休克护理教学课件

休克护理12021/7/9休克是由机体各种严重致病因素（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引起有效血容量不足而导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍，器官功能受损为特征的综合征。定义：22021/7/9病因及发病机制：（一）按血流动力学分类（1）低血容量性休克（2）分布性休克（3）心源性休克（4）梗阻性休克基本机制为循环容量的丢失，是由如创伤性大失血，内脏破裂出血、感染、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外，所致的水和电解质的丢失。基本机制为血管收缩舒张调节功能异常，其中以体循环阻力正常或增高为主要表现者，主要是由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。可见于脊髓损伤或麻醉药物过量等；而以体循环阻力降低为主要表现者，主要由感染因素所致，导致血液重新分布，也就是临床上所称的感染性休克。基本机制为泵功能衰竭，由于心脏泵功能衰竭而导致心排出量下降，引起的循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗死和严重心律失常等。基本机制为血流的主要通道受阻，导致心排出量减少，氧输送下降而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。32021/7/9（二）按病因分类：

低血容量性休克神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克休克42021/7/9（1）休克早期

①口渴，面色苍白，皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；②神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；③血压正常，脉压较小，脉快、弱；④呼吸深而快，尿量较少；⑤眼底动脉痉挛。

临床表现：52021/7/9（2）休克中期

①全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；②烦躁不安，神志恍惚；③体温正常或升高，脉细弱，血压一般在6mmHg以上，偶尔出现呼吸衰竭，尿量减少；④眼底动脉扩张，甲床微循环不良。临床表现：62021/7/9（3）休克晚期

①全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清（昏迷）；③体温不升，脉细弱，血压低或测不到，心音成单音；④呼吸衰竭，无尿，全身有出血倾向；⑤眼底视网膜出血或水肿。临床表现：72021/7/9实验室检查：血常规红细胞/血红蛋白测定，失血性休克诊断；血细胞计数/分类，感染性休克诊断。尿、便常规判断肾功能消化道出血凝血功能判断出凝血血生化评估各脏器功能微循环检查血流动力学（CO、PCWP、CVP）、心电图、X线等82021/7/9休克诊断标准：有休克诱因1脉搏>100次/分或不能触及3皮肤花斑，粘膜苍白/发绀，尿量<0.5ml（kg.小时）5原高血压者收缩压较基础水平下降>30％7意识障碍2四肢湿冷，再充盈时间>2秒4收缩压<90mmHg，脉压<30mmHg。692021/7/9治疗：对于休克这一综合征，应针对其原因和不同发展阶段采取不同的救治措施。治疗重点是尽快恢复组织灌注和保证氧供。主要包括以下几个方面：（1）积极消除病因外出血给予止血，内出血及早行急诊手术止血。控制感染是抢救感染性休克的主要环节。遇过敏性休克时必须立即停用过敏药物，立即注射肾上腺素、皮质激素、升压药物及脱敏药等。102021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:49:0616:49:0616:492/3/20234:49:06PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:49:0616:49Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:49:0616:49:0616:49Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:49:0616:49:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:49:06下午16:49:062月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:49下午2月-2316:49February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:49:0616:49:0603February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:49:06下午4:49下午16:49:062月-23112021/7/9治疗：（2）补充血容量（3）纠正酸中毒除了心源性休克外，尽早、及时补充血容量是提高心输出量、改善组织灌注的根本措施。补液量的确定应遵循“需多少，补多少”的原则，采取充分扩容的方法。休克时常见的是乳酸性酸中毒，纠正酸中毒的根本措施是改善组织灌注。122021/7/9治疗：（4）血管活性药物的应用①血管收缩药②血管扩张药

③糖皮质激素和其他药物的应用

④治疗DIC⑤保护脏器功能肾上腺素、去甲肾上腺素和间羟胺等。去甲肾上腺素治疗重度、极重度感染性休克4~8ug/分；肾上腺素治疗过敏性休克0.5~1mg皮下或肌注；间羟胺与多巴胺联用100~200ug/分。分为α受体阻滞剂和抗胆碱能药物两类。前者包括酚妥拉明、酚苄明等。后者包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。注意血管扩张药必须在血容量得到充分补充的条件下才能使用。多巴胺治疗轻中度休克5~20ug/（kg.分），重度休克20~50ug/（kg.分）；多巴酚丁胺心源性休克2.5~10ug/（kg.分）。异丙肾上腺素治疗心动过缓、房室传导阻滞或尖端扭转型室速，2~4ug/分。其他药物包括钙通道阻滞药、吗啡类拮抗药纳洛酮、氧自由基清除剂等。改善微循环DIC的诊断一经确定，使用中等剂量肝素。主要包括强心药物的应用、维护呼吸功能，防治ARDS、脑水肿的防治。132021/7/9（5）各型休克的处理

①低血容量性休克：及时补充血容量、积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。

②过敏性休克：立即0.1%肾上腺素0.5~1.0ml皮下注射。

③感染性休克：原则是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染。休克纠正后，着重治疗感染。

治疗：142021/7/9④心源性休克：治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复梗死区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。应用吗啡镇静、抗心律失常、应用血管活性药及限制输液速度。

⑤神经源性休克：首先纠正休克，再仔细询问病史，查询病因进行治疗。治疗：152021/7/9紧急救护：（1）卧床（2）吸氧休克患者均存在不同程度的低氧血症，通常以鼻导管吸氧或面罩供氧，必要时可使用呼吸机辅助呼吸。（3）保暖注意四肢和躯干的保暖，适当加盖棉被、毛毯。（4）及早建立静脉通道建立两条以上静脉通道，以保证扩容治疗和各类药物的及时使用，并可同时抽血进行血型检查及配血，其中一条应为深静脉，以共监测中心静脉压。为利于休克患者血液循环，畅通气道和便于呕吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，应使患者取平卧位或中凹卧位，即头偏向一侧，抬高头胸10°~20°，抬高下肢20°~30°以促进静脉回流，增加回心血量。有心衰或肺水肿者给予半卧位或端坐位。162021/7/9紧急救护：

（5）镇静止痛（6）密切观察心率、血压、呼吸、脉搏氧饱和度变化并记录。（7）低血容量休克

①建立静脉通道、吸氧、机械通气。②监测生命体征、合血、输血。③按胸、腹、头、四肢顺序进行外科处置。

④急诊手术监测尿量，评估病情。剧烈疼痛可引起和加重休克，对创伤性休克、神经源性休克、急性心肌梗死引起的心源性休克等患者，应注意及时控制剧烈疼痛，遵医嘱使用镇静止痛药物。172021/7/9紧急救护：

（8）感染性休克早期进行目标治疗①补液②血管活性药物③输注红细胞

④补充血小板使中心静脉压（CVP）达到8~12mmHg、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml（kg.小时）、中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO₂或ScvO₂）≥70%。多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺。液体复苏使中心静脉压（CVP）已达到8~12mmHg，但Svo<65%或Scvo<70%，血红蛋白<70g/L，应输注红细胞使血细胞比容>30%，血红蛋白升至70~9070g/L。血小板<5×10⁹个/L时，即给血小板悬液1~2u治疗。血小板在（5~30）×10⁹个/L且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板。182021/7/9紧急救护：（9）过敏性休克

①药物引起立即停药；②立即0.1%肾上腺素0.5~1.0ml皮下注射；③快速补液，如肺水肿减慢滴速，应用升压药，维持氧合；④观察血压、心率变化；⑤脱敏药物异丙嗪25~50mg肌肉注射；⑥应用糖皮质激素。（10）神经源性休克

去除病因、吸氧、注射肾上腺素、血管活性药物、补充血容量。192021/7/9一、一般监测

1、意识变化

患者的意识状况常反应神经中枢的血液灌注。休克早期，脑组织缺血缺氧尚不明显，常表现为烦躁不安、紧张、激动等自主神经兴奋症状。若休克进一步发展，脑组织严重缺血缺氧，神经细胞功能受到抑制，则可表现为表情淡漠、意识模糊甚至昏迷。观察要点：202021/7/92、呼吸

早期由于缺氧和代谢性酸中毒，呼吸深快。晚期由于呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢甚至不规则。

3、肤色

观察肤色的主要部位是面颊、口唇和甲床。皮肤颜色由红润转为苍白是休克的重要体征，反应外周血管收缩，血流量减少。若口唇或甲床发绀则说明微循环淤滞，休克在继续恶化。皮肤有出血点或瘀斑，提示可能发生DIC。观察要点：212021/7/94、脉搏

休克时脉率增快常出现在血压下降之前，随着病情恶化，脉率加速，脉搏变为细弱甚至触不到。

5、肢端温湿度

肢端温度降低或肢端与躯体温差加大，是因周围血管收缩，血流量减少所致。休克早期仅有手足发凉、干燥或潮湿，若温度降低范围扩大，延及肘及膝部以上，四肢湿冷或出冷汗，表示休克程度加重。观察要点：222021/7/96、血压

低血压是诊断休克的一个重要指标，但不是一个早期指标。休克早期血压变化不明显，收缩压尚能维持在正常范围内，但由于周围血管收缩，舒张压升高更为明显，因而脉压减小，这是休克早期特征性的血压变化。当休克进入失代偿期，血压明显下降。观察要点：232021/7/97、尿量

是反映肾脏血液灌流情况的重要指标之一，借此也可反映生命器官血液灌流情况。若每小时尿量小于25ml，比重增加，表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足。若血压正常，但尿量少，尿比重降低，则应警惕急性肾衰竭的发生。如尿量稳点在每小时30ml以上时，表示休克纠正。观察要点：242021/7/9观察要点：二、特殊监测

CVP、CO、CL、PCWP、血气分析、动脉血乳酸分析、DIC监测、胃肠内黏膜pH值。CVP代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映与右心功能之间的关系。CVP正常值5~12cmH₂o。CVP<5cmH₂o时，表示血容量不足。CVP>15cmH₂o时，提示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺阻力过高。若CVP>20cmH₂o，则表示存在充血性心力衰竭。根据血压和中心静脉压指导扩容治疗动脉血压中心静脉压原因处理下降下降血容量不足积极补液正常下降血容量轻度不足适当补液下降上升血容量相对较多，心功能不全限制输液，应用强心药上升正常血管收缩，循环阻力增加适当应用血管扩张药252021/7/9观察要点：三、低血容量性休克监测（1）补液监测（2）补液评价（3）肺毛细血管楔压（4）心排出量（CO）和心脏指数（CL）（5）休克指数①血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血细胞比容等，有条件可行血流动力学监测；②灌注良好指标为尿量>0.5ml（kg.小时）、收缩压>100mmHg、脉压>30mmHg、CVP5.1~10.2cmH₂o。①休克纠正后生命体征平稳，肢体变暖；②补液量不足5~10分钟输液量200ml后血压不变；③心功能不全时补液量足，无出血，而血压仍低；④交感神经过度兴奋时患者烦躁、血压增高。反应肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP的正常值是6~15mmHg。PCWP低于正常值反应血容量不足（较CVP敏感），PCWP增高反映左房压力增高（如急性肺水肿）。可通过漂浮导管测得。心排出量是心率和每搏出量的乘积，成人CO的正常值为4~6L/分。单位体表面积的心排出量称为心脏指数（CL），正常值为2.5L/（分.㎡）。对心排出量和心脏指数进行监测，有助于诊断休克的类型、时间、治疗效果和预后。是脉率与收缩压（mmHg）的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。休克指数为0.5多提示无休克，>1.0~1.5提示有休克，>2.0为严重休克。262021/7/9（1）注意减少对休克患者的搬动，保持安静。

（2）保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，清醒患者给予吸氧，昏迷并呼吸衰竭的患者，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道护理。护理重点：272021/7/9（3）对高热患者，以物理降温为主，以免因药物降温导致出汗过多而加重休克，尤其对低血压和低血容量者绝对忌用药物降温，头部可置冰帽，以降低脑代谢，保护脑细胞。

（4）保持静脉通道和各管道的通畅，并妥善固定，防止休克初期患者躁动而意外拔管。护理重点：282021/7/9（5）遵医嘱及时采集血标本，监测血气指标及生化指标。

（6）及时记录生命体征、神志、尿量等变化，病情危重时每15分钟记录一次，待病情稳定后，每30分钟到1小时记录一次。护理重点：292021/7/9（7）应用血管活性药物的护理：使用血管活性药物应从小剂量开始，并随时注意血压的改变。根据血压调节滴速。开始使用血管活性药物时，血压常不稳定，应每隔5~10分钟测量血压一次，根据血压变化调节药物浓度或滴速，待血压平稳后，改为15~30分钟一次。防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，最好使用深静脉。护理要点：302021/7/9（8）预防感染：病房内定期