医院不良事件讲课课件

不良事件及系统培训

12021/4/26030201CONCENTS不良事件概念不良事件奖金制度不良事件分级分类目录22021/4/2601不良事件概念32021/4/26不良事件概念不良事件是指临床诊疗活动中及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷和医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。范围：临床诊疗活动及医院运行中对象：病人、医疗工作、医务人员考题142021/4/2602不良事件分级52021/4/26不良事件分级ⅠⅢⅣⅡⅠ级警告事件有过错事实并且造成后果如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”。Ⅲ级未造成后果事件有过错事实但未造成后果的事件虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。Ⅱ级不良后果事件无过错事实但造成后果的事件医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。Ⅳ级隐患事件无过错事实也未造成后果的事件由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。考题2★最高级别＊最低级别62021/4/26Ⅰ级不良事件例1例2患者王某因病情需要到某医院急诊科就诊，因该医院病床已满无法收治病人，接诊医师将此情况告知患者并建议转诊，但没有对患者及时诊疗和积极跟进，没有及时请专科会诊，没有及时请示上级医师、科主任，亦未报告相关职能部门进行协调病床。导致患者病情急剧加重抢救无效死亡。1.错误的手术部位、错误的手术病人、错误的操作；

2.院内感染的爆发；3.慢性病或致命性疾病、输血或血制品、移植污染的器官或组织引起的传染病；4.非计划重返手术室；5.重大麻醉事故，包括中深度镇静；6.严重的药物不良反应；7.确定的严重输血反应；8.医用气体重大事故；9.重大火灾；10.电梯重大事故；11.压力容器重大事故；12.辐射源严重泄漏及重大化学物质泄漏事件；13.婴儿被盗或者抱错/老年病人走失；14.死婴;15.院内人员的自杀（病人、员工、实习生等流动人员的自杀)或他杀；16.强奸、病人和员工遭外来人员袭击；17.严重的用药错误。☠有过错+不良后果（严重）72021/4/26Ⅱ级不良事件例1例2

某患者因“前列腺增生”在某医院行前列腺手术治疗，术后使用止血药物引发患者急性脑梗塞。◎无过错+不良后果（较严重）患者手术过程中使用升温毯保温，术后回病房后发现右肩部烫伤，皮肤表面有水泡，积极治疗处理。82021/4/26Ⅲ级不良事件例1例2

标本送检过程延误，但未影响检验结果事件。◎有过错+未造成不良后果配送人员血液标本漏取，但未影响检查结果，或未造成不良后果。92021/4/26Ⅳ级不良事件例1例2护士在工作中发现某厂商生产的输液泵泵速不准事件，暂未对患者造成不良后果。◎无过错+未造成不良后果医护工作人员工作中发现门诊楼梯拐角处墙体突出部位置较矮且容易碰头，但暂未对患者及医护工作人员造成损害。102021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:54:5716:54:5716:542/3/20234:54:57PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:54:5716:54Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:54:5716:54:5716:54Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:54:5716:54:57February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:54:57下午16:54:572月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:54下午2月-2316:54February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:54:5716:54:5703February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:54:57下午4:54下午16:54:572月-23医院目前开展的不良事件分类0102030405输血不良事件其他不良事件医疗/护理安全不良事件药品安全不良事件感控不良事件122021/4/26不良事件归属部门01、医疗相关事件——医务部02、护理相关事件——护理部03、药品安全事件——药剂科04、输血相关事件——输血科05、医院感染相关事件——感控科06、医疗器械、医用耗材相关事件——采购供应部07、后勤服务、消防安全相关事件——后勤保障部08、纠纷相关事件——医患关系办公室09、医院信息系统相关事件——信息技术部10、其它相关事件——相关职能部门132021/4/26不良事件归属部门142021/4/2603上报原则奖金制度152021/4/26输入标题考题3162021/4/26不良事件奖金制度输入标题奖金

奖励（暂行）：

1.鼓励自愿报告，对主动实名报告不良事件的个人及科室给予公示表扬。2.对普通事件上报,经核实给予个人奖励50元；3.上报不良事件阻止重大安全事故发生，减少医院损失的报告者给予50-500元的现金奖励。4.对于不良事件提出整改措施及建议，经讨论采纳，奖励50-100。注：以上奖励，仅奖励不良事件上报的实名及单一事件的首例上报人。（以网报时间为准）考题4172021/4/26不良事件不上报惩罚制度输入标题惩罚

惩罚（采取多报多奖，少报处罚原则）：

1.凡检查发现不良事件漏报，每漏报1例，示情节严重程度给予50-100元罚款；2.发生Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件，必须按规定如实报告，对迟报、漏报、或故意隐瞒不报者，一经查实，瞒报者给予相关科室通报批评，示情节严重给予100-2000元处罚，科室负责人连带责任，由此引发医疗纠纷或重大事件，按有关规定处理。

3.对于Ⅲ、Ⅳ级医疗安全（不良）事件，要求每个临床医及技科室每月至少上报3例，不能达标者，给予通报批评，并给予科室绩效100-200元罚款。4.对于谎报医疗安全（不良）事件的责任科室或个人，给予通报批评，并给予200-500元处罚。5.对于不能按处理时限对报告的医疗安全（不良）事件进行及时处理的比率超过10%的部门或科室，给予通报批评，并给予200-500元处罚。6.对于超过上报时限上报的医疗安全（不良）事件，也可做为科室当月的上报数而不给予科室处罚，但也不予以上报人奖励。注：处罚时间均以（网报时间为准）。考题4182021/4/26不良事件的报告方式1、网络报告：登录我院医疗安全（不良）事件报告网上报。2、电话报告：仅限于事件可能引发严重后果的紧急情况时使用,电话报告后再于24小时内进行网上补报。ⅠⅡ级不良事件主动上报时限为事件发生后

24h内上报；ⅢⅣ级不良事件主动上报时限为事件发生后

72内上报；考题5192021/4/26不良事件报告模式报告当事科室主任及护士长Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件报告后，首先科室主任及护士长要及时采取应急措施，进一步调查处理，再完成网上处理流程；Ⅲ、Ⅳ级医疗安全（不良）事件报告后，科室主任及护士长应及时核查分析及处理，按要求完成网上处理流程。报告医院总值班

在非正常上班时间发生的可能引发严重后果的事件，可向医院总值班报告，由总值班视事件严重程度决定是否向上级领导报告或反馈至相关职能部门，再由报告人于24小时内进行网上补报直接网络上报相关管理部门职能部门接到医疗安全（不良）事件报告后，需在7日内审批及反馈给不良事件报告者。202021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:54:5716:54:5716:542/3/20234:54:57PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:54:5716:54Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:54:5716:54:5716:54Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:54:5716:54:57February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:54:57下午16:54:572月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:54下午2月-2316:54February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:54:5716:54:5703February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:54:57下午4:54下午16:54:572月-23谢谢大家212021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:54:5716:54:5716:542/3/20234:54:57PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:54:5716:54Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:54:5716:54:5716:54Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:54:5716:54:57February3,202314、抱最大的希望，作最