高血压联合治疗

高血压联合治疗

降压达标与靶器官保护的基本治疗策略

陈国伟中山医科大学附属第一医院舒张压(mmHg)768491981054.03.02.01.0脑卒中危险比舒张压(mmHg)768491981054.03.02.01.0心肌梗死危险比MacMahonS.JHypertens.1990;8(suppl):239-244.中风、冠心病与血压密切相关我国高血压患病率高达近19%百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国高血压的控制率仅为6.1%26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制!百分比

(%)2005年中国高血压防治指南要点高血压的治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。降压的目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。为使血压达标，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。2005年中国高血压防治指南肾素过多型（RAS激活）--占65%钠-容量型--占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则效果欠佳高血压的两种类型

LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15RAS抑制剂ACEI,ARB利尿减容剂利尿剂,CCBRAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15相应的两大类降压药物10mmHg法则

(“RuleofTENS”)1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninbloodpressureA20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg什么是最好的联合治疗方案?RAS抑制剂+

?B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.Nieminen

E.O’Brien,J.Östergren,onbehalfoftheASCOTInvestigators降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计试验Bjorn

Dahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005两组收缩压与舒张压变化mmHg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滞剂/利尿剂组

ACEI/CCB组137.7136.179.277.4平均变化值1.9末次随访平均变化值2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Bjorn

Dahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点β阻滞剂/利尿剂有利

ACEI/CCB有利危险比总死亡主要终点非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要终点+新发心绞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5终点P

值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017Bjorn

Dahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005评论“无论如何，由于在ASCOT研究中85%以上的患者接受的是联合治疗，因此两组终点的差异不可能得益于单药治疗。”“ASCOT研究证实新一代的降压联合治疗方案（ACEI/CCB）优于联合使用传统的β-阻滞剂/利尿剂。”“该给患者首先使用哪个药物？这个问题早过时了。医生真正想知道是：哪种联合治疗方案能够更好地控制血压、更好地改善患者的预后。我们的研究结论是：ACEI/CCB联合治疗。investigator：

DrPeterSSever联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果:SELECT

研究JClin

Hypertens.2005;7:641-646

联合治疗血压下降显著意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压/舒张压距基线的变化联合治疗对比氨氯地平及对比洛汀新®单药治疗P<0.0001P<0.0001JClin

Hypertens.2005;7:641-646

联合治疗血压反应率与控制率显著意向治疗人群的血压反应率及控制率联合治疗对比氨氯地平及对比洛汀新®单药治疗P<0.0001P<0.0001JClin

Hypertens.2005;7:641-646

联合治疗有效避免CCB引起的水肿新发周围水肿：联合治疗组(3.8%)低于单用氨氯地平组(9.4%)7.0%‡15.6%洛汀新®20mg＋氨氯地平5mg氨氯地平5mgJClin

Hypertens.2005;7:641-646

洛汀新避免CCB引起的水肿洛汀新避免CCB引起的水肿强制性适应证

唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

根据强适应证选用药物利尿剂，

ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标(<140/90mmHg，

糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程图高血压患者：内皮功能决定预后患者数随访时间(月)无事件生存从未治疗过的高血压患者乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系0.00.20.40.61.0内皮功能好

(n=75)内皮功能中(n=75)内皮功能差(n=75)2251641327352412710-----------0.812244836607284P=0.0012

(log-ranktest)PerticoneFetal.Circulation.2001;104:191-196.220102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmColl

Cardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)

未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）

血压正常ACEICCBβ阻滞剂利尿剂未治疗组

ACEI组vs

钙拮抗剂组P<0.01

β阻滞剂组P<0.01

利尿剂组P<0.05

未治疗组P<0.012324

TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethana

dozendifferentagentsworldwide.Themechanismof

actionoftheACEinhibitorsisthesame,ie,competitive

inhibitionofACE.Nevertheless,individual

ACEinhibitorshaveuniquepharmacokinetic

propertiesthatmayresultindifferentialclinicaleffects.

Themostimportantproperty,perhaps,isthe

strengthofbindingaffinitytotissueACE.VictorJ.Dzauetal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L现在临床上使用的ACEI有一打之多，每个ACEI均具有独特的药代动力学特性，这会产生不同的临床疗效而对临床疗效起决定作用的最重要的特性是ACEI对组织ACE亲和力的高低。第一部权威欧美专家共识