咽部解剖、扁桃体炎

咽部解剖、症状学、急慢性扁桃体炎、扁周脓肿20152021/5/71咽部解剖2021/5/72咽部解剖舌口咽喉鼻咽下咽2021/5/73鼻腔鼻咽口咽喉2021/5/74腺样体2021/5/75后鼻孔圆枕咽口咽隐窝腭部

顶后壁腺样体残留（下接口咽）鼻中隔后缘2021/5/762021/5/77喉及下咽2021/5/78咽鼓管婴幼儿成人咽鼓管2021/5/79扁桃体腭扁桃体：卵圆形，表面为复层鳞状上皮所覆盖，上皮向扁桃体内部陷入形成10～20个隐窝，隐窝中含有脱落的上皮细胞。淋巴细胞及细菌等。上皮下方及隐窝周围密集分布着淋巴小结及弥散淋巴组织，淋巴细胞常穿过上皮而沉积于口咽部。扁桃体的被膜是一层致密的结缔组织，它把腭扁桃体与邻近器官隔开，有阻止腭扁桃体感染扩散的屏障作用。

。2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:05PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711扁桃体的血液供应①咽升动脉扁桃体支；②面动脉扁桃体支；③面动脉的腭升动脉；④舌动脉的舌背动脉；⑤上颌动脉的腭降动脉。2021/5/712

腭扁桃体的生理功能：扁桃体位于呼吸和消化道门户，在儿童期是个活跃的免疫器官：①体液免疫功能——产生免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，IgE②细胞免疫功能——产生各种淋巴细胞B细胞，T细胞，浆细胞，吞噬细胞。2021/5/713咽部淋巴循环口咽部上皮下的大量淋巴组织团块组成咽部淋巴结的内环和外环。在内环中按其位置可分别称为腭扁桃体、咽扁桃体和舌扁桃体。2021/5/714

咽壁的构造：咽壁的分层：

1粘膜层

2纤维层

3肌肉层咽缩肌组、咽提肌组、腭帆肌组

4外膜层：又称筋膜层筋膜间隙：是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙。主要有咽后隙、咽旁隙。2021/5/715咽后隙retropharyngealspace

：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下达第1、2胸椎平面（两侧以薄层筋膜与咽旁隙相隔，中间有咽缝将其分为左右两部分）。咽后脓肿发生于此，偏于一侧，以小儿多见。

2021/5/716咽旁隙parapharyngealspace

位于咽后隙的两侧，左右各一，形如椎体，底向上，尖向下，上为颅底，下达舌骨大角。内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻，外侧为下颌骨升支与腮腺的深面及翼内肌，后界为颈椎前筋膜。升支翼内肌茎突2021/5/717咽旁间隙茎突及其肌肉将此隙分前后两部。前隙较小，扁桃体炎症可扩散至此；后隙较大，有颈内动静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经干穿过，内有颈深淋巴结上群。2021/5/718咽部生理学呼吸言语形成吞咽防御保护调节中耳气压扁桃体免疫2021/5/719咽部常见症状咽痛异常感觉吞咽困难声音异常饮食返流2021/5/720咽部检查法2021/5/721口咽部检查法2021/5/722喉咽部检查法2021/5/723急慢性扁桃体炎1、解剖学基础2、急性扁桃体炎病因病理症状治疗3、慢性扁桃体炎病因治疗方案4、扁桃体手术方法及手术适应症及禁忌症2021/5/724咽部淋巴循环口咽部上皮下的大量淋巴组织团块组成咽部淋巴结的内环和外环。在内环中按其位置可分别称为腭扁桃体、咽扁桃体和舌扁桃体。2021/5/725扁桃体腭扁桃体：卵圆形，表面为复层鳞状上皮所覆盖，上皮向扁桃体内部陷入形成10～20个隐窝，隐窝中含有脱落的上皮细胞。淋巴细胞及细菌等。上皮下方及隐窝周围密集分布着淋巴小结及弥散淋巴组织，淋巴细胞常穿过上皮而沉积于口咽部。扁桃体的被膜是一层致密的结缔组织，它把腭扁桃体与邻近器官隔开，有阻止腭扁桃体感染扩散的屏障作用。。2021/5/726扁桃体的血液供应①咽升动脉扁桃体支；②面动脉扁桃体支；③面动脉的腭升动脉；④舌动脉的舌背动脉；⑤上颌动脉的腭降动脉。2021/5/727急性扁桃体炎2021/5/728急性扁桃炎病因主要致病菌：

乙型溶血性链球菌；非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌、腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等；细菌和病毒混合感染；厌氧菌，革兰氏阴性杆菌。传播途径：

飞沫或直接接触传染。2021/5/729病理分型1.急性卡他性扁桃体炎（acutecatarrhaltonsillitis）多为病毒引起。病变较轻，炎症局限于粘膜表面，表现为扁桃体表面粘膜充血，无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。2.急性滤泡性扁桃体炎（acutefolliculartonsillitis）炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。在隐窝口之间的粘膜下，可呈现黄白色斑点。3.急性隐窝性扁桃体炎（acutelacunartonsillitis）扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口排出。有时隐窝口渗出物互相连成一片，形似假膜，易于拭去。2021/5/730临床分型急性卡他性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎。滤泡性扁桃体炎隐窝性扁桃体炎2021/5/731临床表现1.全身症状多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适、便秘等。小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。2.局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难。部分出现下颌角淋巴结肿大，可出现转头受限。炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。2021/5/732临床表现【检查】病人呈急性病容。局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大。2021/5/733并发症1.局部并发症由于炎症波及邻近组织所致。常见者为扁桃体周蜂窝织炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎等。2.全身并发症急性扁桃体炎可引起全身各系统许多疾病，常见者有风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等，其发病机制尚在探讨中。一般认为这些并发症的发生与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关。2021/5/734治疗1.一般疗法卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。因本病具有传染性，故病人要隔离。2.抗生素应用为主要治疗方法。青霉素应属首选抗生素，根据病情轻重，决定给药途径。若治疗2～3d后病情无好转，须分析其原因，改用其他种类抗生素，如有条件可在确定是致病菌后，根据药敏试验采用抗生素。3.局部治疗常用复方硼砂溶液，口泰（复方氯乙定含漱液）或1：5,000呋喃西林液漱口。4.中医中药据中医理论，本病系内有痰热，肺胃不清，外感风、火，应疏风清热，消肿解毒。常用银翘甘桔汤或用清咽防腐汤。针刺疗法对止痛、解热疗效显著，取穴合谷、曲池。剧痛高热者可刺少商。5.手术治疗如多次反复发作急性扁桃体炎，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退二周后施行扁桃体切除术。2021/5/735慢性扁桃体炎2021/5/736发病机制链球菌和葡萄球菌为主要致病菌1．急性扁桃体炎反复发作，使隐窝内上皮坏死，隐窝引流不畅，细菌与炎性渗出物聚集其中，形成“病灶扁桃体”。2．继发于急性传染病，如猩红热、白喉、流感、麻疹等。也可继发于鼻腔及鼻窦等邻近组织器官感染。3．与自身变态反应有关。2021/5/737病理1.腺体淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外，多见于儿童。扁桃体隐窝口宽大，可见有分泌物堆集或有脓点。镜检：腺体淋巴组织增生，生发中心扩大，丝状核分裂明显，吞噬活跃。2.纤维型淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连。病灶感染多为此型。3.隐窝型腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。2021/5/738临床表现急性扁桃体炎反复发作病史；口臭；扁桃体过度肥大的症状；全身反应。2021/5/739体征检查

扁桃体和腭舌弓呈慢性充血；隐窝口可见黄、白色干酪样点状物溢出；扁桃体表面可见瘢痕，凹凸不平，常粘连；下颌角淋巴结常肿大。2021/5/740鉴别诊断1．扁桃体生理性肥大2.扁桃体角化症：扁桃体隐窝口上皮过度角化。3.扁桃体肿瘤良性肿瘤：单侧乳头状瘤；恶性肿瘤：鳞状细胞癌、淋巴肉瘤、非霍奇金氏淋巴瘤2021/5/741鉴别诊断正常急性扁桃体慢性扁桃体炎慢性咽炎扁桃体周围脓肿咽后壁脓肿咽白喉咽及扁桃体角化症扁桃体肿瘤2021/5/742并发症变态反应学说：异体抗原：病灶器官（如腭扁桃体）中的病原体及其毒素代谢产物或腺病毒等，使体内形成特异性抗体，使机体形成过敏状态。自体抗原：病灶器官本身的实质细胞因感染而损伤，脱落离体，使体内产生自身抗体。此后，若与同样抗原接触、结合将发生变态反应，2021/5/743治疗1.非手术疗法:（1）免疫治疗，包括使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱敏），应用各种增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋白、转移因子等。（2）局部涂药、隐窝灌洗、冷冻及激光疗法等，远期疗效仍不理想。（3）加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。2.手术疗法扁桃体切除术（tonsillectomy）。2021/5/744扁桃体切除术2021/5/745扁桃体挤切术2021/5/746扁桃体剥离术2021/5/747扁桃体切除术适应证1.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸功能及语言含糊不清者。3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近组织器官的病变相关联。4.扁桃体角化症及白喉带菌者，经保守治疗无效。5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并除；对恶性肿瘤则应慎重选择2021/5/748扁桃体切除术禁忌证1.急性扁桃体炎发作时，宜在炎症消退后2～3周切除扁桃体；2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者；3.全身性疾病，如肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎等，病情尚未稳定时暂缓手术。未经控制的高血压患者，不宜手术，以免出血；4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时；5.妇女月经期间和月经前期、妊娠期；6.病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。2021/5/749咽及颌面部脓肿2021/5/750扁桃体周脓肿

（peritonsillarabscess）为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。好发于青壮年。2021/5/751病因及病理

大多继发于急性扁桃体炎，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等多为单侧发病。前上型：脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见；后上型：脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。镜下：扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，细胞坏死液化，融合形成脓肿。炎症浸润和组织水肿影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧。2021/5/752临床表现及诊断【临床表现】

急性扁桃体炎发病3～4d后，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚耳部、牙齿放射痛。病人呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。翼内肌受累时候张口困难。以手托患侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大，【检查】

早期周围炎：一侧腭舌弓显著充血。脓肿已形成：局部明显隆起，张口有障碍。前上型：患侧软腭及雍垂红肿，并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。【诊断】咽痛逾4～5d；局部隆起明显及剧烈咽痛；隆起处穿刺有脓即可确诊。2021/5/753鉴别诊断1．咽旁脓肿2．智齿冠周炎3．脓性颌下炎4．扁桃体恶性肿瘤2021/5/754并发症咽旁脓肿；喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。2021/5/755治疗1．脓肿形成前的处理按急性扁桃体炎处理，给予足量的抗生素控制炎症，并给予输液及对症处理。2．脓肿形成后的处理：（1）穿刺抽脓（2）切开排脓（3）扁桃体切除术2021/5/756咽后脓肿

（retropharyngealabscess）1．急性型最常见为咽后淋巴结化脓，多发生于3岁以内的幼儿。致病菌与扁桃体周围脓肿相似。2．慢性型多见于成人，由颈椎结核引起。在椎体与椎前筋膜之间形成寒性脓肿。2021/5/757临床表现1．急性型者：起病急，发热、烦躁、咽痛拒食、吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻腔，有时可吸入呼吸道引起呛咳。说话及哭声含糊不清，如口中含物，睡眠时打鼾，常有不同程度的呼吸困难。头常偏向患侧以减轻患侧咽壁张力，并扩大气道腔隙。如脓肿增大，压迫喉入口或并发喉炎，则呼吸困难加重。2．慢性型者：多有结核病的全身症状，起病缓慢。无咽痛，多在脓肿大而出现咽部阻塞症状时方来就诊。2021/5/758临床检查急性型：咽后壁一侧隆起，充血，患侧腭咽弓向前推移。外伤或异物引起的咽后脓肿，多位于喉咽，脓性分泌物，异物。患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛明显。慢性型：咽后壁中央隆起，粘膜色泽较淡。2021/5/759并发症1．脓肿破裂，吸入性肺炎甚至窒息。2．急性喉炎、喉水肿、纵隔炎。3．脓肿向外侧可侵入咽旁间隙导致咽旁隙脓肿，继之侵蚀大动脉，可发生致死性大出血。2021/5/760治疗1．急性咽后脓肿：切开排脓、抗炎2．结核性咽后脓肿：抗结核治疗、口内穿刺抽脓，注入0.25g链霉素液，但禁忌咽部切开，必要时骨科可行颈外切开排脓。2021/5/761咽旁脓肿

（parapharyngealabscess）咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，随后发展成脓肿。2021/5/762病因1．邻近器官或组织化脓性炎症的扩散；2．咽部外伤、异物所引起的感染；3．血液或淋巴途径感染。2021/5/763临床表现1．全身症状2．局部症状咽旁及颈侧剧烈疼痛、吞咽困难、语言不清、当炎症侵犯翼内肌时，出现张口困难。2021/5/764【检查】急性重病容、颈部僵直、活动受限。患侧颈部、颌下区肿胀，触之坚硬，牙痛明显。严重者肿胀范围可上达腮腺、下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部变软且有波动感。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起、充血，扁桃体及腭弓被推向中线，但扁桃体本身无红肿。【诊断】

必要时可在压痛最显著处作诊断性穿刺抽脓，明确诊断。本病须与扁桃体周围脓肿及咽后脓肿等鉴别。2021/5/765并发症1．周围扩展：咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎；2．颈内动脉壁糜烂而引起致命的大出血。3．颈内静脉血栓性静脉炎。2021/5/766治疗1．脓肿形成前：抗炎、适量的糖皮质激素等。2．脓肿形成后：脓肿切开排脓、引流、切口部分缝合、抗炎。2021/5/767脓性颌下炎脓性颌下炎/路德维氏咽峡炎（Luduig’sangina）:

舌下间隙内弥漫性的蜂窝组织炎，病情发展迅速，可短期内延及颌下间隙及颈上部。2021/5/768多由口腔或牙根感染引起，以拔牙后多见。病源菌除咽部常见的溶血性链球菌外，多为厌氧菌。