冠心病病证结合临床研究与实践

冠心病病证结合临床研究

与实践中华中医药学会心病分会2015年学术会议研究背景中医药在防治冠心病方面具有独特优势，并可发挥重要作用。其中，病证结合作为传统中医临床诊疗疾病的方法，是提高中医临床疗效的关键。冠心病病证结合研究涵盖了两种医学诊疗的优势，从疾病和证候两个层面综合全面把握疾病特征。因此，研究冠心病病证结合，践行病证结合在防治冠心病的作用，对提高中医诊疗水平具有重要意义。冠心病病证结合临床研究与实践1．规范冠心病心绞痛证候要素

2．构建冠心病心绞痛证候诊断

3．形成冠心病心绞痛疗效评价体系

4．把握介入前后证候演变规律

5．实践方证对应在病证结合的作用6．冠心病心绞痛生物学基础现代研究1．规范冠心病心绞痛证候要素证候是辨证的结果和论治的基础，规范证候研究是实现中医客观化的必由之路。证候要素是组成证候的主要元素，是中医认知疾病病机的表述，提取证候要素，把握应证组合规律，对中医证候规范化研究和辨证方法体系的构建具有重要指导意义，亦是中医证候规范的路径之一。5099例冠心病心绞痛文献病例证候要素证候要素在证候组合方面：

297例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛病人

结果显示血瘀及气虚是主要证候要素证候组合中气虚血瘀、气虚痰浊、阳虚血瘀及气滞血瘀较为常见。冠心病心绞痛危险证候要素课题组对324例经冠脉造影确诊的冠心病心绞痛病例提取8个主要证候要素，分别是：

血瘀、痰浊、气滞、热蕴

寒凝、气虚、阳虚、阴虚其中气滞、血瘀、痰浊、气虚、阳虚是冠心病发病的危险证候要素。冠心病心绞痛随着冠脉病变程度的加重，病机及病性随冠脉病变都可呈现一定的规律性变化，变化过程结局常以气、阴、阳俱虚为表现

2．构建冠心病心绞痛证候诊断目前临床中，关于冠心病心绞痛证候诊断规范研究莫衷一是，在一定程度影响了辨证的规范及精准性，亦成为中医防治冠心病临床疗效客观评价体系形成的约束因素。因此确立及规范冠心病心绞痛证候诊断是具有现实意义的。冠心病心绞痛证候要素及应证组合规律，认为气滞血瘀、气阴两虚、气虚血瘀、阳虚寒凝、气虚痰浊

等是冠心病心绞痛常见证候组合，确立了冠心病心绞痛的6个主要证候

气虚血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互阻证、气滞血瘀证、痰阻热蕴证、阳虚寒凝证

3．形成冠心病心绞痛疗效评价体系中医临床疗效很大程度依据“证候”的特点遣方用药。中医药防治冠心病的临床疗效评价亦是要考虑“证候”这一因素。证候要素规范与研究是形成中医临床疗效评价体系的重要组成部分。目前临床上，关于如何评价中医药治疗冠心病的疗效仍然是一个需要深入研究的问题。因此，课题组以病证结合作为切入点，深入研究了冠心病中医疗效评价标准。制订了《冠心病心绞痛中医证候疗效评价量表》

4．把握介入前后证候演变规律仲景有云：“随证治之”，证候存在演变，而且中医临床辨证施治的内涵性在很大程度上取决于证候的动态时空特征。因此，明确冠心病病症结合证候特征及演变规律，规范证候研究，是提高中医疗效的前提，有助于发挥中医药对冠心病患者的防治。研究202例冠心病心绞痛患者介入前后多个时点的信息：①介入治疗后初期胸痛、胸闷症状明显减轻，但倦怠乏力、气短、口干、五心烦热症状明显增加，介入治疗后期，胸痛、胸闷和畏寒的症状较介入初期显著增加②介入术后与术前相比，随着时间的延长，实性证候比例呈现先减少后增加的趋势，虚性证候比例显著增加③中药治疗能降低实性证候频数及证候积分的升高，减少后期虚性证候频数和积分，伴随后期血小板活化及心功能等指标显著下降，使证候要素组合朝着简单化方向变化。针对成功接受PCI治疗的112例不稳定型心绞痛患者时间证候要素推荐方药推荐中成药术前血瘀、气滞、痰浊冠心II号加减血府逐瘀汤加减黄连温胆汤加减冠心II号加减速效救心丸血府逐瘀胶囊丹萎片芪参益气滴丸术后1-2周血瘀、气虚血府逐瘀汤加减生脉散加减血府逐瘀胶囊生脉胶囊术后3-4周血瘀、气滞、气虚冠心II号加减血府逐瘀汤速效救心丸血府逐瘀胶囊芪参益气滴丸术后5-8周气虚、血瘀、阴虚血府逐瘀汤加减生脉散加减血府逐瘀胶囊生脉胶囊芪参益气滴丸术后9-12周气虚、血瘀、痰浊阴虚血府逐瘀汤加减黄连温胆汤加减瓜萎薤白半夏汤加减生脉散加减血府逐瘀胶囊芪参益气滴丸丹萎片虚实夹杂证型在各时点出现频率均较高，提示虚实夹杂是不稳定型心绞痛介入期间最主要的病机特点。随着介入时间的推移，虚、实证候处于此消彼长的动态演变之中。例如，气虚血瘀证在此观察时期内最为稳定，始终维持在较高水平；而痰瘀互阻证、阳虚寒凝夹瘀证术后逐渐降低，至术后12周又重新回到较高水平

5．实践方证对应在病证结合的作用探索证候的内涵与本质，就是为了更好地践行方药的作用与效果。方证是联系方剂与病证的桥梁，研究方证内涵的关键是方证对应。在临床上，方证对应思想是中医辨证论治原则的体现，研究方证对应，对实现中医规范，提高临床疗效，深化辨证论治思维具有重要现实意义。以冠心病心绞痛血瘀证和气阴两虚证为研究点，采用随机双盲双模拟平行试验，对2002年6-11月西苑医院门诊及住院63例冠心病心绞痛患者，分为方证对应与方证不对应组，运用血府逐瘀汤及生脉散进行交叉干预，以探索方证对应的科学内涵。研究显示方证对应治疗不仅能改善临床症状，对客观指标具有一定改善作用，效果优于方证不对应治疗，并认为临床疗效取决于方证对应程度。同样为进一步探索病证结合与生物学指标之间的相关性，本课题组对4个中心辨证为气虚血瘀证及痰瘀互阻证的经冠脉造影证实为冠心病心绞痛病198例，采用随机双盲法分为方证对应、方证次对应以及常规医药组，治疗28d，分别观察中医证候疗效、病人生活质量及生物学指标疗效等。结果提示方证对应组在减少心绞痛发作次数及程度，提高中医证候疗效，改善生活质量等方面优于方证次对应组及常规西药组，并从生物学基础方面诠释了病证结合方证对应的临床疗效优于方证次对应治疗及单纯西药治疗。

6．冠心病心绞痛生物学基础现代研究前期冠心病方证对应研究表明，临床疗效取决于方证对应程度，方证对应是提高临床疗效的关键。本项目组还在生物学基础研究方面进一步阐释其机理。对冠心病气阴两虚、心血瘀阻型进行生脉芎芍汤干预，及对痰瘀互结证给予葛兰心宁软胶囊干预，结果显示：治疗组在全血粘度、血沉、血沉方程K值、红细胞聚集指数、全血低切粘度等方面改善有统计学意义，治疗后血小板粘附率与血小板聚集率显著降低。我们针对瘀血、痰阻等证型采取基于病证结合的中医药干预，观察相关炎症指标的变化。其中，对心绞痛痰瘀互阻型患者给予丹萎片干预，超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)、白介素-6(IL-6)、血管细胞黏附分子一1(VCAM-1)水平治疗后较疗前均显著降低;心绞痛血瘀气滞证给予血府逐瘀汤干预，治疗后IL-6显著降低。对临床冠心病血瘀证患者进行差异基因表达谱研究，运用外周血mRNA差异显示法获得差异条带、反向Northern法阳性验证，并进行临床验证。临床验证冠心病血瘀证组49b、57d、b13基因均呈显著高表达状态。其中b13与23b分别是淋巴细胞活化信号分子家族成员1(SLAMFl)与BCL2相关转录因子1(BCLFl)，SLAMF1参与多系统的炎症反应，而BCLF1抑制细胞凋亡，与冠心病血瘀证的病理改变显著相关。在差异表达谱的基础上，我们试图从表观遗传学层面进一步说明其调控网络。新近研究表明，miRNA是心血管疾病最重要的调控因子之一，miRNA可能为冠心病血瘀证重要的分子标志物。通过qRT-PCR验证推断，miR-146b-5p，mi