中医诊疗方案发热常见病因

中医诊疗方案发热常见病因发热（fever）是邪毒内侵，正邪相争，营卫失和，或因饮食、劳倦、七情所伤，以致脏腑功能失常，气血逆乱，阴阳失调，阳气偏盛而反映到临床的病理症候。发热是许多发热性疾病的共有特征，一般来说，热度高低在一定程度上预示着疾病的进退和预后，并且是验证治疗效果的标准。常见病因（一） 感染性发热1．病毒性感染，如流行性感冒、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、流行性腮腺炎、水痘等。2．细菌性感染，如伤寒、结核病、布氏杆菌病、心内膜炎，败血症、大叶性肺炎、猩红热、菌痢、丹毒等。3．支原体感染，如支原体肺炎。4．立克次氏体感染，如斑疹伤寒、恙虫病。5．螺旋体感染，如钩体病、回归热。6．真菌感染，如放线菌病、念珠菌病、隐球菌病。7．寄生虫感染，如疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病。（二） 非感染性发热1．变态反应与过敏，如风湿热、药物热、血清病。2．结缔组织病，如红斑狼疮、结节性动脉炎。3．组织坏死与血液吸收，如急性溶血、急性心肌梗塞、内出血、肢体坏死、大面积烧伤。4．血液病、恶性肿瘤，如急性白血病、恶性淋巴瘤、癌肿、肉瘤。5．内分泌代谢障碍，如甲状腺机能亢进、重度脱水。6．体温调节中枢功能失调，如中暑、重度安眠药中毒、脑出血、脑震荡。7．植物神经系统功能紊乱，如神经官能症。中医学认为，外邪是外感发热的主要病因，正衰邪盛、营卫失和是外感发热的主要病机，由“毒”致热是外感发热的主要病理因素。所以，近年来静脉滴注益气养阴、清热解毒的中药制剂治疗外感热病，显示了多相药理作用的优势。①通过网状内皮系统吞噬功能打破了激活环节；②直接进入血液，使网状内皮系统吞噬粒细胞激活内致热原；③中药静脉滴注可直接抑制或杀灭病原体，对抗其毒素；④能调节机体对病原体入侵所产生的反应，提高机体免疫反应，使过高的体温降下来；⑤抑制毛细血管通透性的增高，减少炎性渗出。临床思维应详细询问发热过程、发热类型与规律性，是否伴有寒战或出汗，并了解各系统的症状，以及预防接种史、传染病接触史、居住生活史等。还要对有关体征的辨认和进行必要的实验室检查。（一）临床表现特点的辨认1．卫气营血发热之临床特点：（1） 卫分辨证：属卫气抗邪阶段，机体内发生各种防御代谢活动，没有出现器官损害和功能障碍。主症是发热，恶风寒，少苔，脉浮。（2） 气分辨证：属正未虚，抗病力强的阶段。机体对致病因子呈亢进性反应，机体的代谢反应尚旺盛，脏器的病变以充血、水肿、变性为主，其中可能是某一组织或脏器的某部分病变突出明显，但是可逆性的。主症是高热而不恶寒，口渴，舌苔黄。（3） 营分辨证：属脏器受损，功能障碍阶段。机体部分脏器或组织的坏死改变，并能累及神经和心血管系统。主症是发热夜甚，口干不甚渴、斑疹隐隐，烦躁，神昏，舌绛，脉细数。（4） 血分辨证：属于神经、循环功能障碍阶段，脏器损害进一步严重，免疫防御功能遭到破坏可能致心、肝、肺、肾的功能衰竭、DIC、水电解质、酸碱平衡严重紊乱。主症是高热，躁扰昏狂，斑疹透露，有出血倾向、舌深绛。2．伤寒高热之临床特点：伤寒发热除寒邪袭表外，与患者平素的心肾阳虚、脾胃气弱有密切的关系。阳虚气弱则卫表不固，易招邪侵，伤寒高热之特点有四：（1） 伤寒高热在发病前多有寒邪外侵的历史。（2） 即使热势甚炽，仍有畏风恶寒证候。（3） 一般无汗或汗出不畅。（4） 脉象多数，但多见浮软、虚弱、重按无力，尤以阳虚气馁的为多。3．内伤发热之临床特点：内伤发热多因饮食、劳倦、七情所伤，以致脏腑功能失常，气血逆乱，阴阳失调，造成阳气偏旺而出现发热。其起病较外感发热缓慢，病程一般较长，发展较慢，变化也不多，其证多为虚实夹杂或多为虚证，多伴有脏腑功能失常或损害的表现。4．辨发热之虚实：（1） 虚热：多见于内伤发热，其热势多不甚，且缠绵难愈，常兼见其他虚象，脉多细数。（2） 实热：多见于外感发热，其病情较急，热势较高，发展变化较速，脉多浮数。5．辨热型的不同：壮热：多见于伤寒阳明病和温病的气分阶段。潮热：腑实性潮热，症见身热汗出蒸蒸，腹胀满实拒按，热势至夜加重。虚热，如肺阴虚之潮热症见午后或夜间发热，两颧潮红，咳嗽咯血，舌红少苔，脉细数。寒热往来：分疟性寒热往来、热入血室寒热往来和少阳寒热往来之别。6．辨寒热之真假：真寒假热：症见身虽热而反欲得衣被，口虽渴但喜热饮，舌苔黑而润滑，脉虽数不鼓手指，按之无力，微细欲绝。真热假寒：症见身虽大寒不欲近衣，口渴而喜饮冷，胸腹灼热，按之蒸手，舌苔黄燥或黑而干燥，脉浮数，按之鼓指。有关体征的辨认：1．生命体征的观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的观察。2．感觉的辨认，包括对头、关节、胸、腹、腰部感觉及心前区痛、肢体活动或感觉障碍、颈项的抵抗程度的辨认。3．发热伴黄疽、伴出血的辨认。4．发热伴斑疹的辨认，注意辨别麻疹、水痘、猩红热、伤寒、副伤寒、恙虫病、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒。5．发热伴呼吸系统症状者，多见于上呼吸道感染、细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、急性粟粒性肺结核、结核性渗出性胸膜炎。6．发热伴腹泻者，可见于菌痢、急性阿米巴痢、细菌性食物中毒、溃疡性结肠炎。7．必要时进行神经系统检查，特别是病理性神经反射的检查。发热伴神经系统症状者可见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、流行性乙型脑炎、恶性疟疾、某些急性传染病。8．发热伴腹痛：全腹痛：多见于急性腹膜炎、急性胰腺炎等。右上腹痛：多见于胆囊炎、胆石症、急性化脓性胆管炎、肝脓肿、肝癌、肝炎、右下大叶性肺炎、右侧胸膜炎、右侧隔下脓肿等。右下腹痛：多见于急性阑尾炎、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、美克氏憩室炎等。上腹痛：多见于急性阑尾炎早期、急性胰腺炎。脐周痛：多见于急性阑尾炎早期、局限性肠炎。下腹痛：多见于附件炎、美克氏憩室炎等。（7）左上腹痛：多见于急性胰腺炎、脾周围炎、脾脓肿、左下大叶性肺炎、左侧隔胸膜炎、左侧隔下脓肿等。（8）左下腹痛：多见于附件炎、溃疡性结肠炎等。9．发热伴淋巴结肿大：（1） 全身性淋巴结肿大：多见于风疹、传染性单核细胞增多症、结核病、丝虫病、梅毒、黑热病、白血病、淋巴瘤、血清病、幼年型类风湿性关节炎。（2） 局限性淋巴结肿大：多见于皮肤或粘膜化脓性感染、结核病、白喉、恙虫病、各种恶性肿瘤及淋巴结转移。耳鼻喉疾病引起的发热：多见于副鼻窦炎、扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性乳突炎、化脓性颌下腺炎、腮腺炎、急性喉炎、咽后壁脓肿。发热伴肝脾肿大：应考虑血液病、风湿性疾病和某些感染性疾病，如传染性单核细胞增多症，急性血吸虫病、疟疾、伤寒、感染性心内膜炎以及肝胆道感染等。发热伴肾区叩击痛：结合泌尿道刺激症状，应考虑肾盂肾炎，肾周围炎或肾周脓肿等。发热伴关节肿痛：应考虑风湿热、败血症、系统性红斑狼疮和局部感染。发热伴肌肉疼痛一般无特别诊断意义，但腓肠肌剧痛者常提示为钩端螺旋体病。发热伴多器官损害体征：常为全身性疾病或败血症。（三）必要的辅助检查1．血白细胞分类计数：病毒性感染白细胞一般无明显增减，白细胞增多最常见的原因是细菌性感染，尤其是化脓性细菌感染。其他可引起白细胞增多的原因还包括某些病毒感染如流行性乙型脑炎、流行性出血热等。白细胞减少，见于某些革兰氏阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、病毒及立克次氏体感染等。白细胞计数增减亦受机体抵抗力和反应性影响，高龄体弱者即使化脓性细菌感染亦可表现为白细胞计数不增多，甚至减少。白细胞分类中嗜酸粒细胞增多，见于变态反应性疾病、寄生虫病和各种嗜酸细胞增多症；嗜酸粒细胞减少，见于伤寒、副伤寒和应激状态。淋巴细胞增多，见于病毒感染。单核细胞增多，见于某些细菌感染。中性粒细胞核左移，常见于急性感染；核左移而白细胞计数不增多，甚至减少，见于伤寒、副伤寒、登革热、布氏杆菌病等，亦见于严重感染而机体反应性差的患者。此外，在急性严重感染时中性粒细胞浆内可出现中毒颗粒、嗜碱性包涵体、核变性及空泡性变。2．尿常规：有泌尿道症状和体征的患者，或发热不能用其他原因解释疑有泌尿系感染者可作尿常规检查。若尿液离心后每高倍视野超过5个白细胞，则表示有泌尿道化脓性感染。尿液离心后每高倍视野超过2个红细胞，若肉眼未见血尿者称镜下血尿，常见于急慢性肾炎、肾结核、泌尿系结石、急性膀胱炎、肾盂肾炎以及出血性疾病、感染性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等。若尿内有多量管型存在，表明肾有实质性损害。3．大便常规：有腹泻者应作此项检查，显微镜下若能见到有关寄生虫卵或找到阿米巴，则有确诊价值。若粪内有红、白细胞有助于对肠炎、痢疾的诊断。粪内有巨噬细胞常提示是急性细菌性痢疾。每天腹泻超过3次应作常规II号菌(霍乱菌)培养。经三大常规检查仍难以确定发热原因者，视情况可作以下检查：X线检查。超声心动图。腹部超声波检查7．其他检查：有体腔积液者可进行穿刺液检查。疑疟疾应作血涂片找疟原虫。在使用抗生素之前先作血培养和药物敏感试验。按需要也可作尿、粪、骨髓、脑脊液及浆膜腔穿刺液培养和药敏试验。疑传染病者应作相应血清学试验，如凝集试验和补体结合试验等以明确诊断.近年来应用中性粒细胞硝基四唑氮试验(NBT),对鉴别细菌性还是病毒性感染颇有帮助，NBT正常值为V10%，细菌性感染时常增高(>25%),而病毒性感染多不增高。鲎试验(LT)是检测内毒素的方法，可用于测定革兰氏阴性细菌感染患者血液中内毒素或内毒素样物质，具有很高敏感性和特异性，有助于革兰氏阴性细菌与阳性细菌感染的鉴别。治疗方法(一)中医应急治疗1．药物注射柴胡注射液4ml,每日3〜4次，肌肉注射。银黄注射液4ml,每日3〜4次，肌肉注射。羚羊注射液4ml.必要时给药，肌肉注射.清开灵注射液4ml，每日3〜4次，肌肉注射。蒿甲醚注射液2ml，每日3〜4次，肌肉注射。清气解毒注射液400〜800ml,静脉滴注，每日1次，对各种细菌和病毒感染有较好疗效。醒脑静注射液，10〜20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注。对肺系感染所致高热疗效较好。2，增液10%养阴注射液，500〜l000ml，静脉滴注。10%增液注射液，500〜1000ml，静脉滴注。10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、林格氏液1000〜2000ml,静脉滴注。(二)辨证论治1．表证期表寒证：症见发热恶寒,头痛身痛,鼻塞流涕,舌淡苔白,脉浮紧。治宜辛温解表,方用荆防败毒散。表热证：症见发热微恶寒或不恶寒,口渴,舌红苔微黄少津,脉数或浮数。治宜辛凉解表,方用银翘散。表湿证：症见恶寒发热,头痛咳嗽,胸闷呕恶,肠鸣腹泻,口淡,舌苔白腻,脉浮缓。治宜芳香透表,方用藿香正气散。肺燥证：症见微寒身热,头痛,咳嗽,咳声嘶哑,干咳少痰。治宜辛凉润肺,方用桑杏汤。2．半里证期半表半里证：症见寒热住来,口苦咽干,心烦喜呕,舌红苔黄,脉弦数。治宜和解表里,方用蒿芩清胆汤。表寒里热证：症见高热恶寒,咳嗽,痰液粘稠,舌红苔黄,脉浮数。治宜清热宣肺,方用麻杏石甘汤表里俱热证：症见发热头痛,胸膈烦热,面赤唇燥,口舌生疮、咽喉肿痛,大便秘,小便赤,舌红苔黄腻,脉滑数。治宜透热清里,方用凉隔散。3．里证期(1)气分气分热炽证：症见高热烦躁.口渴冷饮，汗出，脉洪大或滑数.治宜清气生津，方用白虎汤。温热灼肺证：症见发热咳嗽.胸痛.痰带血丝或铁锈色痰，舌红、苔黄，脉数。治宜清肺化痰，方用千金苇茎汤．热结肠胃证：症见热盛便秘，腹部胀满，疼痛拒按，烦躁澹语，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力．治宜泻下实热，方用大承气汤。湿热困脾证：湿温初起，症见午后身热，头痛身重，胸闷呕恶，不思饮食，舌苔白腻,脉濡。治宜宣化湿热，方用三仁汤。肝胆湿热证：症见发热头痛，目赤或目黄，胁痛或耳聋肿痛，舌红苔黄白湿腻，脉弦数．治宜泻肝胆火、清利湿热，方用龙胆泻肝汤。膀胱湿热证：症见发热，腰痛，小便淋沥，赤涩刺痛，尿道灼热，石淋，膏淋，舌红苔黄，脉数。治宜泄热利尿，方用八正散。湿热痢疾证：症见发热，热痢腹痛，便脓血，里急后重，肛门灼热，舌苔黄，脉濡数。治宜清热解毒、燥湿止痢，方用白头翁汤。（2） 气热入营：症见高热烦躁，津伤口渴，斑疹，舌红绛，脉数。治宜清气凉营，方用玉女煎。（3） 热在营分：症见高热，烦躁，时有谵语，或斑疹隐隐，口渴或不渴，唇燥齿衄，舌红绛起刺，或光绛而干，脉细数。治宜清营透热，方用清营汤。（4） 热在血分邪热入心：症见高热汗出，神昏谵语，舌红绛.脉数。治宜清心开窍，方用清宫汤。热极生风：症见高热神昏，烦闷躁扰，手足抽搐，舌干绛，脉细弦而数。治宜凉肝熄风，方用羚角钩藤汤．阴虚风动：症见热病后期，阴伤欲竭，虚风内动，手足瘛疭，舌光滑干绛，脉虚欲脱.治宜养血熄风，方用大定风珠。血热发斑：症见高热烦躁，血热发斑或有昏狂谵语，脉洪大。治宜凉血化斑，方用化斑汤。阴竭阳脱：症见大汗，大泻所致的亡阳证，四肢厥冷，脉沉或微细欲绝.治宜回阳救逆，方用生脉四逆汤。脓毒流注（败血症）：脓毒入血，常见畏寒、寒战、高热、皮疹、关节疼痛、神昏谵语、胁下痞块等。凡急性发热患者，白细胞计数及中性粒细胞明显增多，而无局限于某一系统的急性感染；或有胆道、尿路等感染，但临床严重的毒血症状不能以这些局部感染来解释时，均须考虑败血症可能。阳性的血培养是确诊败血症的依据。治宜清热解毒，药用清气解毒注射液静脉滴注。一旦确诊败血症，还应参照败血症的处理方法，在病原治疗方面除选用清气解毒注射液或三黄注射液静脉滴注外，若药物不敏感，则应及时更换敏感的抗生素．配合一般治疗和对症治疗，给予适量营养及维生素，保持水、电解质和酸碱平衡，必要时给予输血浆、白蛋白等支持疗法纠正低蛋白血症，有严重毒血症如休克、中毒性心肌炎等时，在足量有效抗菌药物应用的同时，可给予短程3〜5日的肾上腺皮质激素治疗。病程中密切观察血压、尿量及心、肾等功能。热盛瘀血（DIC）：症见高热烦躁，血热发斑，神昏谵语或四肢厥冷，脉细欲绝。（患者体征有低血压或休克、昏迷，出血、血栓，黄疸及其他溶血性贫血体征和原发病体征。实验室检查：血小板减少或进行性下降；凝血酶原时间延长，比正常长3秒钟以上；纤维蛋白原减少，＜1.59g/L（150mg/dl）有诊断价值。其他检测项目，可参考有关资料。本病的病因繁多，临床表现复杂，化验检查的特异性及敏感性不高，不可能单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性给予肯定或否定。因此，诊断必须依靠病史，临床表现及化验室结果全面分析。在产科意外、严重感染、重大手术、晚期肿瘤等疾病中，如突然发生大量出血、顽固性休克、肢体