冠状动脉扩张合并房颤病例分享

病例分享

心内科陈钻病史情况

患者男性，68岁，体重80KG，主诉：因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重3天”入院。

现病史患者2012年因急性心梗行冠脉造影检查及PCI术，共植入支架3枚。3天前无诱因再发胸闷、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”无缓解，院外诊断为急性下壁心梗，当地医院予“尿激酶”行溶栓治疗仍有胸痛症状，转入我科。既往病史既往史：高血压病史20余年，规律服用“安博诺1片qd、倍他乐克缓释片1片qd”治疗，血压控制可；2型糖尿病病史10余年，规律注射诺和灵30R胰岛素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白4.41%。个人史：抽烟30余年，戒断3年。入院查体入院检查：

Bp143/91mmHg，氧饱和度94%（鼻导管吸氧），双肺底闻及湿性啰音。心浊音界向左侧扩大，心率86次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，双下肢不肿。

入院心电图入院心电图入院床旁心电图示：房颤；频发室早二联律，II、III、avF、V4-V6导联ST-T波。实验室检查肾功、电解质BNP心脏彩超入院诊断：

1、冠心病急性下壁心梗，心脏扩大，房颤心律，频发室早，心功能2级（KILLIP分级）

2、高血压病3级极高危组

3、2型糖尿病术前用药当地医院给予阿司匹林300+100mgqd，氯吡格雷300+75mgqd患者入院后仍有胸闷、胸痛症状，入院予替格瑞洛180mgpo

st，急诊行冠脉造影检查。7月1日造影过程JR4.0造影管行右冠造影示：RCA全程弥漫性病变，近段支架影，支架近段30-40%狭窄，中远段多处瘤样扩张；TIMI血流2级；JL3.5行左冠造影:LM正常，LCX全程弥漫性病变，近段30%狭窄，中段瘤样扩张并90%狭窄，TIMI血流3-级LAD近段见支架影，支架内30-40%狭窄，D1近中段多处瘤样扩张并50-70狭窄，TIMI血流2级，中间支近段90%狭窄，TIMI血流2-级，治疗策略思考患者2型糖尿病合并三支血管瘤样扩张弥漫性病变，且合并支架内在狭窄，急诊造影提示：罪犯血管TIMI血流3-级，提示溶栓治疗成功，遂予以强化抗栓治疗，择期再次复查造影。CAG后用药依诺肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林肠溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mgqd，美托洛尔缓释片47.5mgqd7月8日造影、手术过程7月8日XB3.5指引导管到位后，以SOFT导丝通过LCX病变达远端，以Runthrough导丝对OM1保护，2.5X20mm球囊预扩张植入4.5X24mm支架造影示支架中段残余狭窄30%以5.0X15球囊后扩再次造影冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽吸复查造影术后的抗栓治疗策略患者心梗PCI术后合并心房纤颤再加三支血管弥漫性瘤样扩张病变，该如何强化抗栓治疗？CRUSADE出血评分本患者评分：38分

风险分级：中危参数范围计分参数范围计分基线红细胞压积

(%)51.4<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率

(mL/min)44.10ml/min，≤

15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率

(bpm)86≤

7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011收缩压

(mmHg)143≤

9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心力衰竭的表现无NoYes07血管疾病病史无NoYes06性别男MaleFemale08糖尿病有NoYes06肌酐清除率

(mL/min)：Ccr=[（140-年龄）X体重（Kg）]/[0.818XScr(umol/L)]女性再乘0.85。Scr-血肌酐。成人正常值：80-120ml/min。CRUSADE出血评分结果分为不同的危险组风险

最低分最高分出血率

非常低1203.1%

低21305.5%

中等31408.6%

高

415011.9%

非常高519119.5%CRACE评分表Killip分级得分收缩压（mmHg）得分心率（次/分）得分年龄（岁）得分CK值（mg/dl）得分危险因素得分I0＜8058＜500＜3000-0.391院前心跳骤停39II2080-995350-69330-3980.4-0.794ST段下降28III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910

140-15924110-1492460-69581.6-1.9913

160-19910150-1993870-79752.0-3.9921

＞2000＞20046＞8091＞4.028

99分以下为低危，100-200分为高危，201分以上为极高危合计：187分。为高危缺血患者冠脉扩张定义、诊疗方案1、心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常血管的1.5-2.0倍，称为冠状动脉扩张,长度>7mm。2、超过邻近正常血管的2.0倍，则称为冠状动脉瘤或瘤样扩张，长度一般<7mm。病因一）、动脉粥样硬化（约占50%）；二）、川崎病（约占17%，主要为儿童）；三）、多发性大动脉炎（约占10-20%）

1）结缔组织病：RA、SLE、硬皮病

2）马凡氏综合症四）、感染性疾病（约占11%）如梅毒、真菌感染、EB病毒等。五）、介入相关的六）、血流动力学异常：流行病学国内报道发病率2.4%，男女比例为4:1好发于右冠68%，左主干4%，前降支17%，回旋支11%。诊断及治疗

诊断：CAG为诊断冠状动脉扩张的金标准。IVUS、冠脉CTA、MRI。治疗：目前为专家共识一）药物治疗：

1、抗凝华法林（INR2.0-2.5）2、抗血小板阿司匹林75-360mg/d3、改善缺血不推荐使用硝酸脂类

二）介入治疗：带膜支架、弹簧圈封堵三）手术治疗：适应症：弥漫性病变、主干动脉瘤，瘤体直径大于10mm或参照血管的3-4倍，瘤体内巨大血栓无法清除；房颤血栓危险因素及评分危险因素评分得分充血性心衰/左心功能不全1高血压11糖尿病11中风/TIA/血栓史2血管病史1年龄64-74岁11性别（女性）1》75岁2总分93

危险因素

CHADS2评分

推荐药物1个主要危险因素或2个临床相关的非主要危险因素》2分口服抗凝药物，如：华法林1个临床相关的非主要危险因素

1分华法林或阿司匹林75-325mg/d，优先考虑华法林无危险因素

0阿司匹林75-325mg/d或不处理，优先考虑不处理

HAS-BLED出血风险评分

H高血压1分

1分

A肝、肾功能异常（各1分）1或2分

1分

S卒中史

1分

B出血史

1分

LINR波动

1分

E老年（年龄>65岁）

1分1分

D药物或嗜酒（各1分）术后治疗方案思考患者68岁男性，基础高血压病、2型糖尿病、房颤，肾功能不全，造影提示多支血管存在瘤样扩张；GRACE缺血评分187（高危组），CRUSADE出血评分为38分（中危组）；CHADS2评分3分；HAS-BLED评分3分患者血栓风险与出血风险评估后，术后抗栓治疗如何选择PCI后抗栓用药依诺肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林肠溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn盐酸替罗非班5ml/h，持续24h讨论该患者抗栓治疗策略？NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗/CABG管理策略出血风险PCI/ACS后时间低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月终生口服抗凝药(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三联三联/双抗双抗双抗双抗单药治疗需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐级别证据水平NSTE-ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型P2Y12抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危险低（HAS-BLED≤2），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危险高（HAS-BLED≥3），无论使用支架类型（BMS或新一代DES），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗1个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespec