昏迷教学课件

小儿昏迷鉴别诊断12021/7/9感染性疾病尤其是颅内感染性疾病所引起的昏迷是儿科医生、急诊医生常见的疾病,其鉴别诊断尤为重要常有以下的病因。颅内感染：1、重症脑炎、脑膜炎均可引起意识障碍,其特点为:(1)有前驱感染病史以及相关的症状、体征;(2)急性或亚急性起病;(3)有脑实质和/或脑膜受累的表现;(4)血常规、生化检查及脑脊液检查支持颅内感染诊断;(5)血或脑脊液中可检测到病原及病原的抗体。感染22021/7/92、中毒性脑病是指各种感染或毒素引起的一种脑部症状反应,不是病原体直接作用的结果,临床上以重症肺炎、中毒性痢疾多见。临床特点:(1)有明显的前驱感染性疾病病史,如肺炎、痢疾等;(2)在原有疾病的高峰期出现神经系统症状、体征;(3)脑病症状与原有疾病的转归相一致;(4)必要的辅助检查排除了脑炎、脑膜炎诊断;(5)发病机制主要为中枢神经系统的低氧血症、高碳酸血症所致;(6)可伴有或不伴有中毒性休克、DIC、多脏器功能衰竭。32021/7/93、瑞氏综合征是一种以急性脑病合并内脏各器官尤其是肝脏脂肪变性为特点的综合征。特点:(1)好发年龄在6个月～6岁儿童,尤以婴幼儿多见;(2)发病的3～7d有前驱病毒感染史,如上感、水痘或腹泻等;(3)起病急,在前驱症状好转后突然出现反复呕吐;(4)呕吐数小时至2d出现进行性意识障碍、惊厥、颅内压增高,而肝病症状轻微或不显著;42021/7/93、瑞氏综合征是一种以急性脑病合并内脏各器官尤其是肝脏脂肪变性为特点的综合征。特点:(1)好发年龄在6个月～6岁儿童,尤以婴幼儿多见;(2)发病的3～7d有前驱病毒感染史,如上感、水痘或腹泻等;(3)起病急,在前驱症状好转后突然出现反复呕吐;(4)呕吐数小时至2d出现进行性意识障碍、惊厥、颅内压增高,而肝病症状轻微或不显著。52021/7/9(5)辅助检查:血常规示白细胞总数升高,以中性粒细胞为主;血液生化学检查见谷草、谷丙转氨酶升高为正常的3倍以上;血氨增高,血糖降低,血淀粉酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶增高,血脂降低,游离脂肪酸增加,凝血酶原时间延长,胆红素正常或轻度升高;脑脊液检查:外观清亮,压力升高,细胞数正常范围,糖可降低,蛋白正常或轻度升高,氯化物正常;脑电图检查:双侧大脑广泛性非特异性慢波增多;肝组织活检:可发现本病的典型病理变化,帮助确定诊断,但目前临床上很少应用。62021/7/94、由感染所诱发的其他脑病：许多感染可诱发机体器官功能的障碍,如肝脏疾病、肾脏疾病、心脏病、各种休克等可引起内环境紊乱、组织缺血缺氧,进一步加重导致脑水肿、颅高压,表现出不同程度的意识障碍。严重的感染还可导致遗传代谢病、内分泌疾病如糖尿病、醛固酮增多症等症状加重,出现酸中毒、电解质紊乱、低血糖或高血糖、高渗血症、高氨血症等都会引起脑水肿、颅高压而出现意识障碍。由于意识障碍发生的比较早,当检测手段不到位时,临床上容易与颅内感染、瑞氏综合征相混淆,尤其是一些儿童少见的遗传代谢病,应注意鉴别诊断。72021/7/9中毒是我国5岁以下儿童前5位意外死因之一,也是儿童致残的重要危险因素之一。凡临床上遇到不能准确提供病史,而出现突然发生的原因不明的意识不清、抽搐、呼吸衰竭、瞳孔改变等急症时应考虑到中毒的可能性。许多因素可引起中毒,但并非中毒后都引起昏迷。一般药物和毒物引起中毒后仅在严重时才引起昏迷。容易直接造成神经系统症状,甚至中毒性脑病者主要见于下列药物:(1)化学性药物,如铅、苯、一氧化碳、有机磷、有机氯、磷化锌、安妥等;(2)植物性毒物,如曼陀罗类、毒蕈、含亚硝酸盐植物、苦杏仁、白果、乌头碱类、木瓜类;中毒82021/7/9(3)动物性中毒,如毒蛇咬伤、蜂或蝎螯伤、误食河豚、生鱼胆等(4)药物性中毒,如苯巴比妥类、酒精、阿托品类、洋地黄类、吗啡类等。儿童中毒分为主动性中毒和被动性中毒,前者有误服、错服和自杀三种原因,后者有人为和环境两种中毒原因。根据不完全调查统计显示我国儿童中毒以药物中毒最为多见,占68%～79%左右,其次食物中毒占12%～18%左右,植物中毒4%～6%左右,化学制品占3%～4%左右。中毒92021/7/9药物性中毒主要见于镇静药、颠茄类、氨茶碱、维生素AD、驱虫药、解热镇痛类药物、中草药等。此外,农药中毒以有机磷、有机氯、灭鼠药常见。中毒引起昏迷的诊断主要根据毒物接触史、临床表现和辅助检查。(1)病史中应详细询问患儿可能接触毒物的时间、种类、药量多少、服药的途径;还应了解患儿的生活环境、中毒时的环境、家属常服用的药物种类、患儿可能接触到的药物种类;当药物明确时应尽量了解患儿服药的名称、服用剂量、剩余的药量、药瓶上注明的产地、药物规格、服药后有何反应等。中毒102021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:3616:40:3616:402/3/20234:40:36PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:3616:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:3616:40:3616:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:3616:40:36February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:36下午16:40:362月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:3616:40:3603February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:36下午4:40下午16:40:362月-23(2)仔细检查患儿的临床表现、分析症状特点、了解症状出现的时间和顺序,体格检查时重点检查意识状态、气味、瞳孔、皮肤黏膜色泽、有无皮肤黏膜损伤、生命指标监测。(3)根据需要对患儿尿、血、粪便、呕吐物、胃液、剩余药物或食物进行毒物分析。(4)根据特异临床表现做相应的特异性化验检查。中毒122021/7/9新生儿缺氧缺血性脑损伤所致的昏迷一般通过母亲孕期病史、分娩史及出生后新生儿的症状、体征容易确立诊断,此处从略。根据我们的经验,新生儿期以外的儿童由于急性缺氧所致的昏迷常有以下原因:(1)气管、支气管异物:总气管内较大异物位于气管分叉处时可导致气道完全阻塞引起窒息;双侧支气管或多个单侧支气管有较大异物时可引起肺不张,呼吸功能障碍,引起窒息,当缺氧不能及时纠正时易引起昏迷。缺氧132021/7/9(2)气管周围组织病变或气管内病变:口底蜂窝组织炎症肿胀可压迫气管;咽后壁脓肿破溃,大量脓汁误吸;气管旁肿物压迫气管;大量咳血误吸或气管内大量出血等均可引起窒息,造成缺氧。(3)各种原因导致的溺水:淡水或海水淹溺均可由于人淹没水中屏气而导致缺氧,被迫深吸气使大量水分进入呼吸道和肺泡影响呼吸功能。低渗或高渗液造成的继发性生理生化改变导致长时间缺氧,呼吸、心跳停止,脑水肿及神经细胞功能损害而出现昏迷。缺氧142021/7/9(4)创伤性窒息:当胸和/或上腹部遭受挤压时常致使声门突然紧闭,引起胸内压骤然升高,压迫心脏和大静脉。严重时由于脑缺氧、不同程度的脑水肿,可引起一系列可逆性神经系统变化,出现暂时性意识障碍,甚至昏迷,一般持续数分钟～数小时不等。(5)严重贫血。缺氧152021/7/9颅脑损伤是引起昏迷最常见的原因之一,其昏迷的原因主要与原发性颅脑损伤、损伤累及脑的重要功能区(脑干、基底节、下丘脑等)、继发性损伤、严重颅内高压所致脑疝密切相关。颅脑损伤162021/7/9原发性颅脑损伤脑震荡是指头颅遭到暴力作用后,大脑发生一过性功能障碍,出现以短暂性意识障碍、近事遗忘为特征的临床综合征。其临床特征是外伤作用后立即发生不同程度的意识障碍,甚至完全昏迷,持续数秒～数十分钟,继之意识恢复正常。患儿同时可出现面色苍白、出汗、血压下降、心动过速、呼吸浅表、肌张力低下以及各种神经反射迟钝或消失等表现。颅脑损伤172021/7/9脑挫裂伤是指头颅受到暴力打击致脑组织发生器质性损伤、脑组织挫伤或结构断裂。脑挫裂伤所引起的昏迷主要是由于广泛性脑灰、白质的冲击点损伤和对冲伤以及伤后脑水肿所致。其临床特征是外伤作用后立即发生不同程度的意识障碍,甚至昏迷,时间长短不一,多在数小时～数月,有的为持续昏迷或植物生存状态。有的患儿初期由于脑挫裂伤昏迷,中间出现清醒期,之后由于脑水肿再次进入昏迷。除意识障碍外,脑挫裂伤患儿还有其他临床表现,如:心率忽慢忽快,血压下降或升高及癫发作。遇到类似病例时应注意与颅内出血进行鉴别。颅脑损伤182021/7/9弥漫性轴索损伤目前认为瞬间旋转作用及弥漫施力所产生的脑内剪力是形成弥漫性轴索损伤的重要致病因素。弥漫性轴索损伤时意识障碍表现为伤后即刻昏迷,且大多程度较深,持续时间长,多无中间清醒期。其他临床表现还包括脑干损伤和重度脑挫裂伤表现,如双侧瞳孔对光反射迟钝或眼球垂直运动不能,上视受限或不能,

部分病例呈去脑强直或去皮层强直状态。192021/7/9脑干损伤是指中脑、桥脑和延髓的损伤。根据其受伤原因分为原发性和继发性脑干损伤。原发性脑干损伤和继发性脑干损伤的区别主要根据病史、临床症状与体征出现的早晚来判定。继发性脑干损伤的症状与体征是在伤后一段时间逐渐出现的,而原发性脑干损伤的症状与体征是在伤后立即出现。202021/7/9脑干损伤的临床特点是:意识障碍在伤后即刻或伤后一定时间内出现,昏迷程度深,持续时间长,恢复过程慢。呼吸、循环衰竭的特点是先出现中枢性呼吸衰竭表现,继之出现循环衰竭。除此之外,患儿多处于去大脑强直状态、眼球运动及瞳孔运动异常,并有锥体束征。212021/7/9继发性颅脑损伤指颅脑损伤后一段时间后出现的病变,常见为脑水肿、颅内血肿及颅内出血等。由于脑水肿可加重颅内压增高的程度,加剧脑血液微循环障碍,诱发脑疝形成,多与颅脑损伤后期出现的昏迷有一定关系,但应注意颅脑损伤后水电解质紊乱、肝肾肺脏功能障碍及严重的感染对意识状况的影响。颅内血肿根据部位一般表现为硬膜外、硬膜下和脑内血肿,意识障碍以伤后3d内多见,少数出现在3d后。小儿颅内血肿发生率远比成人少见。较重的颅脑损伤病例几乎均伴有蛛网膜下腔出血,出血的来源主要为脑挫裂伤。222021/7/9肾性脑病急性肾功能衰竭或尿毒症时,由于代谢障碍,体内代谢产物潴留,水、电解质和酸碱平衡失调,机体不能维持内环境稳定,出现多个系统、器官受累,当累及中枢神经系统时,出现神经系统症状和体征,即为肾性脑病。在儿童,多见于急性肾小球肾炎,肾毒性物质所致的急性肾损害,严重创伤及其他原因引起的血容量不足导致的肾血流灌注不足等。其他232021/7/9谢谢242021/7/99、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:3616:40:3616:402/3/20234:40:36PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:3616:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:3616:40:3616:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:3616:40:36February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:36下午16:40:362月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:3616:40:3603February202317、一个