动态血压监测

重视动态血压监测

91.502,022-2015/3/19

心血管内科重症监护室高松涛

主要内容动态血压的定义24h动态血压监测的方法与注意事项动态血压监测的适应症与禁忌症动态血压高血压亚型分类动态血压监测的意义及临床应用动态血压的定义动态血压就是使用动态血压记录仪测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值称为动态血压。动态血压包括收缩压、舒张压、平均动脉压以及它们的最高值、最低值和分布曲线。24h动态血压监测（ABPM）可反映不同生理节律和外界环境时的血压变化，已经广泛应用与临床实践动态血压监测的方法与注意事项监测前，对比ABPM值和听诊测值。最好差异应≤5mmHg测量间隔白天应10～30分钟测一次，夜间30分钟测一次。分析时排除头1小时的资料。患者应记录每天活动（就寝/起床、睡眠状态、就餐、排便和服药等的时间）指导患者测量时不要移动上臂；在袖带充气时如上臂发生疼痛或麻木则停止ABPM；戴上袖带后，在诊室做一次试运行。对开车或操作任何其它可能危险机械的患者不要做。动态血压监测的方法与注意事项ESC2014，JournalofHypertension2014,32:1359–1366识别白大衣高血压现象；识别隐匿性高血压；识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。动态血压监测的适应症评估晨间高血压和晨间血压升高；评估血压变异性；阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查和随访；评估特殊人群的高血压（儿童和青少年、老年、孕期、高危等）以及内分泌性高血压。动态血压监测的附加适应症需要安静和休息的患者有血液系统疾病,严重皮肤病,上肢血管疾病,传染病急性期和发热病人严重心律不齐,,如房颤患者做不出来动态血压监测的禁忌症ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）诊室血压≥140和（或）≥90动态血压白昼血压≥135和（或）≥85夜间血压≥120和（或）≥70全天血压≥130和（或）≥80家测血压≥135和（或）≥85动态血压监测下的高血压阈值白大衣高血压（WCH）；隐匿性高血压(MH)；清晨高血压；血压的昼夜变异。经ABPM诊断的高血压亚型白大衣高血压的诊断标准

未经治疗的诊室血压≥140/90mmHg，但24小时平均血压<130/80mmHg并且觉醒时血压<135/85mmHg、睡眠时血压<120/70mmHg，或家庭平均血压<135/85mmHg。经家庭血压测量诊断的高血压患者中，有20％属于这类人群白大衣高血压（WCH）隐匿性高血压的诊断标准

未经治疗的诊室血压<140/90mmHg、但24小时平均血压＞130/80mmHg和/或觉醒时血压＞135/85mmHg、和/或睡眠时血压＞120/70mmHg，或家庭血压＞135/85mmHg。

MH约占诊室血压正常的8％～15％。如果诊室血压、24小时平均血压、觉醒时血压均正常，但睡眠时血压＞120/70mmHg，应诊断为孤立性夜间高血压，属于MH的一种形式。隐匿性高血压(MH)清晨高血压的诊断和分型平均清晨高压≥135/85mmHg的平均清晨血压，可被分为2型——“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血压突然升高，而反杓型/非杓型在夜间和凌晨血压都持续升高。两型清晨高血压都是心血管危险因素。清晨高血压当夜间平均血压低于白天平均血压≥10％时，患者被分为“杓型”；当降低<10％时被分为“非-杓型”。降低≥20％的杓型称为“极端杓型”。平均夜间血压高于平均白天血压的非-杓型被定义为“反杓型”。

夜间血压下降百分率=(白天平均血压-夜间平均血压)/白天平均血压x100%血压的昼夜变异很多研究报道，在杓型血压中靶器官损害和心血管事件的风险是最低的

（1）非杓型血压夜间血压下降

<10%

（2）反杓型血压夜间血压下降不足5%，甚至上升三、夜间血压增高的表现：杓型血压夜间血压下降10%-20%一、正常节律：HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.

超杓型血压夜间血压下降>20%二、夜间血压下降的表现：血压的昼夜变异评估疗效诊断疾病动态血压监测的意义及临床应用预测风险ABPM诊断高血压--100%特异性和敏感性LovibondK,etal.Lancet.2011;378:1219–30敏感性：特异性：诊室血压85.6%45.9%家庭自测血压85.7%62.4%ABPM100%100%ABPM有效反应真实血压波动

有助于多种临床高血压诊断PickeringTG,etal.NEnglJMed.2006;354(22):2368-74.真实或平均血压血压昼夜节律血压杓型血压晨峰血压变异性药物疗效持续时间白大衣高血压不稳定高血压顽固性高血压低血压发作体位性低血压

有助鉴别“白大衣高血压”及“隐匿性高血压”PickeringTG,etal.Hypertension.2002Dec;40(6):795-6.100120140160180200诊室血压（mmHg）ABPM有助于诊断夜间高血压JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16夜间高血压入睡起床时间晨峰血压正常血压血压（mmHg）睡眠时间

2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南修订

强调了ABPM在诊断和血压管理中的重要性ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.流行病学：欧洲高血压和血压控制的流行病学数据诊断：强调家庭血压监测（HBPM）的预后价值，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义评估;重新强调了整合血压、心血管危险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑了高血压患者中的超重和高BMI的风险年轻患者的高血压治疗：降压治疗的启始。更多的循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗治疗的目标血压。更多的循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140mmHg自由选择起始治疗所用的单药，无等级排序修正首选两种药物联合治疗方案达到血压目标值的新治疗步骤详细论述了特殊情况下的治疗策略修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老年患者高血压治疗策略特别关注难治性高血压和新治疗方法更加关注对靶器官损害的治疗随访：新的高血压管理途径更新要点之一：强调了ABPM在诊断和血压管理中的重要性ASH/ISH美国社区高血压管理指南2ESH/ESC欧洲动脉高血压管理指南32014高血压指南均推荐ABPM诊断高血压高血压诊断除诊室血压外亦重视家庭血压自测重视动态血压AHAACCCDC美国高血压管理科学建议11、GoAs，etal.Hypertension.2013.1-24.2、Weberetal.TheJournalofClinicalHypertension.2013.1-13.3、GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.评估疗效诊断疾病动态血压监测的意义及临床应用预测风险Hermidaetal.ChronobiolInt.2013；30（3）：355-410.诊室血压不足以评估所有CVD风险传统诊室血压的不足：仅能表示全部24小时血压中的很小一部分血压状态易受到许多潜在误差的影响，例如“白大衣高血压”不能作为独立的预测因素评估CVD发病率及死亡风险2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南：与诊室血压相比，ABPM与CVD风险更具相关性ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013:1-72.研究显示，与诊室血压相比：动态血压预测心血管事件更敏感；

24小时平均血压与致病性及致死性事件相关性更强。ABPM中的血压晨峰与心血管事件风险显著相关n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004LiY,etal.Hypertension.2010;55(4):1040-8.

血压晨峰（以收缩压计算）：起床后2h内收缩压的平均值，减去夜间睡眠时最低平均收缩压(夜间血压最低值及前、后共3次收缩压的平均值)睡眠时平均血压临床意义InternationalSocietyforChronobiology,etal.ChronobiolInt.2013;30(3):355-410.HermidaRC,etal.AmJHypertens.2012;25(3):297-305.ABPM(ambulatorybloodpressuremonitoring):动态血压监测*,校正风险比：校正显著影响因素，包括性别、年龄、糖尿病、基线血压及治疗期间服用降压药物数量这些危险因素后的风险比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中2013ABPM指南重点指出：睡眠时平均血压是最强的心血管事件预测指标2夜间非杓型高血压患者心血管疾病患病率更高LiuM,etal.NephrolDialTransplant(2003)18:563–9.

一项探讨血压节律与心血管疾病相关性的研究。研究对80例高血压患者进行动态血压监测，以观察血压的节律，同时对有冠状动脉疾病（CAD）症状和/或体征的患者行冠状动脉血管造影术，所有患者随访5.8年，记录因心血管疾病导致的住院或死亡。心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.8夜间反杓型高血压患者卒中发生率显著更高KarioK,etal.Hypertension2001;38:852-7.

一项对老年高血压患者夜间血压下降和卒中预后的研究。研究使用24小时动态血压监测分析了575例日本老年持续性高血压患者的卒中事件。卒中发生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=97夜间反杓型高血压患者死亡风险显著增加FagardRH,etal.BloodPressureMonitoring2008,13:325–32.与杓型性比，*P<0.05;†P<0.01

一项meta分析，研究对来自欧洲的3项前瞻性研究中的302例高血压合并心血管疾病患者的数据进行了分析。校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型vs.杓型10864202468101086420246810p<0.0001p<0.0001总死亡事件心血管事件发生率(%)收缩压夜/昼比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.800随访时间(年)BoggiaJ,etal.Lancet2007;370:1219–29.收缩压的夜/日比值越高，

患者预后越差

一项通过夜昼血压的比值来观察动态血压诊断意义的研究。记录7458名受试者的动态血压监测数据，经多变量分析，评估夜昼血压比值与心血管事件的关系。ABPM有效评估血压波动，预测血管内皮损伤DiazKM,etal.HypertensionResearch.2012;35:55–6124小时血压波动与内皮损伤相关ABPM有效评估血压波动，预测动脉粥样硬化IwataS,etal.Atherosclerosis.2012;221(2):427-31ABPM中收缩压的波动与斑块密切相关特别是夜间收缩压的波动是大斑块的独立相关因素ABPM有效预测高血压患者靶器官损伤

对2008年至2012年上海瑞金医院门诊中2,159例从未接受过治疗或停止服用降压药超过2周的高血压患者进行研究，最终得以分析的患者共1,047例，研究24小时收缩压和舒张压水平及动态血压亚型与靶器官损害的相关性WeiFF,etal.Hypertension.2013;18:1-7.24小时动态血压升高的标准是24小时收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg24小时动态血压是最重要的预后指标24小时动态血压晨峰血压夜间血压预测心血管事件靶器官损伤ABPM既可预测心血管事件，又可预测靶器官损伤评估疗效动态血压监测的意义及临床应用诊断疾病预测风险动态血压评估药物疗效1、LawrenceR.Krakoff.Circulation.2012;126:525-5272、HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.2013ABPM指南重点指出：动态血压监测评估药物降压疗效特别有益2目前，制定降压策略时已关注降低血压波动的机制及病理除此之外，高血压的管理仍应注重降低平均血压且达标

T/P比值才是评估降压药物长效的标准1、张广求,等.中国医药导报.2010.7(11):161-1622、马庆春.中国心血管杂志.2008.13(3):165-166t1/2长，表示药物在体内消除慢，滞留时间长；可以根据t1/2确定给药时间间隔1t1/2可以预计连续给药后达到平衡时血药浓度的峰值时间，以及停药后药物从体内完全消除的时间1t1/2不能直接反应药物疗效，它仅是影响血药浓度的一个指标。FDA定义的T/P比值是根据降压疗效来评价的，FDA规定，T/P比值＞50%，即可称为长效降压药2