免疫缺陷患者抗菌药物的临床应用

抗菌药物选择1、临床判断2、详尽的药物学信息3、微生物学资料2021/4/261临床判断1、临床资料可能提示某种特殊的微生物感染2、宿主的状态最可能诱发特定的微生物感染3、宿主防御机制的功能状态是影响抗菌药物疗效的一个决定性因素2021/4/262与感染相关的免疫缺陷的类型1.中性粒细胞减少2.细胞免疫缺陷3.体液免疫缺陷4.宿主非特异性免疫功能下降：高龄、营养不良、糖尿病、肝硬化、酒精中毒等5.皮肤粘膜的完整性受损

2021/4/263中性粒细胞防御机制中的作用1、中性粒细胞是抵抗许多细菌和真菌感染的基本防御机制。2、微生物侵入的数小时内，中性粒细胞在微生物产生的信息和宿主产生介质的诱导下从血流进入感染部位。3、吞噬和杀灭病原体2021/4/2644、中性粒细胞缺乏改变机体的炎症反应5、当中性粒细胞绝对值＜1×109/L肺部感染的发生率升高，尤其＜0.5×109/L会自发发生内源性感染。6、持续时间较短感染的危险性较小；若超过10天危险性大大增加；持续3周以上真菌感染的几率显著增加。2021/4/265常见的感染病原体1、细菌：革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮以及星形诺卡菌等。2、真菌：曲霉菌、毛霉菌2021/4/266细胞免疫在防御中的作用1、T－淋巴细胞免疫是消除细胞内感染所必需的，对细胞外的病原体感染也有一定的防御作用。2、巨噬细胞或树突状细胞将微生物的抗原呈递给T淋巴细胞，激活的T细胞（CD4＋）释放各种淋巴因子，刺激产生抗体并扩大吞噬细胞的杀菌活性。2021/4/2673、易发生寄生在细胞内病原体感染4、常见的原因：免疫抑制剂治疗、AIDS、淋巴瘤、实体器官移植术后2021/4/268常见感染病原体1、军团菌、分枝杆菌、李斯特菌、诺卡菌、红球菌等2、真菌感染曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌、卡氏肺囊虫2021/4/269体液免疫在防御机制中的作用1、体液免疫由B细胞分化来的浆细胞产生特异性的抗体来实现，在宿主防御含细胞溶解酶的呼吸道病毒和有荚膜的细菌如肺炎链球菌和流感噬血杆菌的感染中发挥重要作用。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:46PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32、体液免疫缺陷对抗原刺激不能产生特异性抗体3、易感性大小取决于血清IgG水平，IgG在200mg/dl以下易反复发生细菌感染。4、常见于淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、激素使用、化疗等。2021/4/2612常见的感染病原体病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等2021/4/2613免疫缺陷患者感染的临床特点1、临床表现不典型，与非感染性症状不易区分。2、机会性致病菌、少见菌、分枝杆菌、真菌、病毒、寄生虫，多有一种以上病原菌感染。3、感染部位和病原菌有时很难明确。2021/4/2614免疫缺陷者感染的治疗原则1、尽早开始经验治疗2、获得病原后根据病原学选择药物3、选择强效、杀菌剂，在感染部位可达到有效浓度，毒性低。4、宜足量、静脉给药5、尽可能纠正同时存在的免疫缺陷2021/4/2615特殊人群感染及抗菌药物的选择1、恶性肿瘤和化疗的免疫抑制2、器官移植和骨髓移植术后3、人类免疫缺陷病毒感染（HIV）者2021/4/2616恶性肿瘤和化疗的免疫抑制1、基础疾病引发免疫缺陷1）中性粒细胞减少－急性淋或粒白血病2）体液免疫缺陷－慢淋、多发性骨髓瘤3）T细胞缺乏－霍奇金病、淋巴瘤、急淋2021/4/26172、应用免疫抑制剂1）激素－细胞免疫和体液免疫缺陷2）化疗药物－中性粒细胞减少、T和B细胞免疫缺陷2021/4/26181、选择抗菌药物时一定要考虑患者的基础状况，推测可能的病原体－最初的评价2、注意医院病原体的流行情况和医院内抗菌药物的耐药情况3、最初的治疗方案经验治疗非常重要的一点是应选用广谱抗菌药、强效。抗菌药物选择原则2021/4/26194、病原学：血培养、深部组织培养是治疗的重要依据，粘膜表面的菌群可能有误导作用。5、在抗菌药物应用4－7天后仍有发热，目前临床多经验性的加用抗真菌药物，首选两性霉素B。2021/4/26201、严重感染出现低血压或心功能损伤、临床怀疑导管相关感染－万古＋头孢吡肟或他啶或哌拉西林±氨基苷类、万古＋亚胺培南。2、铜绿假单胞菌－联用有协同作用，如抗铜绿假单胞菌的半合成青霉素或三代头孢或四代头孢加氨基苷类3、军团菌－首选红霉素，阿奇或左氧，严重者两药合用。4、诺卡菌感染－磺胺类抗菌药物选择2021/4/26215、马红球菌感染－红霉素或利福平6、曲霉菌－首选两性霉素B6、毛霉菌－两性霉素B7、新型隐球菌－氟康唑或两性霉素B8、卡氏肺囊虫－磺胺类2021/4/2622器官移植术后1、免疫抑制药物包括激素在术后不同时期应用2、侵入性治疗手段如气管插管、留置静脉管的应用3、病人本身的情况如无症状潜在病原体感染、糖尿病、营养不良等。4、对医院内及社区中潜在致病原的暴露程度。2021/4/2623感染时间表1、术后第1个月2、术后2～6个月3、术后6个月以后2021/4/2624术后第一个月1、90％以上与免疫功能正常的患者外科手术后发生的感染相同2、院内感染或手术切口或吻合部位3、根据移植手术选择抗菌药物，许多移植中心在移植后5天常规使用广谱抗菌药物进行预防。2021/4/2625术后2～6个月

病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等2021/4/2626术后6个月以后1、患者情况良好：社区流行的感染2、病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等3、机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。2021/4/2627抗菌药物使用原则1、经验性治疗选用强有力的、广谱的杀菌剂，如高度怀疑阳性球菌早期选用万古，考虑阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌选用他啶或吡肟或亚胺培南±氨基苷类。2、普遍进行药物预防卡氏肺囊虫感染，术后4～12个月内，口服SMZ/TMP。3、对确诊的病人进行治疗2021/4/2628体液免疫功能和细胞免疫功能进行性丧失1、粒细胞、巨噬细胞功能缺陷2、CD4﹢淋巴细胞数目进行性减少，是HIV感染者免疫力最好的指标。

CD4﹢计数＞500/mm3很少发生机会性感染

CD4﹢计数＜200/mm3易发生卡氏肺囊虫AIDS2021/4/2629常见的病原体1、真菌感染：卡氏肺囊虫最常见，其他如新型隐球菌，而曲霉菌和白色念珠菌少见。2、分枝杆菌感染：结核分枝杆菌和其他分枝杆菌3、细菌感染：2021/4/2630卡氏肺囊虫1、预防：CD4﹢计数＜200/mm3，SMZ/TMP预防治疗至CD4﹢计数＞200/mm3以上至少3～6个月。2、治疗：SMZ/TMP静脉或口服，疗程3周。喷他脒（戊烷脒）、克林霉素联合伯氨喹等2021/4/26311、活动性结核：标准治疗方案2、不典型分枝杆菌感染：加用克拉霉素500mg.po.bid，环丙沙星、阿米卡星。2、合并结核感染是预防治疗的高度适应症，皮肤结素试验（PPD5U）硬结≥5mm。

抗结核治疗2021/4/2632谢谢2021/4/26339、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:42:46PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家2021/4/26349、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:46PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的