《电子病案建立问题研究4500字（论文）》

电子病案的建立与运用探讨目录TOC\o"1-3"\h\u26774一、电子病案概述 622409（一）电子病案定义 63175（二）我国电子病案发展的现状 67707二、电子病案建立中存在的问题 725697（一）系统开发思维守旧 727465（二）电子病案信息共享的标准不一 713544（三）相关政策及法律法规不够完善 72610（四）相关人才的匮乏 83277三、完善电子病案建立与开发的对策 824380（一）创新开发系统的思维和理念 813981（二）规范电子病案信息共享的范围 931173（三）增强电子病案的法律价值 932578（四）大力推进医疗信息化的人才建设 910494四、结语 1022138参考文献 12

电子病案概述（一）电子病案定义电子病案又称电子病历。目前，对电子病历还没有统一的定义。这是一个不断发展的概念。国家医学研究院将电子病历定义为基于特定系统的电子病历，为用户提供完整、准确的数据访问、预警、提示和临床决策支持系统。国际病案学会认为电子病历是指与病人有关的医疗信息的获取、存储、处理、保密、传输和显示。不难看出，无论电子病案的定义有多不同，其核心含义都是以病人信息为中心的计算机信息。电子病历不仅是一种简单的载体转换形成的无纸化病历，而且利用电子设备和计算机网络对病人的数字病历进行采集、记录、保存、管理、传输和复制。它不仅包括病历首页、病历、诊断结果等纸质病历，还包括图像、数据表、视频等文件类型。我国电子病案发展的现状20世纪80年代末以来，随着医疗卫生信息化建设的发展，我国许多医院也将电子病历信息系统列入建设日程，建立了基于100高速以太网的医院信息管理系统，并取得了显著成效。1995年，实施“金卫军一号”工程开始使用信息系统软件支持医疗活动。它以医疗卡为医院信息载体，简化医疗服务流程，方便患者，促进医疗卫生行业信息化建设。由中华人民共和国卫生部监制的金威卡将面向全社会推出，可保存持卡人的医疗卫生记录和终身个人信息。持卡人可通过计算机网络直接与银行、医保中心、保险机构联网，使医疗活动简单、方便、快捷。2006年5月，卫生部信息中心和英特尔公司组织了由应用模型组、标准组和知识产权组组成的电子病历研究委员会，研究电子病历标准、流程和平台的基本问题，促进电子病历技术及相关知识产权研究的规范化。解放军总医院建立了电子病历系统，集成了采集流程、归档服务、医疗服务、网页浏览服务和系统管理流程五大模块。该系统不仅可以通过IE浏览器浏览病历内容，还提供了一套Web服务形式的病历访问接口，为医院间病历共享提供了一个基本的信息访问平台。此外，电子病历业务前景广阔。许多商业公司已经开发了一个基于XML的病历编辑器来支持定制的模板，这为电子病历的标准化和简化提供了技术基础。电子病案建立中存在的问题（一）系统开发思维守旧目前，我国电子病历信息共享系统无论规模大小，基本上都与软件厂商合作。医疗机构提出了软件厂商解决技术问题的思路。软件厂商基本上是根据医院流程开发一系列应用程序，并在此基础上集成不同的程序，达到资源共享的目的。这种发展模式的弊端是医疗机构之间难以平衡和相互独立。很难充分利用资源。这些不同的系统功能相同，结构复杂，成本高。（二）电子病案信息共享的标准不一目前，我国各地区医院信息化建设基本处于单打独斗的局面。虽然我国有关部门已经出台了一些电子病历共享和医院信息化建设的标准。然而，EMR信息的类型是复杂的，包括文本、图像、视频、音频等符号信息。这使得标准的制定更加困难。此外，不同的医院信息系统开发人员使用不同的技术，导致不同的技术标准。许多医院开发的HIS,PACS,LIS等系统的运行环境基本上是一个封闭、独立的内部局域网。医院之间不能进行信息交换和资源共享，导致HIS,PACS,LIS成为信息孤岛，更谈不上医院之间的信息交换和共享。（三）相关政策及法律法规不够完善从理论上讲，电子病历具有法律证据的效力，但在现实中，由于原始信息的真实性，很难直接成为合法有效的证据。这主要是由于缺乏认识。与传统的纸质病历不同，电子病历不直观。它是一种二进制数字代码，需要由计算机或其他特定的电子设备读取。从电子病历的信息内容来看，它不再是实体信息，而是一种虚拟的、移动的、载体的和信息分离的信息。人们对电子病历信息的理解不足必然会影响电子病历信息的价值最大化。其次是技术壁垒。与其他类型的电子文档一样，电子病历信息易于复制、修改和删除。因此，作为一种科技档案，其原始记录难以反映。同时，随着科学技术的不断进步，计算机软硬件的不断升级，电子病历的格式也会发生变化，这也对电子病历的识别产生了负面影响，这是保证电子病历原创性的一大障碍。最后是立法问题。根据《民事诉讼法》第六十九条的规定：“人民法院应当认定音像资料的真实性，并结合本案其他证据，审查是否可以作为认定事实的依据。”。从这一条款可以看出，视频、音频等信息属于间接证据的范围。根据法学理论，间接证据必须与其他证据相联系，才能证明案件的主要事实。司法实践中提供电子文件作为证据的，应当提供有关材料的原始载体。对方对证据的真实性提出异议并有一定理由的，应当委托专门机构的专业人员对电子文件进行鉴定，以确定是否有权证明事实。（四）相关人才的匮乏根据中国医院协会信息管理委员会的调查结果，“我国医院信息部门平均从业人员8.68人，77%的医院工作人员有编制的不足10人。调查显示，美国90%的医疗机构拥有10多名计算机专业人员，30多家医疗机构拥有100多名计算机专业人员。从这一比例可以看出，我国医疗机构计算机专业人员的比例相对较小。这主要是由于以下原因：一是电子病历信息共享建设对人才的要求较高。因为医学信息系统的开发和建设是非常复杂和庞大的，除了有相当程度的信息技术外，还要掌握一定的医学知识。目前，我国医学人才大多是专业的计算机和网络技术人才，缺乏医学知识。二是许多病案管理者不重视计算机、网络技术、档案管理等专业人员。仅从自身角度考虑电子病历信息共享，缺乏与其他专业技术人员的沟通。因此，本文的研究思路有一定的局限性，无法更好地开展。第三，中国幅员辽阔，发展不平衡。这直接导致了上海、北京等少数发达地区相关人才的积累，而其他地区的相关专业人才极其匮乏。然而，电子病历信息共享和医院信息化建设不仅是一些城市的需求，也是其他地区同类人才的需求。完善电子病案建立与开发的对策（一）创新开发系统的思维和理念电子病历信息共享，归根结底是通过网络实现病历信息的共享。因此，我们应该将系统开发的思路从本地应用转变为网络应用，充分利用互联网的优势进行开发和研究。只有这样，我们才能拓宽思路，不坚持现有的制度模式。在我国不同的电子病历信息共享系统中，基本上都是针对医务人员的各种应用而设计的，没有考虑到病人的需求。对许多病人来说，彻底检查他们的电子病历是非常困难和复杂的。因此，我们应该增加患者可以使用的相关系统，以满足患者使用自己病历信息的需求。（二）规范电子病案信息共享的范围电子病历信息包含多种电子文件数据，其中有些数据非常复杂。因此，要确定范围，不能简单地以病人的入院过程为标准。从电子病历共享的基本概念入手，准确定位电子病历信息共享的范围。任何电子文件数据共享都需要建立一个大规模的共享数据库，并结合电子病历的特殊应用范围，定义其数据存储结构，实现数据结构，保证数据的完整性和独立性。电子病历信息共享建设中最基本、最重要的环节是病人信息的同步。建立有效规范的患者信息或身份识别是实现共享的必要手段。否则，任何分享都是空谈。（三）增强电子病案的法律价值由于电子病历的特殊性，其法律价值在某些情况下难以被认可。真实反映了电子病历信息的法律价值，是电子病历信息共享的有力保障。要解决电子病历的法律价值问题，必须加强对电子病历的管理，使其规范化、制度化。规范电子病历信息录入的及时性。患者入院后一系列治疗活动所产生的各种数据和记录会因各种原因发生变化，并允许在规定时间内进行合理修改。但一旦超过时限，严禁修改。修改后的信息也必须在系统中进行标记，以记录修改情况。（四）大力推进医疗信息化的人才建设电子病历信息共享建设需要大量的专业人才。这方面对人才的要求比较全面。在计算机、网络等信息技术方面有扎实的基础和丰富的经验。医学领域的知识也应该有一定的基础。毕竟，熟悉复杂的医疗流程是开发电子病历信息共享系统的良好后盾。医院综合管理和档案管理知识也是系统开发人员的需求。毕竟，电子病历也是一种档案。我们需要从档案管理的角度来考虑整个系统的建设。医院信息化建设中如何保证人才的数量和质量？首先，医疗机构要加大对信息技术的投入，包括硬件、软件、人才培养等方面，国外在这方面发展较早，重视投入。以美国为例，医疗机构每年的信息技术费用占总预算的2%以上，约300亿美元，相当于我国每年的医疗费用总额。其巨额投资主要用于人力资源成本。巨大的投资必然产生巨大的产出。只有加大投入，才能真正提高人才。同时，创新特色课程，提高人才素质。目前，国内高校医学与信息学紧密结合的课程很少。这与当前医疗机构对医学信息人才的需求形成鲜明对比。虽然一些高校也开设了医学信息学相关专业或课程，但大多只是将医学知识的机械化教学与计算机相关知识相结合。这两个学科之间没有真正的融合。目前，我国还没有类似的教材。因此，开设更多的专业课程是培养专业人才的关键措施。最后，我们要重视医院现有的人才。在短时间内增加大量的理想人才显然是不现实的，因此现有的医院内部信息技术人员是非常有价值的。目前，从事信息技术工作的医院人员主要集中在病案信息管理的相关部门。这些技术人员大多毕业于医学院校，熟悉全院的医学知识和管理流程。医疗机构要加强信息化建设，使其成为电子病历信息共享建设的骨干。结语随着电子病历数量的快速增长，传统的病历管理系统和模式已不能满足当今社会的需求。当然，随着科学技术的进步，社会信息化的快速发展，依靠各种电子病历管理平台的发展，越来越多的世界各地的医疗机构开始关注这一项目。病案管理部门也在转变思路，把开发利用病案信息资源作为服务医疗、教学、科研、管理乃至社会的主要目的，而不仅仅是作为医院的私有财产。本文以病案管理和管理信息系统理论为基础，研究了中国电子病案管理的概况、存在的问题及建议。采用文献研究和综合分析的方法，收集整理了国内外有关电子病历管理的专著、论文和资料，了解了国内外电子病历管理的现状，并对国内外电子病历管理的差距进行了比较分析。通过分析调查，分析了中国电子病历管理中存在的问题，并提出了改进电子病历管理的建议和建议。希望能促进电子病历的发展，提高电子病历的服务和功能，提高管理效率，优化服务质量，促进医院信息化建设。

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