保险学第八章

第九章人身保险

通过本章学习，达到如下目的：

1、明确人身保险的特征及业务构成

2、掌握各种人身保险的保险责任及其经营特征

3、了解人寿保险与意外伤害保险、健康保险的区别第九章人身保险

第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节人身意外伤害保险第四节健康保险

第一节人身保险概述

一、人身保险含义

人身保险是以人的生命或身体为保险标的，当被保险人发生死亡、残疾、疾病等保险事故或生存到保险期届满时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险。

二、人身保险的分类

1、按保障范围分类，分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险2、按保险精算基础和财务处理方式分类，分为寿险和非寿险3、按投保方式分类，分为个人人身保险、团体人身保险及联合人身保险4、按保障的风险程度分类，分为标准体保险和弱体保险三、人身风险及影响（一）早亡风险1、丧葬费用；2、未成年子女的教育、抚养费用损失；3、配偶、需要由其赡养的父母等需要的费用损失；4、偿还贷款的经济损失。（二）健康风险健康风险包括疾病风险和残疾风险。1、收入损失；2、医疗费用增加。（三）老年风险1、由于寿命不断提高，与此所需要的社会服务成本不断增大；2、实际寿命高于预期寿命，由于工作期间积累的退休资金无法满足个人和家庭生活需要，导致生活水平下降。人身保险能够解决人生三大风险：早逝——死亡风险：用人寿保险保障长寿——养老风险：用养老保险保障生不如死——残疾或疾病风险：用健康保险或意外伤害保险保障

产品分类产品名称产品功能传统型寿险产品纯保障型保险，如定期寿险、无返还功能的定期重大疾病保险、意外伤害保险等只具有保障功能保障储蓄型保险，如传统两全、传统终身寿险、传统重大疾病、年金保险等兼具保障和储蓄功能（保单具有现金价值，并不断积累）创新性寿险产品分红保险兼具保障和投资功能（三差返还）万能寿险兼具保障和投资功能投资连接保险保障功能较弱，强调投资功能四、人身保险的特征由于人身保险与财产保险在保险标的上具有本质区别，人身保险与财产保险相比，具有自身显著的特征。1）人身保险具有定额保险和保险金给付性。2）人身保险具有必然性和不确定性。3）人身保险具有长期性和储蓄性。第二节人寿保险

一、人寿保险概念二、人寿保险特点三、人寿保险险种四、人寿保险常用条款

一、人寿保险的概念人寿保险（LifeInsurance）简称寿险，是以被保险人的寿命为保险标的，以人的生存或死亡为给付保险金条件的一种人身保险，当被保险人在保险期内死亡或达到保险合同约定的年龄或期限时，保险人履行给付死亡保险金或期满生存保险金责任。

二、人寿保险的特点1、保险标的的不可估价性2、定额给付性3、保险人承担的风险具有稳定性4、以长期性业务为主体，实行均衡保费5、具有储蓄性，日渐成为投资手段的一种自然保费与均衡保费举例年龄（岁）

年缴均衡保（元）自然保费（元)35404550555660708072.0672.0672.0672.0672.0672.0672.0672.0672.067.6011.5319.5735.7065.2673.152112.13269.03624.98三、人寿保险险种（产品）

（一）传统型人寿保险

1、死亡保险(寿险)以被保险人的死亡为保险事故，在保险事故发生时，保险人向受益人给付保险金的人身保险。（1）定期寿险（定期死亡保险）是以在保险合同约定的期限内发生死亡事故，由保险人给付保险金的保险。定期寿险的特点在于：一是可以用最低廉的保费获得一定期限内的较大保险保障。二是具有可续保选择权和可转换性三是容易产生逆选择

分析：定期寿险和终身寿险的保费差别

同样保额的寿险产品，选择定期寿险和终身寿险的保费差别较大。

如某保险公司的两款寿险产品，30岁男子投保30年定期寿险，保额10万元的情况下，年缴保费为410元；如果投保终身寿险，保额10万元，年缴保费达到1900元。一般来说，60岁以后身故对家庭带来的风险相对较小，因此，如果家庭经济条件有限，选择定期寿险保障即可。

-------------《中国保险报》2008、7、3（2）终生寿险（终生死亡保险）

是提供终生死亡保障的保险，即不论被保险人何时死亡，保险人都向其受益人给付保险金。

终生寿险具有以下特点：

一是受益人可以得到确定性的保障二是保险费率较高三是费率中含有储蓄因素，保单具有现金价值2、生存保险

是指被保险人如果生存到保险期满（一定年限或至一定年龄），保险人给付保险金的一种保险。生存保险是以年金保险的形式出现的。所谓年金保险，是指以被保险人的生存为给付保险金条件，保险人按照年度周期向被保险人支付保险金的保险。

生存保险的特点主要有：

一是如果被保险人在保险期内死亡，保险人不给付保险金，也不退还保险费。二是生存保险是可以满足被保险人生存至保险期满后的各项费用开支，如成年人的养老金需求、未成年人的教育或婚嫁金。

3、两全保险。

也称生死合险。即被保险人无论在保险期内死亡还是生存至保险期满，保险人都给付保险金的一种人寿保险。

两全保险的主要特点是：

一是两全保险都是定期的，可以用一定年数或一定年龄来限制。二是两全保险与终生寿险相同，保险金的给付是必然的,因此保险费率较高。

三是两全保险的保险责任也是最全面的，既可以保障被保险人死亡给家庭经济生活带来的困难，又可以保证被保险人生存至保险期满后所需日后经济开支需要。

（二）创新型人寿保险

创新型人寿保险，是保险公司为了有效抵御通货膨胀，增强与其他金融机构的竞争能力，降低寿险经营的利率风险而设计出的新型寿险产品。既具有保障功能又具有投资理财的功能的人寿保险。

1、变额人寿保险

变额人寿保险（variablelifeinsurance），简称变额寿险，我国称为投资连接保险。是其保险金额随其投资帐户的投资收益的变化而变化的终身寿险。投保人所缴保费，一小部分用于保险保障，大部分则转入投资账户，由保险公司代为管理投资，投资收益扣除少量的管理费用后，全部归投保人所有。

投资连接保险金额的确认

被保险人谢某在2000年7月31日投保10分平安世纪理财连接投资保险，每年缴保费12060元，缴费期25年，保险期限为25年，总保险金额为34万元。同年11月1日，谢某不幸遭遇车祸死亡。平安世纪理保险按条款规定：第一年的保费全部用于被保险人的生命保障，一年后如果被保险人死亡或全残，将在本人保险金额和投资账户价值总额中取金额较大者进行理赔。据此，保险公司向其受益人给付34万元保险金。在本案中之体现了该险种的保险保障型，其投资性并未体现出来。若谢某在保险期限内并未发生保险事故，那么谢某保单满期时保费累积301500元，其中投资账户分配保费245280元。假设缴费期间投资帐户平均净投资收益率分别为3%、5%、8%，那么保单期满保险金额分别为339966元、443765元、674212元。显而易见，该险种的投资保障性在此得到充分体现。

2、万能人寿保险

万能人寿保险（universallifeinsurance），简称万能寿险，是一种缴费灵活、保险金额可以调整的的寿险。保单持有人在缴纳一定的首期保费后，可以按照自己的意愿选择任何时候缴纳任何数量的保险费，有时可以不再缴费，只要保单的现金价值足以支付保单的相关费用。同时，保单持有人也可以在具备可保性的前提下提高保险金额，或根据自己的需要降低保险金额。

万能保险与投资连接保险的比较1.承担的风险不同。万能寿险投资收益设有最低保证收益率，超过最低保证收益率的超额部分，由保险公司和投保人分享；投资连接保险无最低保证收益率，除管理费外，投资收益全部由投保人所有，投资风险也全由投保人承担。2.身故保险金不同。万能寿险的身故保险金由身故保险金额和账户余额（投资和收益总和）两部分构成；投资连接保险的身故保险金取两者较大者。3.灵活程度不同。万能寿险灵活性强，在缴费时间和金额、保险金额等方面又灵活规定；投资连接保险在上述方面则是固定的。

3、变额万能人寿保险

变额万能人寿保险（universalvariablelifeinsurance），简称变额万能寿险，是一种终生寿险，将万能寿险的缴费灵活性和变额寿险的投资弹性相结合。

4、分红型人寿保险

是指保险公司在为被保险人提供寿险保障的同时，在每个会计年度结束时，将上一会计年度该类险种的可分配盈余，按一定比例，以一定形式分配给客户的一种人寿寿险。

保险公司的主要利润来源死差益：在实际运营中，实际的死亡率低于预期死亡率而减少保险金的给付；费差益：由于公司内部管理完善，而使其费用开支低于预定费率而产生的结余。利差益：保险公司的实际投资收益率高于其预定利率而产生的投资利润。传统寿险与创新性寿险的区别区别/险种传统型寿险创新型寿险保险金额固定变化，随保险投资结构而变化保费支出比较低廉，如果含储蓄成分则略高都含有投资成分，保费较高利率固定变化，根据实际投资收益而变，可能有最低保证保障性以保障为主保障与投资兼有投资风险由保险人承担由被保险人承担通货膨胀保险金额无法抵御通货膨胀的影响可以抵御通货膨胀四、人寿保险的常用条款1、不可争条款:又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限（通常规定为二年）后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。人寿保险的常用条款2、年龄误告条款：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。举例：某人投保中国人寿保险公司的“祥和定期保险”，保险期限10年，分10年交保险费，保险金额10万元，年交保费按50周岁投保计算为1005元。第8年后，被保险人死亡。保险人在理赔时发现此被保险人投保时的真实年龄为55周岁，而55周岁的人应交年保费为1624元。则保险人实付的保险金是多少？分析：保险人将实际保险金作以下调整：实付保险金＝保险金额原数*实付保费/应付保费＝100000*1005/1624＝61884.24元人寿保险的常用条款3、宽限期条款：对合同约定分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间（通常为1个月或2个月），在宽限期期间，保险合同效力正常。人寿保险的常用条款4、复效条款：合同履行过程中，在一定的期间内，由于失去某些合同要求的必要条件，致使合同失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。人寿保险的常用条款5、自杀条款：在法律上是指故意剥夺自己生命的行为。在人寿保险中，一般都将自杀作为责任免除条款赖规定，目的是防止道德风险。自杀条款规定了一个“二年”的期限。案例

王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息，双方协商达成协议，此合同效力恢复。

1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为"复效日"应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。

分析

这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国《保险法》第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。根据《保险法》第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，《保险法》并未作出明确规定。

本案中，当事人双方签订的是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，这是因为：我国《保险法》第30条规定："对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。"根据这一规定，既然《保险法》和本案中双方签订的合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。

根据《合同法》的相关原理来分析，合同效力的"中止"不同于"终止"，"中止"仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复，所有原条款包括自杀条款在内，在没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。人寿保险的常用条款6、不丧失价值任选条款：保单所有人享有现金价值的权利，不因保险效力的变化而丧失。保单所有人可以任选一个方案享用其保单的现金价值。a，退保金b，将原保单改为缴清保单c，将原保单改为展期保单注：现金价值是投保人要求解约时寿险公司应该退还给投保人的部分责任准备金，又称为退保金。人寿保险的常用条款7、自动垫缴保险费条款：分期支付保险费的人身保险合同，如果投保人逾期未支付当期保险费，保险人则自动以保单的现金价值垫缴保险费。人寿保险的常用条款8、贷款条款：投保人可以以具有现金价值的保险单作为质押，在现金价值数额内，向其投保的保险人申请贷款。人寿保险的常用条款9.受益人条款：此条款规定受益人的资格、指定及变更等内容。案例2001年初冬，投保人王先生以儿子小王为被保险人投保了保额为15万元的终身寿险，受益人一栏填写为“法定”。3年后，小王与张小姐结婚。婚后1年，小王在一场意外交通事故中身亡。王先生与儿媳就谁应当取得保险补偿金引发争议：王先生认为，他给儿子小王投保的时候，小王还是个单身汉，合同受益人一栏上填写“法定”，而自己作为当时唯一的法定继承人，应当是该保险金的受益人，应当获得全部的保险金；而张小姐则认为，自己作为小王的妻子，也是丈夫的继承人，理应得到一定数量的保险金。双方争执不下，王先生遂起诉至法院。法院认为，本案受益人“法定”应属没有约定受益人，故应适用保险法第六十四条规定，将保险金作为被保险人小王之遗产，平分给被保险人小王的法定继承人王先生和张小姐。分析

相对于在保险法中其他的具有一定强制性质的规定而言，对受益人的指定并不具有强制性，而属于具有指定权的当事人(投保人和被保险人)意思自治的范畴。在我国保险法中，关于受益人的确定的规定，主要是《保险法》第二十二条第二款、第六十一条到第六十四条，在这些条款中，并无明确的关于法定受益人的规定。因此本案合同中投保人王先生所指定的受益人为“法定”，法院只能按照《保险法》第六十四条之规定，将保险金作为遗产处理，从而通过《继承法》所确定法定继承人来确定保险金的受益人。此时的受益人其本质上是法定继承人。

当法律规定“法定”受益人即为法定继承人并无争议时，还涉及到法定继承人是投保当时的法定继承人还是出险时的法定继承人的问题。根据《继承法》的规定，法定继承人本身是不确定的，很容易随着被继承人的婚丧生育而改变。在人身保险中，投保和出险往往具有一定的时间差，在这段时间内，被保险人的法定继承人极可能因为被保险人的婚丧生育而产生变化，因而投保时指定的受益人为“法定”，指的是投保时或出险时法定继承人也就具有不确定性。受益人的确定与否，关系到被保险人的人身安全。因此法律规定由投保人和被保险人指定受益人，投保人更改受益人还须得到被保险人的同意。但是投保人和被保险人将受益人指定为“法定”时，可视为自己怠于行使选择受益人的权利，将受益人置于不确定之状态，因此目前司法实践中一般规定以出险时的法定继承人为受益人。点评

通过上文分析，我们不难看到，投保人或被保险人简单地在保险合同中指定受益人为“法定”，虽然在订立保险合同时具有了一定的方便，但却可能在日后引起不必要的争议。因此建议：作为投保人及被保险人，签订保险合同时最好应当明确受益人。这不仅可以有效防止日后有关受益人的争议出现，更是为了被保险人的人身安全。第三节意外伤害保险

一、意外伤害保险的含义和特征

（一）意外伤害保险的含义简称意外险，是指在保险合同有效期内，被保险人由于遭受意外伤害造成死亡或残疾时，由保险人按照保险合同规定给付保险金的人身保险。

（二）意外伤害保险的特征1、就可保风险而言，意外伤害保险承保的是由于外来的、突然的(剧烈的)、非本意的事故对人体造成伤害导致的残疾或死亡。

2、就费率而言，是根据保险金额损失率计算，这点与财产保险相似。

3、就责任准备金提取来看，按当年保费收入的一定比例提存，这点与财产保险相似。

二、人身意外伤害保险的保险责任保险责任的构成条件：1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。如在马路行走遭遇车祸。2、被保险人在责任期限内死亡或残疾。3、被保险人在保险期限内遭受的意外伤害是造成被保险人死亡和残疾的近因。

案例:意外伤害保险责任的确认

1998年9月9日,赵某为其父向某保险公司投保了10万元的终身寿险和5万元的意外伤害保险。1999年4月17日，被保险人赵父被人发现倒卧在其居所附近的自行车棚内死亡。家属向保险公司提出索赔请求。保险公司经调查，对终身寿险10万元保险金给付责任无疑义，但对给付5万元意外伤害保险金有疑义。家属上诉法院。

焦点：①意外跌倒→脑中风→死亡

②脑中风昏厥→跌倒→加速脑出血→死亡本案由于保险公司无法举证被保险人生前患有高血压，故法院没有认定被保险人的死亡近因为高血压诱发脑中风，因此，法院判决被保险人系先行跌倒受伤后引起脑中风死亡，保险公司给付意外伤害保险金5万元。三、人身意外伤害保险的保险期限和责任期限

（一）保险期限人身意外伤害保险的保险期限有两种：按照自然时间界限和按照行为时间界限确定。（二）责任期限

责任期限是意外伤害保险和健康保险的特别规定，是指自被保险人遭受意外伤害日期的一定期限，通常为180天。被保险人只有在保险期限内遭受意外伤害，并在责任期限内发生死亡或残废，保险人才承担赔付责任。

为什么规定责任期限？被保险人在保险期限内遭受意外伤害，但是被保险人不一定马上死亡或残疾，有时要经过一定时间后才会产生死亡或残疾的结果。那么如果在产生死亡或残疾的结果时，保险期限已经结束，被保险人因此得不到保障，投保就失去了意义。为此，只要意外事故发生在保险期限内，即使被保险人的死亡和残疾发生在保险期限结束后，保险人也负责给付。但是遭受意外伤害的时间与死亡或确定残疾程度的时间不能相隔太长，太长了就很难判断两者之间的内在必然联系，因此责任保险通常规定责任期限。案例：在保险期内出险而在期满后死亡1999年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”（学平险），保额1万元，保险期限一年。自1996年9月1日至1997年8月31日止。1997年开学秋季开学，郭晓莲升入三年级，继续参加学平险，保额提至2万元。保险期限自1997年9月1日至1998年8月31日止。1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，抢救无效死亡，医生诊断死亡原因为狂犬病。经郭父回忆，她女儿确实被狗咬过，时间为1997年7月15日，因当时女儿并无症状，他也未在意。

事后，郭父作为被保险人的法定继承人，要求保险公司按照合同约定给付保险金2万元，保险公司只同意给1万元，双方发生争议。

分析：本案中，郭晓莲遭受意外伤害即被狗咬伤是在二年级投保的期限内，虽然这一事件最终的后果产生在二年级投保合同的保险期限已经结束，但死亡事件却发生在责任期限内（180天），因此保险人按照1万元保险金额赔付是合理的。被保险人虽然在三年级死亡，但在这一期限内并未遭受意外伤害，所以不属于三年纪投保的保险合同的责任。四、人身意外伤害保险的保险金给付

1、死亡保险金给付：按照保险金额全数给付。2、残疾保险金给付：残废保险金=保险金额×残疾程度。3、医疗费用补偿：按照保险合同的约定予以补偿。4、停工收入损失补偿：按照合同约定的标准核期限补偿停工收入损失。五、人身意外伤害保险的保险费率

人身意外伤害保险的保险费率是依据被保险人的职业性质确定的。

六、人身意外伤害保险的主要险种1、普通伤害保险2、团体人身意外伤害保险3、旅行意外伤害保险4、职业伤害保险第四节健康保险

一、健康保险概述二、健康保险的主要险种一、健康保险概述（一）健康保险的概念健康保险（HealthInsurance）又叫疾病保险（IllnessInsurance），是以人的身体和生命作为保险标的，当被保险人在保险期间因患病、生育所致医疗费用支出、工作能力丧失收入减少、残废或死亡时，由保险人按约定给付保险金的一种人身保险。

（二）健康保险的特点健康保险与人寿保险和意外伤害保险相比，具有以下特点：1）健康保险主要采取短期性合同，保单没有现金价值。2）健康保险的保险费率与被保险人的职业、性别、年龄、健康状况密切相关。3）健康保险采用非寿险的精算方法。4）健康保险的保险金给付具有补偿性。

（三）健康保险的特殊条款1、体检条款：被保险人在提出索赔时，保险人有权要求被保险人接受由保险人指定的医疗机构体检，以便保险人确认索赔的有效性以及具体的赔付数额。适用于疾病保险和收入损失保险。2、观察期条款：也称等待期条款。在保险单生效后的一段时间内，如果被保险人因疾病发生医疗费用支出医疗费或导致收入减少，保险人将不负责任。此段时间为等待期。通常以年期健康保险观察期为31天，长期健康保险则为90-180天。健康保险各险种基本都适应。

3、免赔额条款：指当约定的保险事故发生后，在保险人给付保险金之前，被保险人必须自己支付一部分医疗费用，即保险人只负责对其医疗费用中超过免赔额的部分进行赔偿。健康保险合同中常见条款。4、比例给付条款：对医疗费用中超过免赔额的部分，采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付办法。自付比例约为20—30%。5、给付限额条款：对被保险人的医疗花费规定了费用和服务量的最高限额的情况。

二、健康保险的主要险种

（一）疾病保险对某些重大疾病一经确诊，由保险人按照保险金额一次性支付给被保险人医疗费用的保险。重大疾病如癌症、脑中风、尿毒症、重要器官移植、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术等。

（二）医疗保险

医疗保险是补偿医疗费用主要包括门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用等的保险。1.普通医疗保险：主要补偿被保