和相应地位。学习现代医疗质量管理理念就是为了更好地适应社会主义市场经济发展趋势，加强质量管理就是为了提高医院的生存力、竞争力，减少纠纷，实现为医者救死扶伤的使命.2021/5/76

什么是质量质量是一组固有特性满足要求的程度——ISO9000:2000质量是对程度的一种描述。特性：区别固有和赋予的特性要求：明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望质量的广义性、时效性和相对性2021/5/77什么是质量？消费者购买产品和接受服务时都有一定的期望值，如果产品或服务总是满足甚至超过消费者的期望值，他们就认为这个产品或服务是有质量的。质量的基本概念就是满足消费者的需求和合理的期望值。2021/5/78质量由相互依赖的二部分组成事实上的质量-满足你的期望感知上的质量-满足你顾客的期望2021/5/79医院服务质量概念框架医院服务质量医院质量标准结构、过程和效果服务者的态度顾客的体验和服务的质量遵守的质量感知到的质量2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:05PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711医疗质量的内容诊断是否正确、合理、及时、全面治疗是否及时、有效、彻底治疗时间的长短有无因医护不当给病人增加不必要的痛苦，甚至发生医疗差错事故工作效率高低医疗费用是否病人的满意度2021/5/712质量管理的概念在质量方面指挥和控制组织的协调活动。质量方针：组织最高管理者正式发布的质量宗旨和方向。

质量目标：组织在质量方面所追求的目的。

质量策划：规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标。

质量控制：致力于满足质量要求。质量保证：致力于提供质量要求会得到满足的信任。

质量改进：致力于增强满足质量要求的能力。

2021/5/713质量管理体系的概念在质量方面指挥和控制组织的管理体系包括建立质量方针和质量目标，为实现这些质量目标确定相关的过程、活动和资源，并实行管理，帮助组织提供持续满足要求的产品，增进顾客和相关方的满意。2021/5/714质量管理的内涵：质量管理不是评估医学科学状态，而是评价现在知识的应用，包括：恰当性（恰当的时间和恰当的服务），技术的优秀性（正确的方式提供服务）易得性（需要时能够获得），和可接受性（病人满意）。2021/5/715医疗质量管理的特点医疗质量载体的特殊性医疗质量形成规律的特殊性医疗质量控制的个体化2021/5/716质量的测量标准美国医学发展早期（20世纪初）社会把质量标准建立授权给了医学专业，即同行的跟踪审察（PeerReview）理想标准、可接受标准、实际水平2021/5/717质量评估指标分类结构：服务提供者可使用的资源、工具和组织机构（医师资格证书，护士与床位比，设备使用率），过程：发生在行医者与病人之间的一系列活动（是否进行了适当的化验检查、是不是以积极和关心的方式采集病史），结果：某一病人现在与将来健康状况的一种变化（死亡率、术后感染率和二次住院率）。2021/5/718质量管理科学发展历史医院质量管理不应在医院这个相对封闭的环境中独自发展，它要接受质量管理科学原则的指导，吸收各行各业质量科学的研究成果。2021/5/719质量管理发展三个阶段质量检验阶段（1920-1940）

“劳动分工”、“科学管理”思想和产业革命影响，随着工业化到来许多国家工业界建立了质检制度，设置检验工序和专职人员，对产品进行检验，作出合格和不合格判断。2021/5/720医院

20世纪初美国开始形成质量管理概念，开展医疗效果评价，强调尸体解剖，促进医学发展。1860年运用系统方法收集和分析不同医院死亡率、评估消毒1913美国外科医生学会ASC最低医护标准1917最低医院标准，1918医院标准化计划开始2021/5/721统计质量控制阶段（1940~1960）

——工序制度美国的休哈特、戴明将概率论等数理统计理论引入质量管理领域。使生产过程始终处于比较理想的状态。2021/5/722二战中美国军方制定了战时质量管理标准，战后推广到民用工业，进而推动全世界工业界对统计质量控制的运用。50年代，日本工业界很好地引进了统计质量控制，为日本工业崛起和产品质量的提高奠定了坚实的基础。2021/5/723医院医院一方面建立医疗指标统计分析方法，并逐渐建立了医嘱制度、三级查房制度、病历书写规范及众多的医疗常规，这些制度一直沿用至今。1953年JCAH公布医院评审标准2021/5/724全面质量管理阶段1960-随着现代科学技术发展，大型、复杂的产品不断涌现，对产品质量提出了安全性、可靠性、经济性等要求，产品质量的概念也有了更深刻的涵义。2021/5/725系统工程应用于管理领域后，质量活动也开始向生产过程前后延伸，逐步认识到人——这一不可缺少的因素在质量管理中的重要作用。

2021/5/726医院的质量控制比较复杂，从理论上分析最需要实行TQM，美国部分医院正将实施TQM作为其发展战略，但与企业比实施水平相差很大，国内医院未见报导。2021/5/727全面质量管理TQM

一种由顾客的需要和期望驱动的管理哲学。强烈地关注顾客：坚持不断地改进：改进组织中每项工作的质量：精确地度量：向雇员授权：2021/5/728TQM一种战略武器TQM持续地改进产品或服务的质量和可靠性，令竞争对于难以模仿。（俄勒冈州立大学——没有抱怨的大学）2021/5/729

基准化：基准化就是模仿竞争者和非竞争者中获优异绩效的最佳方法。（美国施乐公司）2021/5/730组织结构设计：分权化、较低的纵向变异、较宽的管理跨度和较少的劳动分工、跨职能团队工作。2021/5/731TQM实施方法：组织结构柔性技术流程全员的教育与培训，支持性的绩效评估与奖酬制度变革推动者2021/5/732团队的作用：TQM的精髓在于工作程序的改进，改进工作程序的关键是让员工参与，质量圈与QC小组活动。2021/5/733质量改进过程：对TQM贡献最大的是美国管理统计学家戴明，提出了TQM十四点计划和PDCA过程方法，首先在日本得到推广应用。戴明：不是工人，而是管理者才是提高生产率的主要源泉。2021/5/734戴明全面质量管理十四条原则：1.确立以质量求效益的战略目标；2.持续改进；3.减少对终末质量检查的依赖，加强过程控制，并要求供应商也做到；4.选择供应商时将质量成本置于首位（少量固定的供应商）；5.查明问题的真实来源；2021/5/735戴明全面质量管理十四条原则：6.建立完整的培训制度；7.明确下级管理者的质量责任；8.克服畏惧心理；9.鼓励各部门密切配合与沟通；10.不要陷入严格的数量目标，包括“零缺陷”；2021/5/736戴明全面质量管理十四条原则：11.定额和定时管理不能保证职工高质量地完成工作；12.训练雇员了解统计方法，消除满足；13.通过再培训，让雇员掌握新方法；14.由高层管理者采取有效组织措施，实施上述原则。2021/5/737TQM是当前追求质量管理的最高境界，是我们的努力方向。尽管当前医院实施TQM还有客观困难，但它给我们的启发是很大的。2021/5/738质量管理体系及认证：实施质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。认证：有相应资格的第三方对质量活动和质量体系进行客观、公正的审核和认证。2021/5/739ISO9000标准的由来MIL-Q-9858A《质量大纲要求》、英国国家标准BS5750。日本战后经济崛起奠定了基础。2021/5/74070年代末，随着国际贸易和经济交流进一步增加，由于各国标准不同，对它国产品供方的质量体系的审核带来许多麻烦，促成了国际质量管理和质量保证标准的诞生。国际标准化组织组织各国专家经过十年的努力于86年正式发布了ISO8402《质量术语》，87年发布了ISO9000系列标准，经过补充和修改，94年再版（94版），2000版更适合医疗服务行业。2021/5/741ISO9000标准概述ISO系国际标准化组织（TheInternationalOrganizationForStandardization）的简称，ISO9000系列是国际标准化组织颁发的一套质量管理和质量保证国际标准。该标准自1987年公布实施以来，全世界已有100多个国家和地区宣布等同*或等效采用。“全球ISO9000现象”。2021/5/742ISO9000标准是现代质量管理理论发展的结晶，是最基本的质量管理方法，它具有广泛的适用性，几乎覆盖了社会经济活动的各个层面[2]，是工业发达国家在长期市场竞争中开展质量管理和质量保证，谋求最小经济成本和最大质量效益基本经验的系统总结。2021/5/743中国国家技术监督局92年宣布等同采用ISO9000国际标准作为国家标准，即GB/T19000-ISO9000，GB为国际缩写、T为推荐的缩写。2021/5/744ISO9000标准的特点科学性通用性预防重于治疗思想[7]需方立场理念文件化第三方认证不断完善2021/5/745ISO9000：2000八项质量管理原则：以顾客为关注焦点；领导作用；全员参与；过程方法；管理的系统方法；持续改进；基于事实的决策方法；与供方互利的关系。2021/5/746一、以顾客为关注焦点调查、识别并理解顾客的需求和期望确保组织的目标与顾客的需求和期望相结合确保在整个组织内沟通顾客的需求和期望测量顾客的满意程度并根据结果采取相应的活动或措施系统地管理好与顾客的关系2021/5/747二、领导作用考虑所有相关方的需求和期望为本组织的未来描绘清晰的远景，确定富有挑战性的目标在组织的所有层次上建立价值共享、公平公正和职业道德观念为员工提供所需的资源和培训，并授与其职责范围内的自主权2021/5/748三、全员参与让每个员工了解自身贡献的重要及其在组织中的角色以主人翁的责任感去解决各种问题使每个员工根据各自的目标评估其业绩状况使员工积极地寻找机会增强他们自身能力、知识和经验2021/5/749四、过程方法为取得预期结果，系统地识别所有活动明确管理活动的职责和权限分析和测量关键活动的能力识别组织职能之间与职能内部活动的接口注重能改进组织的活动的各种因素，诸如资源、方法、材料等2021/5/750五、管理的系统方法建立一个体系，以最佳效果和最高效率实现组织的目标理解体系内各过程的相互依赖关系更好地理解为实现共同的目标所必需的作用和责任，以减少职能交叉造成的障碍理解组织的能力，在行动前确定资源的局限性设定目标，并确定如何运作体系中的特殊活动通过测量和评估，持续改进体系2021/5/751六、持续改进在整个组织范围内使用一致的方法持续改进组织的业绩为员工提供有关持续改进的方法和手段的培训将产品、过程和体系的持续改进作为组织内每个人的目标建立目标以指导、测量和追踪持续改进2021/5/752七、基于事实的决策方法确保数据和信息足够精确和可靠让数据和信息需要者能得到数据/信息使用正确的方法分析数据基于事实分析，权衡经验与直觉，做出决策并采取措施2021/5/753八、与供方互利的关系在对短期和长期利益综合平衡的基础上，确立与供方的关系与供方或合作伙伴共享专门技术和资源识别和选择关键供方清晰和开放的沟通对供方所做出的改进和取得的成果进行评价并予以鼓励2021/5/754质量管理体系方法---逻辑步骤确定顾客和其他相关方的需求和希望；建立组织的质量方针和质量目标；确定实现质量目标必需的过程和职责；确定和提供实现质量目标必需的资源；规定测量每个过程的有效性和效率的方法；应用这些测量方法确定每个过程的有效性和效率；确定防止不合格并消除产生原因的措施；建立和应用持续改进质量管理体系的过程；2021/5/755医院质量管理实施ISO9000

国际标准的可行性分析实施ISO国际标准是追求管理科学化的一个有效载体，但对不同的组织会有不同的效果。

2021/5/756一、对ISO9000的认识：ISO9000是发达国家长期市场竞争中开展质量管理和质量保证，谋求最小经济成本和最大质量效益基本经验的系统总结。质量管理的三个阶段（质量检验、统计质量控制、全面质量管理）。2021/5/757二、目前国内外医院及企业

——贯彻质量标准现状全面质量管理已成为医疗质量管理的基本战略ISO9000与TQM的区别贯标的目的：1.内部管理需要；2.组织形象；3.合同与法规要求；4.咨询公司利益驱动。2021/5/758三、目前国内医院

——对ISO贯标的认识误区ISO不适合医院；ISO能解决医院所有管理问题；实施ISO医疗质量就有保证；2021/5/759四、医院何时贯标：医院的管理基础；医院最高决策者的决心；一定的管理人才储备；2021/5/760五、咨询机构选择：咨询师条件：1.管理阅历；2.质管专家；3.熟悉医院情况。2021/5/761六、对政府卫生主管部门的建议：谨慎鼓励医院采用科学质量管理方法；目前阶段质量认证尚不能代替医疗质量检查；通过学习吸收标准化的科学管理思想，发展行业质量控制办法。2021/5/762六西格玛（6Sigma）管理法我们怎样才能一直成功——消除错误，减少浪费以及简化流程来最大限度地满足服务对象的需要。GE公司（90年代）摩托罗拉（80年代）IBM、诺基亚、索尼、海尔、联想2021/5/7632021/5/764六西格玛6σ=总体缺陷率3.4ppm1σ＝30。85%的合格率2σ＝69。15%的合格率1970s3σ＝93。32%的合格率1980s4σ＝99。38%的合格率1990早5σ＝99。977%的合格率1990中6σ＝99。99966%的合格率2000s2021/5/765Sigma六西格玛五大特征：真正关注服务对象的满意度数据为导向、量化为基础以减少偏差为侧重点确保持续改进的五步过程：定义问题，测量差距，分析关键因素,改进状况，控制新流程6Sigma文化2021/5/766“5S”活动的含义整理(Seiri)、整顿(Seiton)、清扫(Seiso)、清洁(Seikeetsu)和素养(Shitsuke)“5S”活动的对象是现场的“环境”，精髓是提高人的素养，即对现场环境全局进行综合考虑，制订切实可行的计划于措施，从而达到规范化管理。2021/5/767“5S”活动的具体做法整理：物品分类后整理，腾出空间、防止误用整顿：现场规划，整齐摆放、必要标识、清扫（维护）：保持良好工作情绪，稳定品质清洁：监督和检查、员工形体和精神清洁素养：良好习惯、遵守规则、团队精神2021/5/768“5S”活动推行步骤：成立组织，激励措施，书面制度，实施规划，宣传造势，教育培训，全面实施，区域责任制，组织检查，红牌子督促。2021/5/769“5S”活动的原则自我管理原则：良好的环境依靠现场人员，勤俭节约原则：变废为宝，持之以恒原则：岗位责任，PDCA循环2021/5/770JCI标准介绍2021/5/771第一部分

以患者为中心的标准1.可及与连续性医疗服务2.病人及家属权利（PFR）3.病人评估（AOP）4.病人管理（COP）5.病人及家属的教育（PFE）2021/5/772第二部分

医疗机构管理标准质量改进与病人安全(QPS)感染预防与控制(PCI)管理部门、领导与指导(GLD)设施管理与安全(FMS)员工资格与教育(SQE)信息管理(MOI)2021/5/773JCI评审方法特点质量管理的组织病人路径员工路径病历路径设施路径持续改进2021/5/774中国医院协会

《2007年患者安全目标》

提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件2021/5/775目标一：提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度

进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用二种患者识别的方法（不得仅以房号作为识别的依据）。在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。⑴急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书⑵手术（麻醉）与病房、与ICU之间管理的识别具体措施、交接规范与记录文书⑶产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书建立使用“腕带”作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中均应作用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段；并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2021/5/776目标二：提高病房与门诊

——用药的安全性病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。病房计划经济柜存放高危药品的有规范：不得与其它药物混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松驰剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志。病区药柜的注射药、内服与外用药严格分开放置。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药配伍禁忌。病房建立重点药物腹膜药后的观察制度和程序，医师、护师知晓这些观察制度和程序，并能执行。药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静输注流速、预防输液反应。2021/5/777目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱对紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药的情况下）事后应准确记录。对接获的口头或电话通知的“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。2021/5/778目标四：建立临床实验室

——“危急值”报告制临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。2021/5/779目标五：严格防止手术患者、

部位及术式错误的发生建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。2021/5/780目标六：严格遵循手部卫生

与手术后废弃物管理规范制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。制定并落实医护人员在手术操作过程中、使用的无菌医疗器械（器具）、手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

2021/5/781目标七：防范与减少患者跌倒、

压疮事件的发生

认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。建立跌倒与压疮的报告与认定制度。做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房上岗护士配比为1:0.4。2021/5/782目标八：鼓励主动报告

医疗不良事件

医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。积极参加《中国医院协会》自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件有措施。医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上，从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有二件系统改进案例。2021/5/783事故是如何发生的？

知识、技能不足或概念误差工作不严谨、不认真过度疲劳或精力不足2021/5/784事故是在哪里发生的？

政府医院的事故发生率比社区医院高5%，比私立医院高3倍一般医院比教学医院高1倍“穷人医院”比条件好的医院高出很多急诊最高（70%的负面结果为责任事故）2021/5/785事故在哪些诊疗活动中发生？

事故发生在手术性的和非手术性的临床活动中几乎各占一半而在非手术性事故中，与药有关的事故为最高（尤其是抗菌素类、化疗类及抗凝剂为最多）最常见的责任事故是病程管理方面的，而技术操作失误在1/3-1/2之间2021/5/786事故在哪些临床环节发生？

产科的责任事故多数是在诊断/判断方面；而妇科则多数是在操作技能方面在外科，事故的出现在操作方面和病程管理方面各占一半在麻醉科，多数的事故出在操作段而不是观察段在放射科，诊断错误则占放射科失误的绝大多数2021/5/787打官司(纠纷)的损失

显性的损失：协商与法庭裁