临床合理输血讲座

烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。

茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！2021/8/121临床合理输血2021/8/122成分输血是目前最合理的输血技术现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库存血液，许多患者只需要补充血液中的某些成分，或需要补充一些成分，但并不需要这些成分达到全血中原来的成分构成比例。成分输血是把血液中各种不同成分分离开，按其相应储存温度储存，输给需要不同成分的患者，成分输血是目前公认的最合理的输血技术。成分输血的优点：提高疗效；提高输血安全性；有利于各种血液成分的有效保存；一血多用、使用方便，节约宝贵的血液资源。2021/8/123血液成分全血

有形成分（血细胞）无形成分（血浆)红细胞白细胞血小板浓缩红细胞悬浮红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞新鲜冰冻血浆冷沉淀浓缩血小板单采血小板白细胞血小板混悬液单采粒细胞少白细胞的红细胞2021/8/124

成分血的制备原理手工分离法：多联塑料袋大容量低温离心机机器单采法利用各种血液成分的比重、体积等因素的不同，通过离心作用，分离出所需成分，并将其他血液成分回输给献血者因有计算机控制操作，纯度高，输注疗效好2021/8/125成分血的制备手工离心分离法2021/8/126血液成分制备——机器分离法2021/8/127一、全血由全血＋抗凝剂组成，Hct约30%或35%。200ml全血体积：ACD配方250ml±10%，CPD配方228ml±10%全血采集6-8小时后，凝血因子Ⅴ、Ⅷ等活性成分明显减少；贮存一天后（4-6OC），血小板已失去活性。由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜全血一般是不可能的。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治疗量。用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料2021/8/128输全血适应症输全血适应症很少，并且是弊端大于利端，所以一般不提倡输全血。虽然理论上可以同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速失血的患者；但在实际工作中，应针对患者具体的血液检测指标，根据患者病情，使用不同品种的成分血协同输注效果更好。一般情况下仅用于自体血输注。2021/8/129输全血应注意的问题严格来讲，没有输全血的绝对适应症除自体血外（因不需要进行血液检测，术前采集，及时使用），一般不容易获得真正意义上的全血；多数情况下，输红细胞加其他成分血、胶体、晶体液输注较输全血更有效2021/8/1210二、红细胞制剂1.代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为180ml），Hct：50-65%。2.浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，其红细胞压积为65-80%。（不推荐使用）红细胞单位：每单位红细胞由200ml全血制备，约提高成年人Hb0.5g/dl。适应症：①症状性贫血②急性失血治疗③手术前、术中、术后输注2021/8/12119、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:37PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/12123．少白细胞的红细胞：残留白细胞<2.5×106/单位。目前，提倡由血站在采集血液后，立即用过滤法去除白细胞；优于临床床旁输注时滤除（白细胞在储存过程中，易于崩解，形成碎片，释放危险因子，导致各种不良输血反应，危害输血安全）。4．洗涤红细胞：用生理盐水洗涤红细胞3次，红细胞回收率>70％，白细胞去除率>80%，血浆去除率>98%。(需要预约）洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤多数输血反应不能用洗涤红细胞解决效期只有24小时，容易报废2021/8/1213去白及洗涤红细胞适应症少白细胞红细胞适应症

1)反复发生发热性非溶血性输血反应的患者

2)预防HLA同种免疫抗体产生（可能接受器官移植者，需长期输血者等）

3）防止输血传播CMV4）预防输血引起的免疫抑制

5）不能预防GVHD

洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。2021/8/12146．冰冻红细胞：用低温冰冻保存红细胞，用前需用盐水洗涤。价格昂贵。适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用于稀有血型和自身血的贮存。2021/8/1215三、单采粒细胞输入量需每次大于1×1010，需用G-CSF动员方可采集足量，需连用4-5天使感染控制或自身粒细胞恢复至0.5×109/L以上为止。适应症：①粒细胞绝对计数<0.5×109/L，同时伴有严重感染、经适当抗生素治疗24h-48h不见效；②新生儿败血症。不宜采用预防性粒细胞输注！2021/8/1216四、血小板制剂分浓缩血小板及机器单采血小板2种，保存条件：20－24OC、持续震摇；贮存时间：1天或5天。浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板单位：200ml全血为制备的浓缩血小板为1单位，含血小板2.0X1010

个1个治疗量为12单位单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集血小板。单位：袋。数量：>=2.5×1011优点：1袋即为1个治疗量；减少献血员暴露；能采集少白细胞血小板2021/8/1217血小板的保存及输注适应症适应症（内科）：①血小板计数（障碍性血小板疾病）<5X109/L时预防性输注；②血小板计数（障碍性血小板疾病）（6-10）X109/L，临床判断出血的危险性决定是否输用；③血小板（障碍性血小板疾病）>10X109/L，一般不输，但有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞时要考虑输注；④DIC，plt<50X109/L;⑤大量输血，血小板消耗或稀释，plt<50X109/L注：20X109/L作为预防性血小板输注阈值已被应用多年，目前尚无统一标准。如果降低预防性血小板输注的标准，不但会使血小板的使用量增加，而且使同种免疫反应和病毒传播疾病的风险增加。注意事项：因其保存条件为20－24OC、持续震摇，请在制备后尽早临床输注。2021/8/1218外科病人血小板输注应考虑血小板减少的原因手术出血量出血是否容易观察、通过局部处理是否容易止血少量出血是否会造成严重后果，如神经外科、眼科手术患者血小板功能是否正常？肾功？是否服用抗血小板药物，如服用阿司匹林，需停药48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停药10天，其它非甾体类消炎药物需停药6-8h指征：血小板计数＞100×109/L，可以不输。血小板计数＜50×109/L，应考虑输。血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制

2021/8/1219血小板输注效果血小板输注疗效:输注后血小板增加数=(输入血小板量/血容量)*2/3成年人输1袋机采血小板（2.5×1011个）可提升血小板计数约30-40×109/L血小板输注无效:病人输入血小板后血小板计数不能达到预期水平者。原因很多，分为免疫性及非免疫性原因免疫性原因：HLA抗体，血小板特异性抗体非免疫性原因：DIC，发热，药物（如二性霉素B），脾脏肿大，骨髓移植等。2021/8/1220五、血浆和血浆生物制品新鲜冰冻血浆（FFP）：采血后6-8h内冰冻，贮存于-20OC以下，保存1年。用于补充凝血因子，特别是Ⅴ、Ⅷ因子，还用于血浆置换。普通冰冻血浆：全血有效期内分离的血浆，缺乏不稳定凝血因子，在-20OC以下可保存5年。或新鲜冰冻血浆保存一年后可转为普通冰冻血浆。可用于补充因子Ⅸ、ⅩⅢ、纤维蛋白原等。（不推荐用普通冰冻血浆补充凝血因子）2021/8/1221血浆的合理使用常用的是新鲜冰冻血浆（FFP）CPDA抗凝全血采集后8h内分离血浆，－20OC以下保存。FFP中含所有血浆蛋白血浆蛋白60-80g/L纤维蛋白原2-4g/L其它凝血因子0.7-1单位/ml2021/8/1222凝血因子的特点因子名称半衰期体内止血所需浓度（U/ml)输入后的回收率(%)4°C储存全血中的稳定性纤维蛋白原凝血酶原组织凝血因子Ca++前加速素前转变素3-6天2-5天4.5-36h2-5h0.12-0.50.1-0.250.1-0.3>0.150-705080100稳定稳定不稳定稳定2021/8/1223因子名称半衰期体内止血所需浓度(U/ml)输入后回收率(%)4OC储存全血中的稳定性抗血友病甲因子抗血友病乙因子斯-波因子抗血友病丙因子接触因子纤维蛋白稳定因子vWF血管性血友病因子6-12h18-24h1.5-2天3-4天6-10天3-5h0.1-0.40.1-0.40.1-0.2.15-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定凝血因子的体外特点2021/8/1224FFP临床应用获得性凝血功能障碍伴活动性出血或准备做有创性操作，如：肝脏疾病、维生素K缺乏、华发林治疗（用vitK治疗4-24h可恢复）、DIC、稀释性凝血功能障碍等。先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，如因子Ⅴ、Ⅺ缺乏。指征：PT或APTT超过对照1.5倍以上,或INR>1.8-2。剂量：10-15ml/kg体重。用FFP来补充凝血因子，只能补充到30%。TTP、HELLP患者血浆置换。2021/8/1225普通冰冻血浆FFP保存1年后转为普通冰冻血浆。全血采集8h后分离出的血浆。含白蛋白、稳定的凝血因子，如II,VII,IX,X因子，缺乏不稳定凝血因子，如V、Ⅷ因子。最好不用于临床输注。如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆（不推荐，不宜用血浆扩容）。2021/8/1226冷沉淀：FFP1-6OC缓慢解冻制备用于补充因子Ⅷ、纤维蛋白、vWF等。每200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原≥150mg，Ⅷ因子≥80IU，vWF80IU,XIII因子40-60IU2021/8/1227冷沉淀输注低纤维蛋白原血症：Fbg<100mg/dL伴活动性出血Fbg<200mg/dL，术后出血过多者尿毒症出血先天性血小板功能异常出血因子XIII缺乏一般剂量：1袋（每袋由200mlFFP制备）/10kg，成年人一般用10袋。血管性血友病（vWD）一般不用于血友病甲治疗（首选浓缩VIII因子）作为纤维蛋白胶局部止血。2021/8/1228浓缩因子Ⅷ：用于血友病甲患者补充因子Ⅷ。应用举例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子Ⅷ水平为4%，如需要提高到50%,需要输多少单位因子Ⅷ？应输量＝（输后Ⅷ水平－输前水平）×血浆容量血容量＝体重×70=4900ml血浆容量＝血容量×(1-Hct)=4900×（1-0.3)＝3430ml应输VIII因子量＝（0.5-0.04)×3430=1578单位2021/8/1229凝血酶原复合物：含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆转华法林过量。凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特别是肝脏疾病患者。用于补充IX因子时，计算剂量方法同Ⅷ因子，参考制剂中IX因子的含量。注意IX因子会快速进入组织，留在血液中的量只有一半，因此首剂应加倍。2021/8/1230纤维蛋白原：用于补充纤维蛋白原。白蛋白：适应症①低蛋白血症；②急性肝肾功衰；③腹水、严重烧伤；④解毒（新生儿溶血病防止不可逆脑损害）。⑤血浆置换，扩容丙种球蛋白：适应症①低丙种球蛋白血症；②免疫缺陷（如原发性免疫缺陷、儿童AIDS、CLL）；③甲肝、灰白质炎、麻疹等的辅助治疗；④ITP、PTP等及其他自身免疫性疾病；⑤高效价乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等2021/8/1231输血流程严格按照卫生部《临床输血技术规范》制订输血流程决定输血治疗前，医生应考虑输血的利弊，有无输血指征输血前必须征得病人的知情同意输血申请单、采集患者标本记录、血库签收标本记录、血库实验记录、血液出入库记录、输血记录、输血不良反应报告单2021/8/1232临床输血出血及休克最重要的是维持血容量，失血量大时，应输入红细胞。输浓缩红细胞及晶体液或白蛋白和输全血一样有效。可以输任何未超过贮存期的库存血。大量输血时（24h输血量超过自身血容量或3h输血量超过自身血容量50%），应注意防范酸中毒、高血钾、低血钙等；可适当补钙。需要注意的是：在不能确定测定游离血钙浓度时盲目补钙可能会造成医源性高血钙症。应根据病人的临床症状和游离血钙浓度来确定是否补钙。手术失血量在1000ml（血容量20%）以下时，可补充晶体液。由于输血的危害性，应采取各种措施尽量避免用输血来补充血容量。2021/8/1233ResponsetoAcuteBleedingAcuteBleedingBaroreceptorReflex HRHyperventilationVasoactivehormones

BloodFlowRedistribution muscles,skin,gut,kidney heart,brainAlbuminWaterRedistribution(Refilling)within2min

Hct Bloodviscosity Resistancetobloodflow VenousreturnCardiacoutputTissuehypoxia Hyperventilation Hb-O2affinityDO2

EPO

ErythropoiesisLacticacidosisCatecholamines,AngiotensinIIMobilizationSynthesis2021/8/1234急性失血反应失血量10%20%30%

40%50%临床表现一般无症状，偶见血管迷走神经性晕厥患者在休息时无明显症状，活动时出现心动过速，可有体位性低血压仰卧位颈静脉不能充盈，常有活动时心动过速及体位性低血压，但平卧时血压及脉搏仍可正常平卧时即出现中心静脉压、心输出量、动脉血压下降，呼吸困难、脉搏细速、皮肤湿冷严重休克、甚至死亡2021/8/1235失血后扩容治疗晶体液扩容：早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键。扩容首选晶体液，用量为失血量3-4倍。首先用2000ml林格乳酸钠液快速静滴，根据补液效果估计失血量并判断有无进行性出血，观察尿量、预防急性肾功衰，争取时间配血胶体溶液：包括5%白蛋白，羟基淀粉等。未充分补充晶体液前，不宜补充胶体液。失血量<30%血容量时，一般不需要补胶体，失血量>30%血容量，或晶体液用量超过3000-4000ml后，应加用胶体液，晶体与胶体比例约4：1，保持血浆胶体渗透压>2.7kPa，血清白蛋白>25g/L或血清总蛋白>50g/L。2021/8/1236大量出血病人的治疗原则在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶比例为3：1或4：1）的基础上合理输血（主要输注红细胞）2021/8/1237二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想上世纪50年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容→预防急性肾功能衰竭上世纪70年代发现，失血性休克不仅血容量锐减，组织间液也明显减少2021/8/1238生理盐水Linger’s液平衡盐溶液糖盐溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化钠溶液）晶体液其中Linger’s乳酸钠液最常用，用量至少为失血量的3-4倍补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注2021/8/1239电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）Na+Cl-HCO3-K+Ca++

乳酸根葡萄糖

生理盐水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545钠液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化钠溶液正常血浆1421032755

2021/8/1240急性失血性贫血的输血手术是否输血很难判断，因为：病人基础疾病不同，生理情况不同病人对失血的耐受力术中失血量的估计医生个人经验不同医院的输血政策由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为预防细胞缺氧2021/8/1241贫血、失血与围手术期死亡Carson等对125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果术前Hb <60g/L 61-100g/L >100g/L围手术期死亡率 62% 11% 7%失血量 <500ml 500-2000ml>2000ml围手术期死亡率 8% 17% 43%术前Hb>80g/L，失血<500ml，死亡率：0术前Hb<80g/L，死亡率：38%2021/8/1242PostopHbofaJehovah'sWitnessEpo400unit11.32.92.46.02021/8/1243ICU患者输血

加拿大Hebert等将838例ICU病人随机分为2组：1组418例为限制输血组，输血指征Hb〈70g/L，输血后使Hb达到70-90g/L，2组为随意组，输血指征Hb〈100g/L，输血目标使Hb维持100-120/L。结果1组住院死亡率比组II明显降低（22.2%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55岁者，1组死亡率比2组更低（8.7%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。1组不仅减少输血量54%，而且有33%病人没有输用红细胞；但心脏病人死亡率两组没有差异（20.5%比22.9%，P=0.69）。2021/8/1244输血和重危患者的死亡

总死亡率 低危者死亡率 未输血者限制输血组 22.2% 8.7% 33%随意输血组 28.1% 16.1 0

提示低危和年龄小于55岁病人限制输血比随意输血的疗效可能更好，但心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到〈100g/L。2021/8/1245围手术期输血输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血需要输血？Hb<100（1988年前的标准）Hb<70（1988年，NIH召集的一个委员会推荐）Hb<60（美国麻醉协会委员会推荐）我国卫生部：无器官器质性病变、血容量正常者Hb<70，心肺功能不全和代谢率增高的患者，应保持Hb>1002021/8/1246贫血病情稳定的贫血病人血色素在70g/L以上时，不应输血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人对贫血耐受性差，应根据具体情况决定是否输血。卫生部《临床输血技术规范》规定：慢性贫血Hb<60g/L时，考虑输血。2021/8/1247特殊情况输血

自体输血：可避免许多输血反应，如输血传播的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血有三种方式：贮存式自体输血，稀释式自体输血，术中自体血回收。稀有血型者可贮存自体血以备急需时用，血中有抗体无法进行配血的患者，也可贮存自体血备用。亲友互助献血：不特别鼓励。2021/8/1248BENEFITS???TRANSFUSIONREACTIONS

HTR,FNHTR,Allergic,TRALI,BacterialVolumeoverload,TA-GVHD

VIRALTRANSMISSION

HBV,HCV,HIV,CMV,HTLV-1ALLOIMMUNIZATION

DelayedHTR,PlateletrefractorinessIMMUNO