肝性脑病的诊疗规范2023

肝性脑病的诊疗规范2023一：肝性脑病（HE）病因：肝硬化型（肝功能衰竭与门体分流同时存在；急性肝衰竭型（急性2w内、亚急性2-12w内）；单纯门体旁路型（门静脉分支栓塞及血栓/门静脉受肿瘤肿瘤压迫）。二：发病机制：①肝功能降低致代谢产生的中枢抑制毒素清除减少和②由于门体分流使毒素直接入血，毒素血浓度增高后突破血脑屏障后对脑功能产生抑制。1：血氨增多：蛋白质在肠细菌作用下分解产生氨，结肠内PH值＞6时H+离子减少NH3大量入血经血脑屏障到达中枢产生抑制。（结肠PH值＜6呈酸性肠道H+增多血液NH3弥散至肠腔形成氨盐随粪排出）。2：：血γ-氨基丁酸GABA与内源性苯二氮卓（神经抑制递质）增多：谷氨酸在肠细菌谷氨酸脱羧酶作用下产生GABA经血脑屏障进入中枢激活GABA/BZ受体复合体（BZ为苯二氮卓）产生中枢抑制，加之内源性苯二氮卓增多也激活GABA/BZ受体复合体抑制中枢。3：血芳香族氨基酸（假神经递质）增多：苯丙氨酸、络氨酸（芳香族氨基酸）经肠菌脱羧酶作用变成苯乙胺和络胺；同时肝硬化失代偿血中芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少，芳香族氨基酸竞争性通过血脑屏障入中枢取代正常神经递质，使兴奋冲动不能传导至大脑皮层出现意识障碍及昏迷。4：诱发因素：大多数肝脑都能找到诱发因素，①感染：促进组织分解代谢增加血氨生成。②消化道出血及一次性大量高蛋白饮食：造成血氨升高。③水电解质紊乱酸碱平衡、低血糖、低氧：低钾性碱中毒：低钾后细胞内钾外移而H+内移，NH3增多进入血脑屏障，低血容量及低氧及低血糖：低血容量致肾前性氮质血症使血氨增高、缺氧时脑细胞将氨合成谷氨酸及谷氨酰胺能力下降、低血糖大脑能量不足导致去氨能力降低。④药物：麻醉镇静催眠药物直接抑制大脑和呼吸中枢诱发肝脑。⑤便秘：有利于肠道毒物吸收。三：临床表现分类：0期轻微肝性脑病（MHE）：无精神神经表现（数字符号试验和数字连接试验双阳性）I期（前驱期）：轻度性格改变及行为异常。II期（昏迷前期）：意识错乱、嗜睡、行为异常。III期（昏睡期）：昏睡精神错乱。IV期（昏迷期）：意识完全丧失。四：诊断：①严重肝病肝功能损害和（或）广泛门体侧支循环。②有肝性脑病的诱因。③精神紊乱、昏睡、昏迷。④血氨增加：慢性HE尤其伴门体分流脑病血氨增高而急性HE血氨正常；静脉血氨18-72ummol/l动脉血是静脉血的0.5-2倍。五：治疗：一：去除诱因：是重要措施、有的患者只需去除诱因就能改善病情及逆转HE无需采取进一步措施，a：感染及潜在感染是最常见诱发因素，应积极寻找感染源，即使没有明显感染灶由于肠道细菌易位、内毒素水平等升高存在潜在炎症状态，而抗菌药治疗可减少这种炎症状态，应尽早开始经验抗菌治疗。b:消化道出血及隐匿性出血及一次性进食大量蛋白质也是常见因素，出血当天或其后几天均诱发。c:纠正水电解质酸碱平衡、低血糖、低氧：过度利尿引起血容量不足造成氮质血症时血氨增高、低钾性碱中毒低钾后细胞内钾外移而H+内移NH3增多进入血脑屏障、低血糖大脑能量不足导致去氨能力降低、缺氧时脑细胞将氨合成谷氨酸及谷氨酰胺能力下降。d：慎用及禁用镇静药、防治顽固性便秘。二：减少肠道氨生成、清除血氨：1：清洁肠道氨：灌肠导泻对消化道出血及便秘引起肝脑给予灌肠及导泄清洁肠道。用生理盐水及弱酸液灌肠：即可排出积血、也可保持肠道酸性不利于氨的吸收。口服鼻饲缓泻剂乳果糖、乳梨醇、25％硫酸镁；乳果糖从两方面减少氨的吸收：①在结肠内乳酸菌及厌氧菌分解为乳酸及醋酸保持了肠道的弱酸环境减少氨的形成及吸收，肠道酸化后促进乳酸杆菌大量繁殖抑制产氨细菌增长、氨生成减少。②通过轻泻作用肠道排出氨。是治疗HE的一线药物，30ml/次，3-4次/日。乳梨醇与乳果糖作用相同。2：减少肠道产氨：调节肠道菌群肠道非吸收抗生素：研究表明利福昔明-α晶型肠道不吸收，可广谱强效的抑制肠道产氨细菌的生长，并耐受性好起效快，推荐剂量400mgtid疗程8周。微生态制剂：服用不产尿素酶的益生菌（乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、络酸杆菌）抑制产尿素酶的细菌生长并酸化肠道，可作为一线治疗。3：促进血液氨的清除：鸟氨酸门冬氨酸混合制剂，提供鸟氨酸及门冬氨酸在残留肝细胞和骨骼肌细胞中增加尿素和谷氨酰胺的生成，清除门脉中的氨，方法：加入葡萄糖液中静滴20-40g/d。三：拮抗抑制性神经递质：肝脑时γ氨基丁酸及内源性的苯二氮卓增多对中枢的抑制，用氟马西尼可给予拮抗。用法：1mg/次静脉内给药。四：暂时性肝脏支持：人工肝---分子吸附再循环系统清除与白蛋白结合的毒素和胆红素，生物性人工肝支持系统提供肝功能支持尚处于试验阶段；肝细胞和骨髓细胞干细胞移植已经显示对急性肝衰竭导致的肝坏死有替代作用可改善生存率是今后的研究方向，尚处于试验阶段。五：肝移植：是挽救生命的有效措施，选择适应症及把握手术移植时机对长期生存尤为重要，移植后一年生存率65％。六：对症治疗（保护脑细胞减轻脑水肿）：头部抬高20-30°；保持低温32-33°；加强脑细胞功能保护给予甘露醇防治脑水肿，III、IV期常见并发症脑水肿引起颅高压导致死亡和不可逆脑损伤，应早期识别处理；必要时气管插管以免呼吸骤停。七：营养支持治疗：大多数肝硬化患者存在营养不良，长时间限制蛋白饮食会加重营养不良程度，引起负氮平衡，反而会增加骨骼肌动员使血氨增高。故正常摄入蛋白1.2g/kg.d是安全的，对血氨和肝脑的恢复没有负面影响。摄入蛋白质把握以下原则：①急性期首日禁止蛋白饮食，予以葡萄糖保证能量，昏迷不能进食者鼻胃管供食。②慢性肝脑无禁食必要，蛋白质摄入量为1-1.5