急性呼吸窘迫综合征2

男性，34岁。发热、寒颤、肌肉疼痛2天。左上肺野片状影；5天后，左上肺野病变有吸收，但左下肺及右肺出现片状影；再过7天，两肺病变基本吸收。2021/5/71男性，31岁，发热、寒颤、肌肉疼痛2天，右下肺野片状影；3天后，右下肺野实变影有吸收，但左下肺出现新的片状影；再过4天，两肺病变基本吸收。2021/5/72男性，34岁，发热、寒颤、肌肉疼痛。入院第七天胸片，右下肺野片状影；2天后，右肺病变增大，左肺出现新病变；再过4天，两肺病变基本吸收。2021/5/73

发病第4天右中叶和两下叶多发片状磨玻璃影和实变影

2021/5/74急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2021/5/75命名1972年Ashbaugh首次命名成人呼吸窘迫综合征。国内1982年，1988年提出两个标准。发病率：美国75/10万，英国4.5/10万相差16倍以上。1994年欧美标准（迈阿密.巴塞罗那1992年商定）更名。1997年长春标准与欧美标准完全一致。2006年进一步修订即只要有临床资料和血气分析数据就可诊断ARDS.但对如何鉴别ARDS于急性左心衰问题均无满意的答案。2021/5/76CausativeFactorsinARDSPRIMARYINJURYHOSTRESPONSECONSEQUENCESOFTHERAPY2021/5/77SPECTRUMOFLUNG“INJURY”CardiogenicpulmonaryoedemaALIARDSAlteredStarling’sForcesP/FRATIO200-300P/FRATIO<2002021/5/78

急性呼吸窘迫综合征

是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明，ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acutelunginjury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多发展为或合并多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多脏器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，为临床常见的急、重症之一。

2021/5/79概念

急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ALI是指机体遭受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛细血管膜为主要损伤部位，导致以肺水肿和微小肺不张为病理特征，呼吸窘迫和顽固性低氧血症为突出表现的全身炎症反应综合征。ALI严重到一定程度，达到诊断标准时即为ARDS。其实，从ALI发展到ARDS的时间短促，在临床中无法将ALI和ARDS截然区分。2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:29PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。2021/5/712肺组织结构特点导致对损伤的易感性

1.原位产生炎症介质2.肺巨噬细胞＿＿释放炎症介质、局部趋化因子3.肺毛细血管网丰富，血管内皮细胞反应

SIRS中，肺脏是首位受累的靶器官，受损伤时间早、程度重、发生快。上述诸多细胞及因子作用的结果，使肺泡毛细血管膜通透性增加，通气/血流比值（V/Q）失调和肺内分流增加，以及肺泡群萎陷。2021/5/713

ALI/ARDS的主要病理特征:

为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。2021/5/714病因

已报道引起ARDS的原发病达100余种，涉及临床各科。因此，不少学者曾从不同临床和病理角度命名ARDS，使ARDS的同义词多达30余种，如创伤性湿肺、休克肺、呼吸机肺、脂肪栓塞综合征和成人肺透明膜病等。根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素可分为两类2021/5/715直接损伤

包括误吸（如胃液、淡水或海水、碳氢液体等），弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染，淹溺，吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体以及肺挫伤等。2021/5/716间接损伤

各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎等是常见的原因；体外循环心内直视手术后偶可引起ARDS。脓毒症综合征即使没有临床低血压（收缩压≤12kPa）或肺外感染的征象，亦常并发ARDS。2021/5/717

在上述ARDS原发病或高危因素中，Pepe或Fowle的两组前瞻性研究表明，脓毒症综合征和胃内容物吸入最易并发ARDS；其它常见的因素包括各种原因引起的休克，严重创伤，大量输血（液），弥漫性血管内凝血（DIC）、肺炎、长骨和骨盆骨折和重症急性胰腺炎等。高危因素的个数与ARDS的发病率有关，单个因素＜30％，多个因素则高达70％以上。2021/5/718ARDS临床表现:(1)唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改善；(2)气促、呼吸频数（>28次/分）、窘迫；(3)吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；(4)咯血痰或者血水样痰；(5)双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或闻及吸气相细湿罗音;(6)PaO2渐进性下降，增加FiO2不能改善，可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。2021/5/719X线胸片:

双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片浸润阴影（“白肺”）；ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.2021/5/7202006年ARDS诊断标准1.有原发病的高危因素;2.急性起病,呼吸频数和/或呼吸窘迫;3.低氧血症:ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg,ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg;（无论Peep值多少）4.胸部X线检查：两肺浸润阴影;5.肺动脉楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿.凡符合以上五项可诊断ALI和ARDS.2021/5/721

心衰急性呼吸窘迫综合病史多有心系疾患严重感染、急性创伤、脱证、急性脾心痛等发病急剧，端坐呼吸较急，能平卧咳痰大量粉红泡沫痰早期痰少，合并感染者可有痰体征两肺有大量湿罗音湿罗音较少X线胸片心脏扩大,肺上叶血心脏、肺门不大，双肺浸润阴影，管扩张，蝶形阴影自肺支气管充气征多见门向周围扩散，支气管充气征少治疗反应:对强心利尿及扩管反应好对治疗反应差吸氧反应可纠正低氧血症无法纠正低氧血症

三、鉴别诊断2021/5/7222.自发性气胸

在一定的诱因和病理基础下，突然出现呼吸急促，或有胸痛，X线可明确诊断，没有明显的低氧血症。2021/5/723ARDS的治疗:(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;(2)积极治疗原发病；(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生;(5).液体治疗管理,要严格控制液体入量.近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的生存率有了显著的改善。

2021/5/724机械通气治疗

目标：保持适当的血气值，预防机械通气相关损伤，有利于组织的愈合

通气模式：压力目标型通气

通气参数：潮气量5-8ml/kg体重(小潮气量)，PEEP足以防止肺泡萎陷，达到适当的氧合指数(PaO2/FiO2)。平台压不应超过20-25mmHg，延长吸气时间，直至反比通气。

进行动态呼吸监测。

2021/5/725机械通气

机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。

2021/5/726*应用PEEP应首先保证有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减少实际的组织氧运输;**PEEP先从低水平3～5cmH2O开始,逐渐增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO2>90%时的PEEP

水平，一般不宜超过15cmH2O。

2021/5/727维持适当液体平衡，改善血流动力学(1)每天液量1400～1600ml,出入液体量轻度负平衡（每天-500ml左右);(2)应仔细观察病人循环和血压、尿量、动脉血pH及精神状态来评估补液量；(3)漂浮导管监测PCWP，维持PCWP在14～16cmH2O;(4)胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者2021/5/728糖皮质激素和其他抗炎药物(1)糖皮质激素不能改善ARDS预后,反增加感染,ARDS应用激素仍无一致意见;(2)脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDS，可早期、大剂量和短疗程使用，如氢考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)对脓毒血症或严重感染所致ARDS应忌用或慎用。(4)ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化,使用激素有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。

2021/5/729中医学对此病的认识本病属于中医学“喘证”、“暴喘”等疾病范畴。2021/5/730如《素问·脏器法时论》“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息。”

《灵枢·热病篇》“热病已得汗出而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚则死。”2021/5/731病因病机其主要病因病机为感受毒邪、外伤产褥、厥脱重症等导致肺气壅痹，肺失肃降，气机紊乱，肺举叶张，气逆于上，或肺气衰败，宗气外泄。2021/5/732肺的功能

肺主气，司呼吸。肺朝百脉，肺主治。由于肺主一身之气和呼吸之气。呼吸功能失常，必然影响宗气的生成和气的运动，肺主一身之气和呼吸之气的功能也就减弱了，若肺失其所司，气失所主，则清气不能吸入，浊气不能排出，而发危候。2021/5/733证候诊断要点早期：气血两燔、阳明腑实中期：虚实夹杂晚期：正脱邪退，以脱证为主的表现。2021/5/734

辨证救治

2021/5/735通腑解毒法的应用：此治疗方法是在中医学“肺与大肠相表里”的基本理论指导下产生的，尤其对于感染性疾病为主要诱因的。代表方是凉膈散和宣白承气汤。

2021/5/736

早期

早期实证为主，表现为气营两燔证和阳明腑实证。呼吸急促，壮热躁动，肌肤发斑或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫暗，舌苔厚腻或较燥，脉象沉实。证机概要：毒淤内阻，气机不畅，热入营血，扰动心神治法：解毒清营，凉血通腑处理

方药：犀角地黄汤合承气类方为代表，常用药物：水牛角，生地，赤芍，丹皮，生大黄，枳实，芒硝等加减法：阳明腑实甚者，重用大黄，淤血明显者可加用地鳖虫，水蛭，神昏者当合用安宫牛黄丸，局方至宝丹等。中成药：清开灵注射液60－120ml加入200ml液体静脉滴注。鱼腥草注射液100-200ml静脉滴注，丹参注射液10-20ml,加入250ml液体静脉滴注。2021/5/737

2中期（虚实夹杂证）

热渐退，汗出渐多，呼吸急促，神疲倦怠，甚者神昏日重，四末不温，舌质逐渐开始变淡，苔腻及水滑苔渐现，出现虚脉。证机概要：瘀毒伤正，邪退正衰治法：扶正袪邪处理

方药：生脉散与犀角地黄汤合方，常用药物：人参，麦冬，五味子，水牛角，银花，赤芍，丹皮等

加减法：气虚阳虚明显者，加炮附子，肉桂等，有阳脱之象者，重用人参，加炮附子，山萸肉，出现阴伤者加鲜石斛，生山药，白茅根等，出现阴脱者重用五味子或山萸肉。

中成药：生脉注射液50-100ml，加入250ml液体，静脉滴注。参麦注射液50-100ml，加入250ml液