肠外营养教学课件

肠外营养

（parenteralnutrition，PN）2021/7/91

肠外营养（parenteralnutrition，PN）:即静脉内营养，指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。

2021/7/92院内肠外营养支持的适应征强适应征：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）2021/7/93中适应征:1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征2021/7/94院内肠外营养支持的适应征弱适应征1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复。2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。2021/7/95院内肠外营养的并发症损伤并发症------血气胸及神经血管损伤等并发症。感染并发症------局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。代谢并发症------糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。2021/7/96院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者2021/7/97肠外营养的输入途径根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。2021/7/98PN支持的方法经外周静脉的肠外营养途径

适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2021/7/99经中心静脉的肠外营养途径

适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。

2021/7/9109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:11PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911营养代谢基础能量代谢(Basalenergyexpenditure,BEE)静息能量消耗(Restingenergyexpenditure,REE)代谢能量消耗(Metabolicenergyexpenditure,MEE)总能量消耗(Totalenergyexpenditure,TEE)基础代谢率(Basalmetabolicrate,BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）2021/7/912每日能量需要量=BEE×活动系数×应激系数(体温系数)。活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3。2021/7/913营养代谢---BEE的计算方法

Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以理想体重计算合理）H-身高（cm）；A-年龄（岁）理想体重估算：Male：身高-105，Female：身高-1002021/7/914不同疾病状态下的应激系数疾病状态应激系数疾病状态应激系数疾病状态应激系数轻度感染1.0～1.2骨折1.2～1.35灼伤20%1.0～1.5中度感染1.2～1.4挤压、钝器伤1.15～1.3520%～40%1.5～1.85重度感染1.4～1.8复合性损伤1.640%以上1.85～2.0外科手术1.0～1.1心力衰竭1.2癌肿1.45颅脑损伤（用激素）1.62021/7/915营养代谢---热量正常婴儿幼儿学龄前儿童学龄儿童成人热量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40体温上升1℃热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%2021/7/916热卡计算方法：1Kcal=4.184Kcal1Kcal是能使1ml水上升1°Ca）葡萄糖：1g=4Kcalb）脂肪：1g=9Kcalc）蛋白质：1g=4Kcal20%脂肪乳：1ml=2Kcal（250ml=500Kcal）20%橄榄油脂肪乳：1ml=2Kcal（250ml=500Kcal）；20%结构脂肪乳：力文：1ml=1.95Kcal（250ml≈500Kcal）；20%中/长链脂肪乳：乔光卡路：1ml=1.95Kcal（250ml≈500Kcal）；力能：1ml=1.95Kcal（250ml≈500Kcal）；ω-3鱼油脂肪乳：尤文：1ml=1.12Kcal（100ml≈100Kcal）2021/7/917水成人30-40ml/kg.d儿童每天需水量50~100ml/Kg/d，婴幼儿100-150ml/kg.d，充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。2021/7/918糖代谢率：小儿0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）胰岛素：1IU：4~10g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。2021/7/919危重病人糖代谢特点胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。2021/7/920单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降2021/7/921单独输注葡萄糖的缺陷肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的O2--尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏2021/7/922脂肪作用提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。2021/7/923脂肪在肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量具有多个优点：（1）Intralipid®是等渗的，单位体积含热卡量高。（2）Intralipid®和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。2021/7/924脂肪（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳剂热卡摄人量能占到总热卡摄人量的85%，当然常用比例是占至30—50%。2021/7/925脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d输注时间>4小时占总热卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。2021/7/926单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪超载综合征2021/7/927脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高2021/7/928脂肪乳-禁忌症虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。2021/7/929中长链脂肪乳中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；

节氮效应显著；抑制胰腺分泌。 2021/7/930氨基酸作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度2~3mmol/L2021/7/931氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若非蛋白热量（NPC）不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：100~200（有报道为250）为宜

婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~32021/7/932相关数据1g氮=6.25g蛋白质，每天所需蛋白质量1~1.5g/Kg体重，每天所需氨基酸氮量0.15g~0.2g/Kg/d（肿瘤患者0.12g~0.15g/Kg/d），感染病人应增加氮量，降低非蛋白热卡（100kcal：1g），肾衰和氮质血症病人应减少氮量，提高非蛋白热卡（300~400kcal：1g）。2021/7/933氨基酸---支链氨基酸支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）是指异亮氨酸，亮氨酸,缬氨酸。唯一不被肝脏吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动；改善肝性脑病。这类氨基酸以两种特殊方式促进合成代谢（肌肉增长）：①释放胰岛素，②释放生长激素。2021/7/934氨基酸---谷氨酰氨作用：防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。抗癌症和抗衰老2021/7/935单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用。机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担。2021/7/936单独输注氨基酸的缺陷高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎。2021/7/937热氮比输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比称为热氮比，以150:1为宜。2021/7/938非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10)非蛋白质热卡与氮质(g)之比非蛋白质热卡与蛋白质(g)之比儿科患者230～300:1230～300:6.25一般内科患者150～160:1173:6.25轻度分解代谢状态80:1180:6.25极度分解代谢状态185～250:1185～250:6.25无肾功能时250～400:1250-400:6.25注１g蛋白质产热4kcal;１g脂肪产热9kcal;１g葡萄糖产热3.4kcal１g氮质＝6.25g蛋白质；1kcal＝4.18KJ(千焦)2021/7/939电解质Na：80-100mmol，加入10%Nacl注射液量45-60ml；K：40-60mmol加入10%Kcl注射液量30-45ml；Mg：8-12mmol加入25%硫酸镁注射液8-12ml；P：10mmol，加入甘油磷酸钠注射液10ml或复合磷酸氢钾2.5ml/1000Kcal；Ca：2.5-5mmol，加入10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml。2021/7/940微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排泄1~3.6mg/d锌，总量2.3g，需要量10~15mg/d硒，总量14~21mg锰，总量12~20g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量6~10mg，血清浓度0.01~0.03μg/L氟，总量2.6g钴，总量1.1~1.3mg2021/7/941维生素维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K；水溶性维生素在体内无储备，长期TPN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。在应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如C、B6等的需要量增加。按规范，水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素注射液每日1支即可。2021/7/942维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂2021/7/943全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的应用概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物2021/7/944全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4℃保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L2021/7/945“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓2021/7/946肠外营养的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周2021/7/947肠外营养的特殊监测血清渗透压（285~310mOsm/L），计算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130~217mmol/d）尿钾（50~100mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测2021/7/948成人不同病生理状态下每日需要水ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代谢100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.42021/7/949肠外营养处方举例标准体重60Kg，成人蛋白质：0.5~1.5g/d.kgx60=30~90g复方氨基酸注射液18AA-Ⅱ（21.5g/250ml）2或3瓶氮质：30/6.25~90/6.25=4.8~14.4g热/氮比：100~200:1=>E:480~2800kcalE=30kcal/d.kgx60=1800kcal，符合热氮比要求E脂肪=1800x40%=720kcal20%脂肪乳（250ml/500kcal）1.5瓶E糖=1800x60%=1080kcal1080/4=270g(如脂肪乳2瓶，糖800/4=200g，因为肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置)糖270g（200g），外周静脉<15%，最好小于10%，CVP可至25~30%，脂肪和糖双能源法（Y型接头）可降低糖浓度。2021/7/950Na：4~6g，NS400~600mlK：3~5g，10%kcl30~50mlMg：8~12mmol，25%MgSO（10ml/支）48~10ml，1支Ca：10%葡萄糖酸钙（10ml/支）10~20ml，1~2支脂溶性维生素1支水溶性维生素1支注射用多种微量元素1支液体：30~40ml/kg.dx60=1800~2400ml大于37摄氏度，每升高1度，多补3~5ml/kg。2021/7/951

谢谢END2021/7/952表1

肠外营养每日推荐量

能量

83.68~125.52kJ/(kg·d)

葡萄糖

2~4g/(kg·d)

脂肪

1~1.5g/(kg·d)

氮量

0.1~0.25g/(kg·d)

氨基酸0.6~1.5g/(kg·d)

电解质（肠外营养成人平均日用量）

钠

1840~2300mg

钾

2340~5850mg

氯

2840~3550mg

钙

200~400mg

镁

192~288

磷

310~930mg

脂溶性维生素

A

2500IU

D

100IU

E

10mg

K1

10mg

水溶性维生素

B1

3mg

B2

3.6mg

B6

4mg

B12

5ug

泛酸

15mg

烟酰酸

40mg

叶酸

400ug

C

100mg

微量元素

铜

0.3mg

碘

131ug

锌

3.2mg

硒

30~60ug

钼

19ug

锰

0.2~0.3mg

铬

10~20ug

铁

1.2mg2021/7/953营养液配方的确定营养支持治疗的原则营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成应采用双能源供给热量，30~50%的非蛋白质热量由脂肪供给热/氮比应在100~200kcal/1g范围内应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH等2021/7/954PN处方

1.确定机体所需能量

1.1

确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。

1.2

允许性低能量摄入（20～25Kcal/d）对高分解代谢患者的临床结局有益，根据病情或能量测定增加能量至目标水平。

2.确定各种营养素

2.1

碳水化合物

应占总能量的50～60%，注意将血糖控制在适当范围，避免高血糖和低血糖的发生。

2.2

脂肪乳剂

应占总能量的30～50%，但对于有高脂血症（TG>3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。重度高甘油三酯血症（>4～5mmol/L）应避免使用脂肪乳。在重症患者中，中长链脂肪乳、橄榄油脂肪乳较长链脂肪乳更有临床优势，鱼油脂肪乳有益于患者的感染性并发症，缩短住院时间。

2.3

氨基酸

应占总能量的15%左右，以每天大约1.0～1.5g/kg或者卡氮比100～200:1的剂量给予，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。接受PN支持的外科术后患者及危重症患者，推荐在PN配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。

2.4各种维生素和微量元素

应包含每日剂量的复合维生素和微量元素。2021/7/955

例如体重50kg患者每天需要30kal/kg能量，则每天需要总热量50×30＝1500kal。糖脂比按6∶4计算所需糖1500×0.6÷4＝225g，所需脂肪1500×0.4÷9＝67g，热氮比按150∶1计算，所需氮1500÷150＝10g，换算成氨基酸10×6.25＝62.5g（6.25g氨基酸含1g氮）。其它营养素为满足机体代谢需要，还需补充多种维生素，钾、钠、镁、钙等电解质2021/7/956肠外营养每日推荐量（临床肠内及肠外营养操作指南中华外科学会临床营养支持学组2004.3）体重按60kg计算能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~