呼吸病学胸膜疾病胸腔积液

第二篇呼吸系统疾病

第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液

2021/5/71胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形态和压力都有很大的变化，胸腔内液体持续滤出和吸收，处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液（胸水）。2021/5/72胸膜腔示意图1

胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙2021/5/73胸膜腔示意图22021/5/74胸水循环旧机制过去认为胸水的交换完全取代于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，在脏层胸膜薄的动物（兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压力高；而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压力低，受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过→胸膜腔，脏层胸膜以相同的压力将胸水回吸收。2021/5/75胸水循环的旧机制

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）2021/5/76胸水循环的新机制

上世纪80年代后因发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜的间皮细胞间存在着淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成了共识。胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管因为压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收,机体的任何间质腔与此相似。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。2021/5/77人胸膜腔结构模拟图

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环

肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡

肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔2021/5/78影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计壁层胸膜的流体静水压约为30cmH2O，胸腔内压约-5cmH2O,其流体静水压差等于30-(-5)=35cmH2O,故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔.2021/5/79与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度,血浆胶渗压约为34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白质,其胶渗压约为5cmH2O,产生的胶渗压梯度为34-5=29cmH2O,因而流体静水压与胶渗压的梯度为35-29=6cmH2O.故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔.因脏层胸膜液体移动的净梯度近乎于零,故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的滤过率大于下部,吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜.2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:29PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制2021/5/712胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液胸膜毛细血管通透性增加------渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液损伤------血胸、脓胸、乳糜胸病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)2021/5/713胸膜毛细血管内静水压增高充血性心衰缩窄性心包炎血容量增加漏出液上腔静脉或奇静脉受阻2021/5/714胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（SLE、类风关）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、胸膜间皮瘤）肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）

产生渗出液2021/5/715胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎粘液性水肿漏出液2021/5/716壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常渗出液2021/5/717损伤主动脉瘤破裂食管破裂胸导管破裂血胸、脓胸、乳糜胸2021/5/718医源性药物、放射治疗；消化内镜检查和治疗；支气管动脉栓塞术；卵巢过度刺激综合症；液体负荷过大；冠脉搭桥手术;骨髓移植；中心静脉置管穿破；腹膜透析等2021/5/719临床表现一、症状

(symptom)

呼吸困难（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：积液量不同,临床表现不同

病因不同，其症状有所差别2021/5/720呼吸困难最常见可伴胸痛和咳嗽，与下列因素有关：⑴胸廓顺应性下降；⑵患侧膈肌受压，纵隔移位：⑶肺容量下降刺激神经反射有关。因病因不同症状有差异。2021/5/721结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重2021/5/722恶性胸腔积液症状特点(malignantpleuraleffusion)

多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状2021/5/723类肺炎性胸腔积液症状特点

为渗出液,积液量不多;常伴咳嗽、咳痰、胸痛、发热等。心衰所致胸腔积液症状特点：为漏出液，合并有心功能不全的表现肝脓肿可伴有右侧胸腔积液为反应性胸膜炎,也可为脓胸,多有发热和肝区疼痛2021/5/724症状与积液量有关，积液＜0.3～0.5L时症状不明显,积液量大时,出现呼吸困难。2021/5/725

胸痛：初时为干性胸膜炎疼痛明显，积液量增多时疼痛缓解。咳嗽、咳痰：多为白色合并细菌感染时为脓性，肿瘤者可见痰中带血。2021/5/726二、体征(sign)胸腔积液的体征少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患侧胸廓饱满，叩浊，语颤减弱，听诊呼吸音减弱或消失

气管纵隔向健侧移位。肺外疾病（胰腺炎，类风关、SLE）引起的胸腔积液有原发疾病的体征2021/5/727实验室检查

laboratoryexamine2021/5/728（一）诊断性胸穿和胸水检查目的：明确胸水性质及病因诊断减轻症状。不明原因的胸水应行胸穿检查以明确病因漏出液则应避免行胸穿检查。2021/5/729一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重

<1.016-1.018。2、渗出液：多为草黄色、稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样（肿瘤、肺栓塞、结核偶见）。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观appearance2021/5/730二、细胞cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,

以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。

Nc增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞cell2021/5/731

淡红色胸液—RBC＞5×109/L，多由肿瘤和结核所致，要与穿刺损

伤引起的血性胸液鉴别。

静脉血样胸液—RBC＞100×109/L应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。

血细胞比容＞外周血细胞比容50%以上时为血胸。2021/5/7326、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到肿瘤细胞，阳性率40%～90%多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。8、结核性胸水中间皮细胞＜5%细胞cell2021/5/733三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖PH2021/5/734四、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中与血中含量相近，随血糖升降而改变，测定其含量有助鉴别病因；漏出液与大多数渗出液中GS含量正常；脓胸、结核、类风湿、SLE、恶性胸水中含量可<3.3mmol/L，类风关中GS可＜1.44mmol/L;肿瘤伴有胸膜转移时，如胸膜病变范围广,GS及酸性代谢产物难以透过胸膜，胸水中pH和GS均较低,提示肿瘤广泛浸润，此时胸水阳性率高，预后差。葡萄糖glucose2021/5/735五、病原体(pathogeny)胸水涂片有助于明确病因1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。病原体pathogeny2021/5/736六、蛋白质(protein)

渗出液(extravasate，leakage)：

蛋白质含量>30g/L,

胸水/血清>0.5,Rivalta试验阳性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主

Rivalta试验阴性;蛋白质protein2021/5/737七、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；

甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L)胆固醇含量不高脂蛋白电泳显示乳糜微粒，见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液（结核性、恶性胸水、肝硬化、类风关）.类脂lipoid2021/5/738酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)，HIV合并结核时ADA不升高。2021/5/739胸水淀粉酶增高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等胰腺炎伴胸水时淀粉酶溢漏使胸水中淀粉酶含量增高，大于血清中含量，部分患者有剧烈胸痛、呼吸困难，有可能掩盖其腹部症状。2021/5/740九、免疫学检查

(immunologyexamination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水干挠素

(IFN)

＞200pg/mL;2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物的含量↑,SLE胸水中抗核抗体滴度可达1:160以上。immunologyexamination2021/5/741十、肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水中较血清中出现的更早更显著；

恶性胸水:胸水CEA>20µg/L,胸水/血清CEA>1，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-80%；胸水端粒酶测定：其敏感性和特异性均＞90%

其他肿瘤标志物：CA125、CA50、NSE、CA19-9等。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物2021/5/742（二）影像诊断---X线少量积液---肋膈角变钝，平卧时液体散开，肺野透亮度下降；大量积液---患侧胸部致密影，气管及纵膈推向健侧。液气胸---有气液平面包裹性积液---不随体位改变而变动，边缘光滑饱满；肺底积液---膈肌升高或形状改变，膈顶外移。2021/5/743右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线2021/5/7442021/5/745大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧2021/5/746肺底积液患侧膈肌抬高2021/5/747影像诊断---CT可显示少量胸液肺内病变胸膜间皮瘤胸内转移性肿瘤纵膈和气管旁淋巴结对疾病的诊断、肺癌的分期、治疗方法的选择，有重要意义2021/5/748（三）超声检查超声探测胸腔积液-----灵敏度高定位准确用于估计积液的深度和积液量，协助穿刺定位，在B超引导下可用于对包裹性及少量积液的穿刺定位。2021/5/749B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺2021/5/750（四）胸膜活检(pleurabiopsy)

对胸液病因的诊断有重要意义，对肿瘤、结核、胸膜肉芽肿性病变可明确病因。在B超引导下具有简单、易行、损伤小的特点，其阳性率为40%-75%；TB者可行痰检。更小的病灶可在CT引导下进行，提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜行穿刺活检。如确诊胸膜间皮瘤，在1个月内对穿刺部位行放射治疗2021/5/751（五）胸腔镜或开胸活检

经上述检查不能确诊者可考虑行胸腔镜或开胸直视下肺活检。因胸膜转移性肿瘤约87%在脏层，47%在壁层，故这项检查具有重要意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，达70%--100%；因在直视下活检，可多处取材所以诊断率高，为治疗方案的选择提供依据。如仍无法确诊可行开胸探查术。2021/5/752（六）支气管镜

有咯血或气道阻塞者可行气管镜检查。2021/5/753诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：2021/5/754一、确定有无胸腔积液

症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别

体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位。X线：肋膈角变钝，患侧卧位胸片上液体散开于肺外带，胸片可见薄层模糊影，透亮度下降。可行胸部B超或胸部CT检查

2021/5/755二、渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)鉴别鉴别要点漏出液

渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤等外观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性浆液性不自凝多混浊能自凝比重＜1.018＞1.018Rivalta试验

阴性阳性蛋白定量＜30g/L＞30g/L细胞数＜500×106/L＞500×106/L2021/5/7561.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准2021/5/7574、胸液胆固醇浓度＞1.56mmol/L,

5、胸液/血清胆红素比例＞0.6,

6、血清/胸液清蛋白梯度＜12g/L;

渗出液2021/5/758

漏出液应寻找全身因素，充血性心衰（多为双侧胸液，右多于左）、肝硬化（多伴有腹水），肾病综合症多为双侧胸液，可表现为肺底积液。低蛋白血症胸液多伴有全身水肿。腹膜透析引起的胸液类似于腹透液，GS高，蛋白质＜1.0g/L。如予上述特点不符或有发热、胸痛等应行诊断性胸穿。

三、寻找胸腔积液的病因2021/5/759渗出液

除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎2021/5/760结核性胸膜炎多见于青壮年，初时胸痛（胸液增多后可减轻或消失），常伴有干咳、潮热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等结核中毒症状，胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质＞40g/L，ADA＞45u/L,r－干扰素＞3.7u/ml（强烈提示为结核性胸膜炎）。但胸水浓缩或沉渣找抗酸杆菌阳性率仅有20%，胸膜活检阳性率为60%～80%，PPD强阳性。（老人及免疫力低下或缺陷者可阴性）2021/5/761类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。2021/5/762脓胸系胸腔致病菌感染→积脓，是末能有效控制肺部感染，细菌侵袭破入胸腔有关常见金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌及假单胞菌，且多合并厌氧菌感染；少数为结核分支菌、真菌、放线菌、诺卡菌所致，常有高热、胸痛等慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指，胸液为脓性、粘稠，涂片找到细菌或细菌培养阳性。2021/5/763常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等直接侵犯或转移引起，也见于胃肠、泌尿、生殖系肿瘤，多为晚期恶性肿瘤的并发症，胸水生长快，常因大量积液引起胸闷、呼吸困难，抽液后症状可减轻，反复抽液可使蛋白丢失过多。45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水可为草黄或血性量多、生长快，CEA常＞20ug/L,LDH＞500U/L,胸水脱落细胞、胸膜活检、胸部影像学、纤支镜及胸腔镜有助于鉴别。恶性胸腔积液2021/5/764结核性胸腔积液

恶性胸腔积液

发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200-400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别2021/5/765

治疗treatment一、结核性胸膜炎一般治疗胸腔排液抗结核化疗糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3大量胸腔积液每周抽液2-3次4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。注意事项2021/5/7661、一般治疗：休息、营养支持、对症治疗。

2、抽液治疗：因胸液中蛋白含量高，易引起胸膜粘连，所以应尽快给予抽尽胸液以解除肺及心血管受压情况，有助于肺复张，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使体温下降，改善症状。

2021/5/767

但抽液过多、过快可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为气促、剧咳，咳大量泡沫状痰，双肺湿罗音，PaO2下降。

X线肺水肿征，此时应立即予以吸氧、酌情应用皮质激素、利尿剂，控制液体入量，监测病情变化、电解质紊乱酸碱平衡，严重时需机械通气。2021/5/768胸膜反应抽液时如出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细弱为胸膜反应，此时应立即停止抽液，让患者平卧，监测生命体征（测BP、R、P），必要时予0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射,此时应密切观察病情,注意血压防止休克。2021/5/7693、抗结核治疗4、皮质激素治疗对有大量胸液且中毒症状较重的患者要在抗结核治疗的基础上予皮质激素以减轻症状，每日30mg分3次应用，待症状减轻，胸水明显减少时可逐渐减量至停用，疗程4-6周。停药时速度不宜过快，否则会出现反跳现象，注意不良反应及适应症，防止结核播散。2021/5/770治疗原则(theprincipleoftreatment)

控制感染

引流促使肺复张，恢复肺功能二、类肺炎性胸腔积液和脓胸2021/5/771类肺炎性胸腔积液：积液量较少，经有效抗菌素治疗后可吸收，积液量多者要考虑胸穿抽液PH＜7.2应予胸腔闭式引流。脓胸治疗时抗菌素要足量，待体温正常后仍需治疗2周以上，防止