教学课件新生儿窒息

儿科学孙静新生儿窒息

AsphyxiaoftheNewbornCompanyLogo足月儿(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早产儿(preterminfant)GA<37周(<259天)过期产儿(postterminfant)GA≥42周(≥294天)

CompanyLogo早产儿足月儿过期产儿CompanyLogo根据出生体重分类正常出生体重儿(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大儿(macrosomia)BW>4000g低出生体重(lowbirthweight，LBW)儿

BW<2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿CompanyLogo根据出生体重和胎龄的关系分类小于胎龄儿（smallforgestationalage,SGA）

BW

＜同胎龄儿体重第10个百分位适于胎龄儿（appropriateforgestationalage,AGA）

BW在同胎龄儿体重第10～90个百分位大于胎龄儿（largeforgestationalage,LGA）

BW

＞同胎龄儿体重90个百分位CompanyLogoCompanyLogo高危儿(highriskinfant)

已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿常见于以下情况母亲疾病史

母有各种急、慢性疾病吸烟、吸毒或酗酒史过去有死胎、死产或性传播病史等CompanyLogo母孕史

母年龄过大或过小孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等分娩史

难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿

窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等CompanyLogo外观四肢屈曲状

肌张力差足月儿早产儿CompanyLogo皮肤

红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿CompanyLogo耳壳耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿CompanyLogo乳腺早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mmCompanyLogo外生殖器（男）足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺CompanyLogo外生殖器（女）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇CompanyLogo跖纹早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo临床常用的原始反射觅食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)

早产儿上述反射常引不出CompanyLogo觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射CompanyLogo常见的几种特殊生理状态

生理性黄疸（见新生儿黄疸节）CompanyLogo“马牙”部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色、米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退CompanyLogo乳腺肿大男女新生儿生后4～7天乳腺如蚕豆或核桃大小

2～3周消退

切忌挤压→感染！母体雌激素中断所致CompanyLogo假月经女婴生后5～7天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物可持续1周来自母体的雌激素中断所致CompanyLogo新生儿红斑生后1～2天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失CompanyLogo粟粒疹鼻尖、鼻翼、颜面部皮脂腺堆积形成小米粒大小、黄白色皮疹脱皮后自然消失CompanyLogo

病因本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形胎儿因素CompanyLogo

胎头吸引

产钳助产臀位

产程中用药不当

产程延长或急产

头盆不称

分娩因素CompanyLogo病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变CompanyLogo正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除

↓表面活性物质分泌

↓肺泡功能残气量建立

↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑

↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭CompanyLogo正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态CompanyLogo呼吸系统

足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—湿肺肺液从肺中清除CompanyLogo

呼吸频率安静40次/分呼吸急促＞60～70次/分胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难CompanyLogo早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟

表面活性物质（Surfactant）缺乏→肺透明膜病呼气时呼气时PS正常PS含量不足/功能异常CompanyLogo早产儿红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低CompanyLogo早产儿呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则易出现→

→呼吸暂停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及发绀周期性呼吸呼吸暂停CompanyLogo循环系统CompanyLogo胎儿血液循环生后血液循环CompanyLogo持续胎儿循环(persistentfetalcirculation,PFC)

又称持续肺动脉高压

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)严重肺炎、酸中毒、低氧血症

↓

肺血管压力↑

≥体循环

↓卵圆孔、动脉导管重新开放

↓

右向左分流

↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻CompanyLogo正常循环持续胎儿循环PDACompanyLogo心率波动范围大90～160次∕分＞160次∕分→过速早产儿偏快血压足月儿50～80/30～50mmHg

早产儿偏低

部分早产儿可伴有动脉导管开放CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo呼吸改变原发性呼吸暂停(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧继续

↓呼吸停止、心率减慢

肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸CompanyLogo

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续

↓几次喘息样呼吸

↓

呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡CompanyLogo呼吸暂停时心率和血压的变化CompanyLogo血液生化和代谢改变

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流CompanyLogo临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状CompanyLogo宫内窒息早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水胎粪污染CompanyLogo新生儿窒息Apgar评分系统皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）CompanyLogoCompanyLogo传统窒息分度重度0~3分轻度4~7分正常8~10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分CompanyLogo目前国内外多数学者观点单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。CompanyLogo美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低多脏器受损CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142CompanyLogo多脏器受损症状中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征

CompanyLogo泌尿系统→

肾功能不全,衰竭

肾静脉血栓形成

代谢紊乱→

低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症

心血管系统→持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病CompanyLogo血液系统→

DIC

血小板减少

消化系统→

应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长CompanyLogo复苏方案—“ABCDE”方案A

(airway)

尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价

A是根本，B是关键,E贯穿于整个复苏过程中CompanyLogo注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循→

循环往复，至完成复苏→CompanyLogo复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸

胸外心脏按压

药物治疗CompanyLogo出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标?任何1项为“否”初步复苏!是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗CompanyLogo初步复苏步骤

要求在生后30秒内完成保暖擦干刺激清理呼吸道摆好体位

CompanyLogo摆好体位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线复苏时正确和不正确的头位CompanyLogo清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔CompanyLogo羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引

有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分CompanyLogo刺激新生儿呼吸的可行方法CompanyLogo100%的氧进行正压通气

经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸

持续性中心性青紫

新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸

自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气

有自主呼吸心率<100bpm继续

评估心率心率>100bpm减少并停止正压人工呼吸

心率<100bpmCompanyLogo