立足微生物层面的感控实践

立足微生物层面的感控实践复旦大学附属中山医院感染病科/医院感染管理科胡必杰（Dr.BijieHU）什么是感控实践？

让病人在诊疗期间，不发生感染！部位分类下呼吸道感染泌尿道感染手术部位感染血流感染胃肠道感染…传播途径分类血源性感染经空气/飞沫传播感染经消化道传播感染接触传播感染水源性感染…2英国《内科教科书（2014）》

—介绍3种隔离技术用法2023/2/2Dr.BijieHU32023/2/2Dr.HUBijie4感控范畴越来越广，核心是“人与微生物的斗争”！消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔离衣，面罩，护目镜，围裙手卫生：洗手，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，多重耐药菌，真菌…环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械，物表清洁消毒医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统…水源性感染：供水系统，医疗用水，冷凝水…废物：医疗废物，锐器盒，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全疫苗：接种政策与常用种类一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理植入物与留置导管感染：导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染……预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径重点部门与环节：发热/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU……知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职工，病患与家属专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心用蛮力，是打不赢仗的打仗，需要体力，更需要脑力。有力气但是没有脑子，那是蛮力，是打不赢仗的。感控，其实也是这样。我们要有效地预防和控制医院感染，但是没有微生物知识，不知道病原菌是谁，光靠热情，是做不好感控工作的！2023/2/2Dr.HUBijie5感染预防的核心能力Infectionpreventioncorecompetencies

1.

感染性疾病过程的识别Identificationofinfectiousdiseaseprocesses区分定植、感染和污染Differentiateamongcolonization,infection,andcontamination识别感染发生率、病原储存库、潜伏期、可传染期、传染模式、体征和症状、易感性Identifyoccurrences,reservoirs,incubationperiods,periodsofcommunicability,modesoftransmission,signsandsymptoms,andsusceptibilityassociatedwiththediseaseprocess解读诊断/化验报告结果Interpretresultsofdiagnostic/laboratoryreports识别用于诊断感染过程的不同种类试验的局限性和优点Recognizelimitationsandadvantagesoftypesoftestusedtodiagnoseinfectiousprocesses认识需要立即审核和调查的具有流行病学意义的微生物Recognizeepidemiologicallysignificantorganismsforimmediatereviewandinvestigation抗菌药物预防性、经验性和治疗使用的区别Differentiateamongprophylactic,empiric,andtherapeuticuseofantimicrobials确定需要进行环境微生物监测的适应症Identifyindicationsforenvironmentalmicrobiologicalmonitoring2023/2/2Dr.BijieHU62014年9月美国感控学会SHEA官方杂志

《常见医院感染循证防控指南--更新精要版》2023/2/2Dr.BijieHU7急性病院医院感染预防策略导管相关血流感染预防策略导管相关尿路感染预防策略呼吸机相关肺炎预防策略手术部位感染预防策略MRSA传播和感染预防策略艰难梭菌感染预防策略通过手卫生预防医院感染策略2023/2/2中山感控《医院感染：管理与防控》医院感染分类、流行病学、监测方法、监控指标感染防控基础技术：手卫生、PPE、消毒、隔离、疫苗呼吸道传染病与血源性传染病的医院内感染防控插管相关感染（VAP、CLABSI、CAUTI）与植入器械感染手术部位感染与操作相关感染多重耐药菌感染与核心防控措施医院环境（水、空气、织物、医废）相关感染与防控微生物标本送检与抗菌药物应用管理医院感染暴发案例与处置流程法规标准、学科技术、信息资源与管理团队82015年新职工培训8一切没有涉及或不能具体到微生物的感控活动，只能算是基础感控或低级别的感控！全国感控-SIFIC联合会-大会主题第12届SIFIC，2016年,上海：培养“微生物思维”，倡导精准化感控

第11届SIFIC，2015年,西安：提升团队能力，促进医疗安全第10届SIFIC，2014年,天津：科学认知、循证实践第9届SIFIC，2013年，上海：战略实践，遏制耐药

第8届SIFIC，2012年，济南：迈向新的高地第7届SIFIC，2011年，上海：紧急行动起来，全面应对多重耐药菌的挑战第6届SIFIC，2010年，南京：全球化思考，本土化行动第5届SIFIC，2009年，杭州：科学、规范--感染控制新里程 第4届SIFIC，2008年，上海：让观念变成行动 第3届SIFIC，2007年，上海：感染控制，你我同参与 第2届SIFIC，2006年，上海：医院感染的过程监控比结果监控更重要 第1届SIFIC，2005年，上海：我国医院感染监控的当务之急-做正确的事2023/2/2Dr.BijieHU10立足微生物层面的感控实践建立从微生物水平思考感控的理念和习惯开展在微生物层面的感染监测工作熟悉以微生物角度查找感染隐患和漏洞实施针对不同病原体的循证防控措施鼓励在微生物层面的感染防控和管理研究制订针对特定病原体的精准化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU11作为感控人员

需要了解的传染病知识，至少包括…传染病知识病原体发病率与病死率危险因素与高危人群传染途径诊断要点：包括筛查方法预防方法PPE消毒要点隔离方法与隔离时间疫苗…病原治疗药物常见或重要传染病乙型与丙型肝炎艾滋病肺结核SARS禽流感手足口病登革热埃博拉病毒病麻疹霍乱鼠疫…2023/2/2Dr.BijieHU12【情景】某RICU出现水痘疫情4-4

收治1例AECOPD并呼吸衰竭4-7

发现有皮肤水泡，皮肤科会诊为带状疱疹4-22

RICU护士1人确诊水痘4-23

RICU护士又有2人确诊水痘4-25

RICU医生1人确诊水痘，非RICU进修护士1人确诊水痘5-9

非RICU护士又有1人确诊水痘6-6

近一月未再有新发病人。医疗费、病假，如何处置？算工伤吗？2023/2/2Dr.HUBijie13成人感染性腹泻……观念改变了吗？普通粪便培养主要分离沙门菌和志贺菌，城市人群中已经明显减少；致病性大肠杆菌需要选择培养基；特殊培养以往分离霍乱菌，很少见但要警惕；社区感染中嗜盐弧菌检出率有明显增加；病毒性腹泻中诺如病毒，可引起社区和医院感染暴发抗生素相关腹泻主要是艰难梭菌引起，发病增加，但检出困难，多采用经验性治疗，可暴发，要隔离2023/2/2Dr.HUBijie14王X，女，65Y，长期血透

。2周前不慎跌倒，右膝血肿，并发蜂窝组织炎而住院。经头孢唑林治疗好转出院。本次入院前一日，出现下腹痛伴低热、乏力。T38℃，下腹部略为膨胀，有压痛。住院当日出现腹泻，黏液及血便。结肠镜检：结肠黏膜发红肿胀流血，伴随许多大大小小的溃疡及黄色的伪膜。病理报告诊断确定为伪膜性肠炎。预防CD水平传播的感染控制措施

经水、空气传播的病原微生物真菌细菌病毒经空气传播曲霉属、毛霉目结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、B群溶血链球菌麻疹、水痘-带状疱疹经水传播曲霉属军团菌、铜绿假单胞菌、非结核分枝杆菌腺病毒、肠道病毒、诺如病毒、隐孢子菌2023/2/2中山感控162023/2/2Dr.HUBijie17医院获得性水源性致病菌有哪些？铜绿假单胞菌

Pseudomonasaeruginosa嗜肺军团菌

Legionellapneumophila分枝杆菌属

Mycobacteriumspp.窄食单胞菌属

Stenotrophomonasspp.不动杆菌属

Acinetobacterspp.气单胞菌属Aeromonasspp.伯克霍尔德菌属Burkholderiaspp.克雷伯菌属Klebsiellaspp.奴卡菌属Nocardiaspp.肠杆菌属

Enterobacterspp.沙雷菌属Serratiaspp.黄单胞菌属Flavobacteriumspp.烟曲霉菌

Aspergillusfumigatus茄病镰刀霉

Fusariumsolani甄氏外瓶霉Exophialajeanselmei小球隐孢子虫

Cryptosporidiumparvum蓝氏贾第鞭毛虫

Giardialamblia棘阿米巴原虫

Acanthamoebaspp.病毒viruses诺如病毒

Noroviruses腺病毒

Adenovirus真菌Fungi细菌Bacteria寄生虫Parasites【情景】医院新职工结核暴发，隐患在哪里？年仅24岁的徐婷婷今年3月出现胸闷、胸痛呼吸困难等症状，于8月7日确诊为继发性肺结核左肺上叶痰涂未检侵润型初治。与徐婷婷一起工作的其他三位护士付颖莎、李晓红、常丽也于今年相继感染结核病。她们4人毕业于新疆石河子大学医学系，入院时体检一切正常，都分在同一科室工作。从今年3月至8月，因有人被感染，所在科室的部分同事陆续开始做PPD检查。结果显示有10多名护士诊断结果为“阳性或强阳性”……院党工委书记黄学敏接受采访时说，ICU的通风确实不太理想，加上医院接触的人员比较复杂，难于避免发生一些感染

2023/2/2Dr.HUBijie182011年10月25日16:47

来源：中国新闻网

2011年3-8月新疆兵团农一师医院

4名ICU护士感染肺结核病

立足微生物层面的感控实践建立从微生物水平思考感控的理念和习惯开展在微生物层面的感染监测工作熟悉以微生物角度查找感染隐患和漏洞实施针对不同病原体的循证防控措施鼓励在微生物层面的感染防控和管理研究制订针对特定病原体的精准化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU19几种主要医院感染病原菌构成比（4354株）

病原菌菌株数构成比（%）铜绿假单胞菌64914.91鲍曼不动杆菌54112.43念珠菌属*50711.64大肠埃希菌4009.19MRSA2916.68肠球菌属*2104.82肺炎克雷伯杆菌1974.52嗜麦芽窄食单胞菌1242.852023/2/2Dr.BijieHU20沈燕.上海市72所医院3年医院感染现患率调查结果分析.中华医院感染学杂志2013年;

23：1503-6

21多重耐药菌引起的血流感染病死率2023/2/2中山感控21姚雨濛，胡必杰，317例血流感染临床特征与病原菌构成分析，待发表2023/2/2Dr.HUBijie222023/2/2Dr.HUBijie22类别

范围

空气

物体表面

医务人员手Ⅰ

层流室

≤10

≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5

≤5Ⅲ普通病房等

≤500≤10

≤10Ⅳ

传染科及病房

－≤15

≤15

环境微生物菌落总数卫生标准2023/2/2Dr.BijieHU23美国CDC医院感染监测项目MRSA，念珠菌，艰难梭菌2014年主要标本分离细菌情况

1、痰标本分离854株细菌分布情况

排序细菌分离株数量所占百分比1铜绿假单胞菌197232白色念珠菌163193肺炎克雷伯菌杆菌143174大肠埃希菌7895鲍曼不动杆菌4656金黄色葡萄球菌3847阴沟肠杆菌2538粘质沙雷菌2339热带念珠菌22310光滑念珠菌22311嗜麦芽窄食单胞菌17212肺炎链球菌131.513气味沙雷菌111.314产酸克雷伯菌101.115近平滑念珠菌80.916产气肠杆菌60.717弗劳地柠檬酸杆菌50.518其他菌2732023/2/2正确吗？立足微生物层面的感控实践建立从微生物水平思考感控的理念和习惯开展在微生物层面的感染监测工作熟悉以微生物角度查找感染隐患和漏洞实施针对不同病原体的循证防控措施鼓励在微生物层面的感染防控和管理研究制订针对特定病原体的精准化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU25【情景】什么病原，如何检验？2007年元月，上海某医院内分泌病房，短期内出现6例腹泻病例，粪常规和细菌培养无异常发现2008年10月，上海某医院老年病房，出现12例腹泻病例，其中2例为护工，粪常规和细菌培养无异常发现如何进行微生物采样和选择检验项目？2023/2/2Dr.HUBijie26美国历史上最大的一次内镜相关感染暴发2015年2月18日，美国加州大学洛杉矶医疗中心声称，该中心罗纳德.里根分校有7名患者因为接受逆行胰胆管造影术（ERCP）操作，导致耐碳青酶类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）感染暴发，其中2名患者死亡。其实内镜相关多重耐药菌感染暴发事件在美国并非偶见。早在2013年美国芝加哥郊区X医院，就发生过一起ERCP相关CRE感染暴发。迄今为止仍然被称为美国历史上最大的一次内镜相关CRE感染暴发，导致10名患者感染、28名患者定植。该事件当时引起了媒体的广泛关注，美国CDC还介入进行了调查，调查报告发布在2014年MMWR。2023/2/2Dr.BijieHU27【情景8】2010年贵州德江县人民医院

14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈2010年9月中下旬以来，陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇：看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。根据贵州都市报记者统计，这期间至少有14名剖腹产产妇出现类似症状。什么原因？2023/2/2Dr.HUBijie28清洗要求送风口、回风口、新风口应定期清洗；过滤器和净化器等每六个月清洗;开放式冷却塔、空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘等每年清洗不少于一次。2023/2/2中山感控29变温水箱惹得祸

美国开胸心脏手术感染非结核分支杆菌（NTM）2015年10月26日，美国宾夕法尼亚州约克市一家医院接受心脏外科手术病人，术中使用了变温水箱，发现至少8人发生感染，4人死亡。变温水箱利用水通过一个升温和冷却毛毯的闭合环路来调节温度。尽管水并不与病人直接接触，但被污染的水很可能进入装置的其他部分，进而通过装置的排气孔经空气传播给病人。2023/2/2Dr.BijieHU30--摘自SIFIC官微立足微生物层面的感控实践建立从微生物水平思考感控的理念和习惯开展在微生物层面的感染监测工作熟悉以微生物角度查找感染隐患和漏洞实施针对不同病原体的循证防控措施鼓励在微生物层面的感染防控和管理研究制订针对特定病原体的精准化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU31没有感染防控知识武装，真受罪！患者戴着口罩捂得严严实实，开口第一句就是，“我是个丙肝病毒的携带者，怕传染别人天天戴着口罩出门”电视剧《蜗居》台词：“不洗手，回头得乙肝，找工作都没人要！”妻子肺结核抗痨6个月，肺部病灶吸收。陪同的丈夫临走时悄悄问医生：“可以一起吃饭了吗？可以同房了吗？”2023/2/2中山感控32针对特定医院感染病原体和传播途径

设计要求的感控措施呼吸道病毒：流感，禽流感…经空气传播的微生物：结核菌，曲霉…血源性感染：HIV，HBV，HCV…水源性感染：军团菌，NTB…接触传播：MDRO（MRSA，CRAB，CRE，CD）…其他：朊毒体…2023/2/2Dr.HUBijie33微生物检验在医院感染控制和抗菌药物管理中的应用感染途经和预防对策（引自渡边.野教授）感染媒介主要疾病对策空气传播5m以下的粒子随空气扩散结核，麻疹，水痘负压病房进行隔离飞沫传播5m以上的粒子1m左右扩散细菌感染，SARS，流感口罩，手卫生等接触感染直接或间接的接触MRSA，MDRP，疥疮，皮肤，创口的感染手卫生，手套，清洁等血行传播被污染的血液AIDS，乙肝，丙肝杜绝针头回套，使用带有安全装置的针头等性行为传播性行为AIDS，乙肝，梅毒，淋病，衣原体避孕套使用等经口传播被污染的水，食物等甲肝，大腸O157，菌痢，霍乱，食物中毒不饮用生水、食物彻底加热等通过媒介动物传播蚊子，鼠，其他害虫的传播疟疾，日本脑炎，钩端螺旋体病昆虫的对策等感控的重要任务：遏制MDRO蔓延，MRSA

甲氧西林耐药金葡菌VRE耐万古霉素肠球菌MDR-PA

多重耐药铜绿假单胞菌产ESBL菌

→MDR肠杆菌科细菌CRE碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌PDR-AB

碳青霉烯类耐药不动杆菌C.difficile

艰难梭菌35ANTIBIOTICRESISTANCETHREATS

intheUnitedStates,2013

2013年美国首次发布的抗生素耐药威胁分3类：紧迫、严重与关注

PathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile

(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcus

spp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months奥巴马发布行政命令

《抗击耐药细菌国家战略》（2014.9.18）设立特别小组应对日益严重的耐药细菌威胁设立由非政府机构专家组成的总统顾问委员会加速“超级细菌”快速诊断技术的研发预防和控制耐药细菌感染疫情，维持现有和新的抗生素的有效性，并开发新一代测试技术、抗生素、疫苗和其他治疗药物2023/2/2中山感控37立足微生物层面的感控实践建立从微生物水平思考感控的理念和习惯开展在微生物层面的感染监测工作熟悉以微生物角度查找感染隐患和漏洞实施针对不同病原体的循证防控措施鼓励在微生物层面的感染防控和管理研究制订针对特定病原体的精准化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU38洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用2023/2/2Dr.HUBijie39NEnglJMed2013.

DOI:10.1056/NEJMoa1207290立足微生物层面的感控实践建立从微生物水平思考感控的理念和习惯开展在微生物层面的感染监测工作熟悉以微生物角度查找感染隐患和漏洞实施针对不同病原体的循证防控措施鼓励在微生物层面的感染防控和管理研究制订针对特定病原体的精准化防控指南2023/2/2Dr.BijieHU40围手术期抗菌药物的预防性应用

用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。2023/2/2Dr.BijieHU41抗菌药物预防性应用的基本原则

《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》解读2015年SHIP项目收获

--一套系统的感控医生培训体系8个模块的系统学习专业的师资团队近30位国内顶尖感控专家3位来自美国SHEA的感控专家7位来自欧美、港台的感控专家专业的考核认证项目目标：在项目结束后，应具备感控医生的基本能力，并能胜任承担以下工作任务负责或参与本院多重耐药菌感染防控策略制定与实施；参与本院抗菌药物应用管理的政策制定与实施；承担本院抗菌药物临床应用的会诊与咨询；作为感控医生专家，参加市院内感染质控中心组织的耐药菌防控（包括病原学诊断与抗菌药物应用管理）的督导工作。并为全国医院感染管理相关督导储备专家资源；承担各类级别的耐药菌感染防控与抗菌药物管理的培训工作。

2023/2/2Dr.BijieHU43我国“