肠造口的应用及护理教学课件

肠造口的应用及护理2021/4/261肠造口定义

肠造口(intestinalfistulization)肠造口(人工肛门)是指某种特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。2021/4/262肠造口的历史1710年法国医生AlexisLittre偿试了在一位死于先天性肛门闭锁儿童尸体上进行了左侧髂窝肠造口术。1776年法国医生发H.Pillore首次为直肠癌并肠梗阻患者施行了盲肠造口术，但患者术后并发粪性腹膜炎，最终死亡。1793年法国医生C.Duret成功完成首例在先天性肛门闭锁儿童活体上进行了左侧髂窝肠造口术并取行成功。2021/4/263肠造口的历史1797年瑞士医生PierreFine首次为乙状结肠癌并肠梗阻患者施行了横结肠肠造口术，手术成功。1850年英国医生JamesLuke首次经左侧腹部行乙状结肠造口术。1884年英国医生Moydi提出袢式结肠造口术，并用鹅羽支持结肠造口。2021/4/264肠造口的历史1887年英国医生Allingham提出在造口肠管切开前将结肠浆膜与腹膜及皮肤缝合，以防造口回缩。1905年英国医生Patey主张结肠造口后立即切开肠壁，将结肠粘膜与皮肤一期缝合，以防造口狭窄及内陷。2021/4/265肠造口的历史1917年英国医生J.P.LockhartMummery最早提出了“造口护理”概念。1935年肠造口袋问世。2021/4/266造口手术因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪目的：临时通道（缓解梗阻，恢复功能）永久性“器官”：肠道的延续性因此而中断2021/4/267适应症直肠癌、结肠癌家族性肠息肉（结肠息肉）克隆氏病、溃疡性结肠炎肠道外伤、梗阻、坏死、吻合口瘘先天性病变，（畸形、肛门闭锁、巨结肠等）膀胱癌2021/4/268分类大肠造口升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠小肠造口空肠、回肠膀胱造口回肠带膀胱、空肠带膀胱2021/4/269乙状结肠造口术1.直肠癌或肛管癌切除术后，或不能切除的直肠、肛管癌，作永久性人工肛门。2.外伤性直肠破裂，作暂时性人工肛门（一般用乙状结肠袢式造瘘术）。3.用于直肠的感染，狭窄及梗阻。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:13PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3肠造口术后对生理的影响回肠、盲肠造口排便含水量高，大便无规律，不易控制，易发生水电解质紊乱。横结肠及乙状结肠造口大便成型，较易控制，对水电解质影响小。2021/4/2612造口术前准备造口术前评估造口术前心理护理AB术前肠道准备D造口术前定位C2021/4/2613A造口术前评估生理状况：由于造口是缝于腹壁上，它没有括约肌控制粪便或尿液的排出，故粪便或尿液会不受控制直接由造口排出体外。因此，病人需要在造口的位置贴上造口袋，以便收集排出物。病人能否自我护理造口决定于他们的生理状况。2021/4/2614A造口术前评估心理、精神及情感状况对病人的心理及精神状况的评估是必需的，了解造口手术对病人的心理创伤程度，从而有针对性的提供心理疏导，在一定程度上减轻或消除焦虑的情绪，帮助并支持他们度过这困难的时期。2021/4/2615B造口术前心理护理受传统观念的影响，病人对人工肛门常难以接受，容易产生抗拒、悲观、甚至绝望的心理。如何减轻病人的术前心理压力对促进术后康复、提高长期生活质量，尤显重要。消除恐惧心理1.建立护患间的信任感2.让病人了解造口手术的重要性3.让患者接触造口用品减轻焦虑1.针对性进行心理辅导2.造口者来访3.社会支持2021/4/2616C造口术前定位病人一旦接受造口手术，造口将会伴随他们一段时间甚至余生。一个位置选择恰当、结构完美的肠造口可以使以后的生活过得更有信心。造口袋的粘贴牢固、健康的造口周围皮肤和良好的自理能力都是加速患者康复并重返社会的重要因素。2021/4/2617

正确的造口定位对手术后成功的康复有极大的影响，特别是对肥胖及体形特殊者更要在术前定位。结构做得好，位置选得好的造口不仅预防造口并发症的发生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。C、造口术前定位

国外肠造口合并症发生率为11～60﹪。国内文献报告为16.3-53.8l﹪。缺乏专业造口护理指导，影响了造口病人术后的生活质量，因此，通过对需行结肠造口病人进行术前定位可大大减少了并发症对病人术后生活质量的影响。2021/4/2618造口定位的目的

便于自我照顾恢复从前生活质量减少造口护理器材选择上的困难

心理重建的问题减少并发症2021/4/2619造口位置的依据疾病手术方式个体差异2021/4/2620理想造口位置的特点不同体位患者都能看清楚造口位于腹部平整皮肤中央，皮肤健康造口位于腹直肌内造口不影响穿戴衣服2021/4/2621造口术前定位位置肠造口的位置通常是视大便或小便造口而定，常见部位：降结肠、乙状结肠造口-左下腹回肠造口-右下腹横结肠造口-右或左上腹泌尿造口-右下腹2021/4/2622腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口回肠造口升结肠造口横结肠造口腹直肌2021/4/2623特殊情况下造口位置的选择

对于急诊、剖腹探查术、肠梗阻等非标准手术，造口位置则比较难定，可同时定2个或者2个以上的位置，手术者视术中的具体情况选择，避免术中盲目定位。肠梗阻时，腹胀明显，不易摸到腹直肌，此时就按理想造口位置进行定位，选择足够平坦的位置，避开患者系腰带的位置。2021/4/2624同时行两个造口时位置的选择

如需同时行结肠造口和泌尿造口时，习惯性将结肠造口定在左侧，泌尿造口定在右侧，且两个造口不在同一高度，预留两个足够贴造口袋的位置。可预防术后其中一个造口出现造口旁疝需要腹带承托时而压迫另一个造口。2021/4/2625特殊人群造口位置的选择小儿造口定位：小儿或新生儿因腹部面积小，定位较困难，应避开手术切口及尽量定在上腹部。术后需放疗的患者，定位时尽量避免放疗部位。因放疗区域皮肤脆弱，换袋时容易撕伤皮肤而引起皮肤粘膜分离。脊柱侧凸者，定在凸侧，方便自我护理。坐轮椅者，定位较高点，以使患者看到。2021/4/2626造口定位的方法

预计造口位置

脐与髂前上棘连线中上1/3交界处2021/4/2627位于腹直肌内

选择造口位置，病人平卧，操作者一手托起病人的头部，嘱病人眼看脚尖，另一手通过触诊，在腹部可触及一条纵形收缩的肌肉，即为腹直肌，标记出腹直肌的外缘。

2021/4/2628选择一个初步位置2021/4/2629不同体位

让病人坐、立、卧、弯腰等不同体位来仔细观察腹部轮廓，放一个手指在选好的位置问病人是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足够平坦腹部可贴袋子，此位置即可选定。2021/4/2630造口位置的审评

肠造口位置确定后，患者可以试戴造口袋，并在袋中放入少量水或用水浸泡的棉絮以感觉造口袋的存在和模拟实际生活，以评估造口位置的合理程度。根据患者试戴效果，再将造口位置优化调整。底板与切口底板与周围皮肤关系2021/4/2631

造口标记消毒耐擦、耐水的油性记号笔画一个“X”或实心圆做标记半透膜保护2021/4/2632D术前肠道准备满意的肠道准备可减少术中大便污染的机会,降低患者感染的发生率;并使小肠瘪塌,方便术中操作2021/4/2633D术前肠道准备饮食准备药物准备肠腔准备术前3天低渣半流质饮食，术前1天流质饮食。术前晚8点开始禁食术前3天遵医嘱给予口服肠道消毒剂如：甲硝唑、链霉素术前一天下午4点予25％硫酸镁液200ml口服，10min后开始服用5％GNS液1500ml，2h内服完。无梗阻者无梗阻者术前一天下午4点甘露醇500ml,加温开水3000ml口服，首次600ml～1000ml，随后隔5～10min服250ml。2021/4/2634D术前肠道准备肠腔准备有梗阻者禁食，胃肠减压，补液及营养支持，术前晚及术晨清洁灌肠。年老、体弱及心肺肾疾病者、怀疑梗阻者予小剂量缓泻剂，并予术前晚及术晨清洁灌肠。2021/4/2635其他准备其他术前常规准备与常规手术类似，包括;备皮，皮试，备血，维持水电解质及酸碱平衡，营养支持等2021/4/2636造口术后护理造口病人术后早期，护理人员除了需要密切观察病人的生命体征、引流管、伤口等情况外，还需要观察和评估造口的功能和周围皮肤情况2021/4/2637造口术后评估造口的活力造口的形状和大小造口的高度造口的位置造口的类型造口的模式造口的观察与评估2021/4/2638理想造口的特征特征理想原理变化高度约1-2cm病人容易看见和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板开口位置在造口的最高点容易排空流出物进入造口袋开口在皮肤水平造口袋容易渗漏颜色红血运好暂时性颜色改变可能是正常的，如贫血、婴幼儿啼哭时性状圆形所有造口底板均有圆形刻度，病人容易裁剪造口不规则，病人需要根据造口性状来裁剪底板位置位于腰线下的平坦部位皮肤皱褶、骨头隆凸、缝线、脐部或伤口缝合处可能影响造口袋黏贴，在衣服下隐蔽2021/4/2639正常的造口2021/4/2640观察造口排气情况造口有气体排出——肠造口手术后观察肠道功能恢复的最主要特征术后早期不能使用有碳片的造口袋2021/4/2641造口功能恢复的评估回场造口术后48-72小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天500-1800ml;之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排泄量逐级降至500-800ml,注意水电解质情况2021/4/2642造口功能恢复的评估结肠造口：排出量依造口位置而定（一）横结肠造口：术后3-4开始排泄排泄物从糊状到柔软（二）降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，一般术后5天恢复。大便通常开始是不成形的，两三天后为柔软成形的大便。2021/4/2643日常造口护理的步骤一、

用物准备

1、环境准备2、物品准备：造口袋、小毛巾、盆、卫生纸、剪刀、测量尺、污物袋、纱布或棉花、其它用物3、患者体位：取半坐卧位或平卧位2021/4/2644日常造口护理的步骤二、

摘除旧造口袋

指导患者更换造口袋时一手固定皮肤一手由上往下撕除造口袋，注意避免损伤皮肤，粘贴造口袋时由下而上进行粘贴。动作要轻柔，防止损伤皮肤摘除后将造口袋闭合粘贴减少异味观察摘除下的造口袋（底盘的渗漏的位置）2021/4/2645日常造口护理的步骤三、

造口的清洗使用温水清洗不要使用酒精、碘酒等消毒用品使用柔软的卫生纸或毛巾轻柔擦拭，防止用力过猛，损伤皮肤表皮2021/4/2646日常造口护理的步骤四、

造口的观察观察皮肤状况，有无红、疹、破损等观察粘膜的颜色2021/4/2647日常造口护理的步骤五——测量

使用造口测量尺分别测量造口的长或宽2021/4/2648日常造口护理的步骤六、

剪切造口底盘

将测量的尺寸在造口底盘上做标记492021/4/2649产品使用错误50造口底盘的中心孔剪切原则上是比正常造口粘膜直径大1-2mm粘贴造口底盘时，防止粘贴与皮肤出现缝隙更换造口用品后的半小时内减少活动，以确保粘贴更牢固正确的粘贴技巧非常重要！2021/4/2650日常造口护理的步骤七、

贴造口底盘或造口袋2021/4/2651现代的造口护理系列-----

满足个性化需求2021/4/2652造口三大法宝2021/4/2653健康教育——饮食饮食原则：

1、多样化，均衡饮食，不戒口2、少量多餐，进食时视身体情况反应而定多食水果，新鲜蔬菜及酸奶少食产气食物，如：洋葱、番薯、豆类、啤酒、汽水等避免进食太快而吞入空气合上嘴咀嚼食物避免一面进食，一面说话定时进食、多饮水2021/4/2654健康教育——衣着任何衣服避免过紧压迫造口避免皮带勒住造口2021/4/2655健康教育——家居做力所能及的家务避免长期慢性咳嗽避免家具碰伤造口避免经常提举重物避免压迫造口2021/4/2656健康教育——沐浴推荐淋浴避免擦、碰更换造口袋时可使用迷你造口袋、造口栓2021/4/2657健康教育——运动和工作避免近距离接触性运动可游泳（造口栓）鼓励日常工作避免经常提举重物2021/4/2658健康教育——社交、旅行社交如常进行积极参加造口联谊会外出或旅行准备足够的造口用品2021/4/2659健康教育——性生活肠造口术后3个月可适当的行房事（排空袋内容物，上迷你袋，不同的体位）2021/4/2660造口袋购买及储存购买造口袋：根据造口者的具体情况（造口状况/皮肤情况）：造口类型、排便是否规律、个人喜欢、卫生习惯、经济条件造口袋的保存：存量不超过3个月，避免大批量购买长期存放放在通风阴凉的地方，避免阳光和热量的接触2021/4/2661定期复查出院时让患者了解复诊的时间术后1个月开始：第一年，1个月复诊一次，连续3个月，以后每3个月一次；第2-3年，每3-6个月复诊一次；以后每6个月一次，至每1年复诊1次.2021/4/2662造口并发症造口出血造口缺血和坏死造口皮肤黏膜分离造口回缩造口狭窄造口脱垂造口肉芽肿造口撕裂2021/4/2663造口并发症1.造口出血:常发生在术后72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎原因：造口器材摩擦；疾病所致2021/4/2664造口并发症2.造口缺血和坏死:最严重,术后24~48h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口2021/4/2665造口并发症3.皮肤黏膜分离:缝合不当/造口周围感染/血循环不良清洗后上溃疡粉及底板恰当2021/4/2666造口并发症4.造口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤原因：游离不充分；肠系膜过短；支架过早除去；体重骤增处理:使用凸面底版严重者需手术结肠灌洗2021/4/2667造口并发症5.造口狭窄:原因：造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤开口过小/疾病复发压迫肠管处理:扩张造口排出便秘引起肠梗阻需手术2021/4/2668造口并发症6.造口脱垂:肠管由造口内向外脱出,多发生于襻式造口，病人尴尬原因：开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术2021/4/2669造口并发症7.造口肉芽肿:为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处原因：缝线/底板刺激造口边缘处理:有无缝线未脱落/硝酸银棒点着/与增生的鉴别2021/4/2670造口并发症8.造口撕裂:会引起肠破损,无神经末梢不疼痛患者无知觉处理:重新评估患者更换造口袋的技术/造口袋底板是否柔软及尺寸是否标准/轻度用溃疡粉,注意止血/形成瘘管需手术治疗2021/4/2671造口周围并发症粪水性皮炎过敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎造口周围脓肿造口旁疝尿酸结晶粘膜种植念珠菌感染机械性创伤肿瘤转移增生脐周静脉曲张2021/4/2672造口周围并发症1.粪水性皮炎原因:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术2021/4/2673造口周围并发症2.过敏性皮炎原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)处理:询问过敏史,不明原因做Patch试验,外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治2021/4/2674造口周围并发症3.放射性皮炎原因:放射线损伤表皮细胞及微血管,使造口缺血或粘膜及皮层纤维化死区弹性,特别疼痛处理:动作轻柔,治疗时用铅板保护,破损时用亲水性敷料2021/4/2675造口周围并发症4.毛囊炎原因:由于毛囊损伤.细菌感染处理:小心清除造口周围皮肤的毛囊重新评估患者换袋技术2021/4/2676造口周围并发症5.造口周围脓肿原因:感染所致处理:穿刺抽脓,医嘱使用抗生素,换药2021/4/2677造口周围并发症6.造口旁疝3~5%原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加处理:术后6-8周避免腹压增加,选择较软底板,停灌洗,减腹压及体重,早期使用凸面底板加腹带2021/4/2678造口周围并发症7.尿酸结晶原因:细菌将尿素转化为晶体粘附造口周围处理:白醋(1:3)清洗,酸化尿液,充足水份,选用防逆流装置的泌尿造口袋2021/4/2679造口周围并发症8.粘膜种植原因:手术时将造口缝于表皮/底板过硬过小,边缘受压粘膜随损伤部位生长处理:换袋轻柔,重新测量大小,使用保护粉,硝酸银棒2021/4/2680造口周围并发症9.念珠菌感染原因:渗漏及使用过久/出汗多/合并皮肤受损处理:抗念珠菌药物/上保护粉保持皮肤干燥,评估指导换袋技巧2021/4/2681造口周围并发症10.机械性创伤原因:撕离造口袋过急或过分用力致皮肤表层撕开处理:评估粘贴技巧,选择全果胶的底板,撕离及清洗动作轻巧2021/4/2682造口周围并发症11.增生原因:底板尺寸过大皮肤外露,经常接触排泄物所致,致痛明显处理:评估技巧/凸面底板压平,损伤部位用保护粉,必要时手术切除增生,皮瓣移植2021/4/2683造口周围并发症12.肿瘤转移原因:肿瘤转移至造口及周围,可能会疼痛,出血,溃疡,阻塞处理:选择较软的底板/对症处理2021/4/2684造口周围并发症脐周静脉曲张原因:门静脉压升高,造口周围皮肤呈紫色处理:更换动作轻柔免用硬底板,出血处理,严重者手术结扎2021/4/2685祝愿造口病人都能过得开心2021/4/26862021/4/26879、人的价值，在招收诱惑的一瞬