尿潴留与妊娠期急性肾衰的防治

剖宫产后尿潴留与妊娠期急性肾衰的防治2021/4/261尿潴留膀胱内积有大量尿液而不能排出，称为尿潴留。引起尿潴留的原因很多，一般可分为阻塞性和非阻塞性两类。2021/4/262尿潴留

阻塞性尿潴留有前列腺肥大、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、肿瘤等疾病、阻塞了膀胱颈或尿道而发生尿潴留。非阻塞性尿潴留即膀胱和尿道并无器质性病变，尿潴留是由排尿功能障碍引起的。如脑肿瘤、脑外伤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、周围神经疾病以及手术和麻醉等均可引起尿潴留。2021/4/263尿潴留根据病理可分为：

急性尿潴留：在急性尿潴留突然发生的短时间内膀胱充盈，膀胱迅速膨胀而成为无张力膀胱下腹胀感并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿者。既往排尿正常，无排尿困难的病史。

慢性尿潴留：慢性尿潴留是由膀胱颈以下梗阻性病变引起的排尿困难发展而来。由于持久而严重的梗阻，膀胱逼尿肌初期可增厚，后期可变薄，粘膜表面小梁增生，小室及假性憩室形成，膀胱代偿机能不全，残余尿量逐渐增加，可出现假性尿失禁。

肛门手术后尿潴留：肛门手术后容易发生尿潴留。这是因为在生理解剖上肛门、直肠和膀胱是受同一组神经支配，当肛门手术后疼痛刺激或麻醉作用，同时也影响了支配神经的正常生理功能，从而发生了尿潴留。2021/4/264尿潴留尿潴留原因分两类：①尿道梗阻：尿潴留可由于尿道炎症水肿或结石、尿道狭窄、尿道外伤、前列腺肥大或肿瘤、急性前列腺炎或脓肿、膀胱肿瘤等阻塞尿道而引起。②神经因素：各种原因所致的中枢神经疾患以及糖尿病等所致植物神经损害都可引起尿潴留。2021/4/265尿潴留的诊断诊断时根据病史、膀胱胀满的症状及体征，而尿不能排出或不能完全排空时可确定为尿潴留。通过耻骨上部的视诊和叩诊等发现尿潴留后，再进一步通过B超检查和导尿来证实。病因诊断依靠询问有无尿路感染、尿石排出、尿道损伤、前列腺病变、中枢神经系统感染以及糖尿病等病史，结合症状、体征以及膀胱X线平片检查、B超和尿道、膀胱镜检查，以查明尿潴留的原因。2021/4/266剖宫产术后尿潴留剖宫产后6-8小时病人不能排尿而膀胱尿量大于600ml，或病人不能自行有效排空膀胱而残余尿量大于100ml。2021/4/267剖宫产术后尿潴留原因1.医护人员指导教育不及时、不到位，产妇及家属不重视2.产妇腹压骤降，腹肌无力、逼尿肌收缩乏力、产妇过度疲惫致无力排尿，第二产程过长，胎先露长时间压迫膀胱和尿道致膀胱三角和尿道括约肌充血水肿3.精神因素：羞于暴露，排尿姿势改变，环境不适，焦虑、紧张2021/4/268剖宫产术后尿潴留原因4.麻醉镇痛因素：镇痛药抑制和降低神经反射功能干扰排尿，也可导致膀胱括约肌反射性痉挛5.剖宫产术后疼痛导致产妇不想移动，不想主动排尿，只是膀胱过度充盈，引起膀胱括约肌痉挛6.术后饮水少甚至不饮水使膀胱输入或输出的感觉减少2021/4/269尿潴留的处理对策1.病因明确者去除病因：如明确有尿道异物者忌食解除，恢复排尿；如因不习惯卧床排尿引起者，可予毛巾热敷、按摩2.病因虽明确，但处理时又不可能同时去除病因的，先予以缓解尿潴留，如腰麻术后的尿潴留。解除梗阻的方法主要是导尿和耻骨上膀胱穿刺造瘘。（尿道狭窄或断裂者需耻骨上膀胱穿刺造瘘）2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:23PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3尿潴留的处理对策3.机械性梗阻导致急性尿潴留，哈乐等药物治疗一般没有作用或起效太慢，首选导尿，梗阻解除后服用药物防止或减少再梗阻机会4.心理护理：提供隐蔽方便环境，消除紧张情绪，增加排尿信心5.尽早主动排尿：拔出尿管后4小时内应完成首次排尿2021/4/2612尿潴留的处理对策6.鼓励病人多饮水7.诱导排尿：听流水声、热敷、按摩、温水冲洗会阴、中医穴位针灸8.长期导尿者应预防感染，0.1%洗必泰消毒，每日2次2021/4/2613急性肾功能衰竭急性肾衰的分类：1.肾前性：肾脏供血不足，肾实质有效灌注降低或减少导致，此时肾组织无器质性损害2.肾后性:尿路梗阻所致3.肾性：肾脏组织病变所致2021/4/2614妊娠期急性肾衰的病因妊娠合并急性肾衰可发生于妊娠的任何时期及产后，其有2个高峰期：一是妊娠早期（孕10-20周），由感染性流产和妊娠剧吐引起；二是妊娠晚期（孕34-40周）和产褥期，多与产科大出血，重度妊高症有关。2021/4/2615妊娠期急性肾衰的病因1.妊娠原因①血容量不足：出血、妊娠剧吐②肾血管痉挛：子痫，双胎，羊水过多，GDM，感染性休克③微血管溶血：急性脂肪肝④DIC⑤特发性产后肾衰：又称产后溶血性尿毒症性综合征，发病机理及病因不明，多发于正常妊娠分娩后2-10天，表现为流感、呕吐、腹泻、不明原因发热、血液增高、水肿、少尿或无尿、蛋白尿、血红蛋白尿、视网膜病变，心脏扩大，中枢神经症状，死亡2021/4/2616妊娠期急性肾衰的病因2.非妊娠因素妊娠前患有慢性肾小球肾炎，间质性肾炎，糖尿病肾病，肾结石，急性肾小球肾炎，急性肾盂肾炎3.其他因素：异型输血，药物毒性，风湿免疫性疾病，感染性心内膜炎，感染性败血症，尿道梗阻2021/4/2617妊娠期ARF的临床表现初期：尿量减少，尿浓缩，比重大于1.020，肌酐（尿：血）>20，尿素（尿：血）>15，渗透压（尿：血）>1.5，尿钠<20mmol/l中晚期：少尿或无尿，低比重尿，尿成渣中间红细胞、白细胞、颗粒管型，尿中尿素氮及肌酐浓度降低，尿钠>60mmol/l症状：高血钾、低血钠、低血钙、代谢性酸中毒、水肿、氮质血症、高血压、贫血及出血倾向、心律失常、昏迷2021/4/2618妊娠期ARF的诊断1.是不是ARF：鉴别或排除慢性肾衰（CRF)，ARF的B超表现为肾充血水肿、肾体积增大；CRF的B超表现为双肾体积缩小。ARF的指甲或头发中肌酐正常，CRF的指甲或头发肌酐升高2.是哪种ARF：肾性？肾前性？肾后性？3.导致ARF的病因是什么：感染？药物中毒？过敏？肿瘤？2021/4/2619妊娠期ARF的防治1.积极处理产科病理情况2.感染者加强抗感染治疗，清除感染灶，分泌物培养+药敏，选择肾毒性小的抗生素3.出血高危因素者，分娩前做好抢救出血的准备，急性失血时应补充血容量，避免盲目使用血管收缩剂4.妊高症患者及时控制高血压，选择强有力的扩展血管性降压药物2021/4/2620妊娠期ARF的防治5.纠正水、电解质、酸碱紊乱：保持水平衡，防止水负荷过多和发生肺水肿，限制水飞摄入，纠正高血钾，主要通过静脉补充10%的葡萄糖酸钙，5%的碳酸氢钠，高渗糖加胰岛素，血钾大于6.5mmol/l时需进行血液透析。PH<7.2、HCO3<15mmol/l表示严重的酸中毒，需静脉补充碳酸氢钠或进行透析2021/4/2621妊娠期ARF的防治6.血管活性制剂的应用：多巴胺可增加心排血量、局部扩张血管、增加肾血流量，小剂量的多巴胺可增加尿量，改善轻中度的肾功能损害7.生长因子的应用：促红细胞生成素（EPO)在肾脏细胞的存活、增殖、迁移和分化起一定左右，，对ARF存在的贫血治疗有效8.营养支持：首选胃肠道，肠外营养感染率高2021/4/2622病例分析

患者，女性，39岁，1-0-4-1，因“停经38-2周，皮肤瘙痒1周”入院，孕期未定期产检，糖筛查高，OGTT正常，入院前TBA11.6umol/l，未治疗。既往2004年因“知情选择”行剖宫产。查体：一般情况良好，血压125/78mmHg,体重90kg。入院诊断：G6P1孕38-2周待产，疤痕子宫，ICP，肥胖症2021/4/2623病例分析入院治疗经过完善相关辅助检查，思美泰0.5，一日2次口服降胆汁酸，入院后第4天复查TBA1.4umol/l,入院后第6天行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利，盆腔粘连少，术中出血300ml，术后予头孢西丁2.0静滴，一日2次预防感染。术后24小时常规拔除尿管，自述小便自解通畅.2021/4/2624病例分析治疗经过：术后第二天晚出现尿频尿急，饮水、尿感宁对症治疗后无明显好转，考虑泌尿系感染，加用来立信0.5一日一次静滴抗感染。术后第6天出现左下肢水肿，双下肢深静脉B超未见明显异常，凝血功能正常，DD二聚体2476ug/l，3P试验阳性，予低分子肝素2500iu皮下注射预防血栓形成，尿频尿急未能缓解。2021/4/2625病例分析治疗经过：术后第8天晚10点出现下腹痛，后转移至上腹达剑突下，轻度气促。查体：宫底达脐上1指，阴道出血较前多，血压及脉搏平稳，呼吸频率22次/分，氧饱和度正常，急查腹部B超提示腹腔大量积液，上腹部显示不清，不排除肝破裂可能。2021/4/2626病例分析治疗经过：急查血常规、凝血、生化、备血，外科会诊后行腹腔穿刺，抽出清亮液体。血常规回报未见血红蛋白下降，生化提示肝功能正常，血钾5.5mmol/l。尿素氮22.9mmol/l。肌酐832umol/l，腹部及胸部平片见腹腔胸腔积液，腹部MRI因患者不能平卧取消检查。2021/4/2627病例分析我院内科及第二医院，李惠利医院内科会诊后考虑患者急性尿潴留导致急性肾衰，高钾血症，代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，予留置导尿，检测血气及电解质，葡萄糖酸钙静推治疗高钾，记24小时尿量。留置导尿6小时约8000ml，复查B超提示双肾轻度积水，腹腔积液明显减少，继续纠正电解质紊乱，头孢曲松抗感染治疗。2021/4/2628病例分析重置尿管后第5天，夹闭尿管每2小时开放，第16天拔出尿管后残余尿200ml左右，鼓励多饮水，多排尿，现患者排尿正常，残余尿阴性，肾功能、电解质正常，腹腔积液阴性。2021/4/2629病例分析此例患者尿潴留原因：1.肥胖？2.麻醉？3.精神因素？4.泌尿系感染？5.剖宫产术后疼痛导致产妇不想移动，不想主动排尿，只是膀胱过度充盈，引起膀胱括约肌痉挛6.术后饮水少甚至不饮水使膀胱输入或输出的感觉减少2021/4/2630病例分析本例处理不足之处：1.在排除下肢静脉血栓后，未能进一步明确下肢水肿原因2.查房时忽视患者重要主诉：尿量！3.未能及时导尿，延误诊断2021/4/2631病例分析经验教训：1.多关注患者不适主诉，分析原因2.危重患者及时导尿3.尽可能完善相关甚至自己觉得可能不相关的检查4.医患沟通2021/4/2632

谢谢！2021/4/26339、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:45:23PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、