支气管哮喘指南

支气管哮喘BronchialAsthma

哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。DEFINITION

DefinitionofAsthma

支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。哮喘的本质是气道慢性变应性炎症

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠哮喘的本质——此“炎”非那“炎”

Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主

吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主

抗生素抗感染治疗为主哮喘的定义主要特征：慢性气道炎症，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限，气道结构改变-气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生，可自然缓解或经治疗缓解。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。

DEFINITION

1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日世界哮喘病日WorldAsthmaDay流行病学（Epidemiology）简介哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者（1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(inChina:0.5%～5％)哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势★★★★Backgroundofasthma世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%哮喘的发病率和死亡率病因和发病机制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEARGeneticfactorsEnvironmentalfactors：Asthma-107719遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。

atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的病因

环境因素

Allergens（过敏原）AirPollutants（空气污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（运动）Weatherchanges（天气变化）Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）etc.哮喘的病因

Pathogenesis发病机制1、免疫学机制（Immuno-reaction）2、气道炎症（Airwayinflammation）3、气道高反应（AHR:airwayhighreaction）4、神经机制（Nervemachanism）Pathology发病机制炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说Pathogenesis发病机制神经机制（Nervemachanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

炎症过程病理粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞

嗜酸粒细胞浸润基底膜增厚粘液栓上皮脱落

正常人哮喘患者临床表现

一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解

哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。

咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘AsthmaDiagnosis(咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘咳嗽为唯一症状又称咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）

临床表现

二、体征：缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。实验室和其它检查GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼气容积（FEV1）

FEV1占预计值%<80%,FEV1/FVC<70%呼气峰值流速（PEF）

描述PEF日夜变异的方法是计算PEF间差（一天中PEF最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后计算PEF平均值（称之为日变异）>20%3.肺功能检查实验室和其它检查Lungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％Measurementsoflungfunction

简易峰流速仪激发试验（bronchialprovocationtest)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症:FEV1>70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降>20%---阳性舒张试验（bronchialdilationtest）目的：测定气流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加>12%，且绝对值增加>200ml4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍实验室和其它检查诊断1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准分期病情分级分期:急性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

Thestepsofchronicpersistentasthma分级分度喘息发作夜间发作日常活动％FEV1PEF变异率或％PEF1间歇发作<1次/w≤2次/m不受限≥80%<20%轻度持续≥1次/w>2次/m发作时受限>80%<20%<1次/d3中度持续每日有症状>1次/w发作时受限60～80%20～30%4重度持续症状持续频繁受限<60%>30%非急性发作期表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)危重哮喘的临床表现休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率＞30次/min脉率＞120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无支气管扩张剂治疗后无效Distinguishingdiagnosisofasthma鉴别诊断Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上气道梗阻）ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）并发症(Complicatins)Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinalemphysema纵膈气肿Lunginfections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitialpneumonia间质性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纤维化

Pulmonaryheartdisease肺源性心脏病ＣＯＰＤ治疗(Treatment)

治疗(Treatment)

1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的基础上加用

LAßA

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗(Drugtreatment)Drugs（药物治疗)缓解哮喘发作：

β2肾上腺素受体激动剂短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇长效longacting：10-12h，沙美特罗

Oralβ2-agonists口服Formoterol安通克40ugTerbutaline博利康尼2.5mgBambuterol帮备4mg机理：激动β2受体，----激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌

副作用：

心悸，骨骼肌震颤

β2受体功能下调，气道反应性升高糖皮质激素吸入制剂：二丙酸倍氯米松—必可酮（50㎍）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—辅舒酮口服制剂：强的松地塞米松静脉制剂：琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙

糖皮质激素

抑制炎性细胞活化迁抑制细胞因子生成抑制炎性介质释放增强平滑肌细胞β2受体的兴奋性

糖皮质激素+长效β2-受体激动剂沙美特罗+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特罗—信必可茶碱口服制剂：氨茶碱控(缓)释型茶碱静脉制剂：氨茶碱

多索茶碱theophylline茶碱类（theophyline）：机理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受体刺激肾上腺素分泌增加呼吸肌收缩增加纤毛清除抗炎与激素有协同作用副作用消化道心血管神经系统药物相互作用血药浓度监测日注射量<1克抗胆碱药

阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩与β2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者