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文档简介

基本医疗保险关系转移接续申请表（此表由中请人或代办人填写）■参保人员信息姓名*性别*年龄公民身份号码*联系电话*户籍地址户籍类型原参保地经办机构名称*原参保地经办机构行政区划代码原参保地经办机构地址*原参保地经办机构邮编*

原参保地经办机构联系人*原参保地经办机构联系电话*现就业地工作单位名称*现参加的医疗保险类型*代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月日注：1、已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。2、带标志的项目是必填项目，其余项目可按实际情况填写。

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